风险评估记录表

环境污染风险评估记录表模版
1. 概述
本文档为环境污染风险评估记录表的模版，用于记录环境污染风险评估的相关信息。

2. 评估信息
请填写以下评估信息：
- 评估日期：
- 评估地点：
- 评估人员：
3. 评估对象
请填写以下评估对象信息：
- 评估对象名称：
- 评估对象描述：
- 评估对象位置：
4. 评估内容
请填写以下评估内容信息：
- 潜在污染源：
- 污染源类型：
- 污染源描述：
- 污染源位置：
- 可能产生的污染物：
- 污染物类型：
- 污染物描述：
- 潜在的环境影响：
- 环境影响描述：
- 已采取的控制措施：
- 控制措施描述：
- 风险评估结果：
- 风险级别：
- 风险描述：
5. 审核意见
请填写以下审核意见信息：
- 审核人员：
- 审核日期：
- 审核意见：
6. 确认
请填写以下确认信息：
- 确认人员：
- 确认日期：
7. 备注
请填写任何其他需要记录的备注信息。

以上为环境污染风险评估记录表模版，请在实际评估时根据具体情况填写相关信息，并保存文档以便日后参考和追溯。

加油站风险评价记录表一、基本信息1. 加油站名称：__________2. 加油站地址：__________3. 加油站类型：__________4. 加油站规模：__________5. 经营单位：__________6. 评价日期：__________二、评价依据1. 相关法律法规：__________2. 标准规范：__________3. 加油站设计文件：__________4. 加油站运营记录：__________5. 相关研究__________三、评价内容1. 安全生产风险（1）火灾风险：__________（2）爆炸风险：__________（3）泄漏风险：__________（4）中毒风险：__________（5）电气风险：__________（6）机械风险：__________ 2. 环境保护风险（1）土壤污染：__________（2）水体污染：__________（3）大气污染：__________（4）噪音污染：__________ 3. 财产安全风险（1）盗窃风险：__________（2）破坏风险：__________（3）自然灾害风险：__________4. 人员安全风险（1）员工伤亡风险：__________（2）顾客伤亡风险：__________（3）交通事故风险：__________5. 经营管理风险（1）市场风险：__________（2）财务风险：__________（3）合同风险：__________（4）合规风险：__________四、风险分析1. 风险识别：根据评价内容，识别加油站存在的各类风险。

2. 风险评估：对识别出的风险进行评估，分析其可能导致的后果、发生概率及影响程度。

3. 风险排序：根据风险评估结果，对风险进行排序，确定优先级别。

五、风险应对措施1. 安全生产风险应对措施：（1）火灾风险：加强消防设施设备检查，确保消防通道畅通，提高员工消防意识。

风险评价记录表药品经营过程风险评价序号：001经营环节风险因素产生原因风险后果风险控制风险分析风险评估风险值（严重性*发生可能性）风险等级采购环节供货方资质审核、产品资质审核、销售人员资质审核1.未审核；2.资质过期；3.审核不到位。

购入假药或劣药。

1.确立企业“进、储、销”的计算机信息管理系统，未经审核，系统不能确认企业为合格供应商；资质过期，系统自动报警；非授权人员不能在系统内审批；2.对审核人员加强药品购进管理制度、首营企业和首营品种审核制度及相关程序的培训；3.通过年度药品质量进货评审，对质量信誉不好的企业不购进其供应产品。

1.人为因素影响较大；2.系统可控。

风险较高，企业提供虚假证明文件；销售人员挂靠企业或未经授权代理其它企业产品或冒充药品的产品。

15.5（5.0*3.1）高药品经营过程风险评价序号：002经营环节风险因素产生原因风险后果风险控制风险分析风险评估风险值（严重性*发生可能性）风险等级采购环节供货方销售人员资质审核1.未审核；2.审核不到位。

购入假药或劣药。

1.通过计算机信息管理系统，对供货方销售人员进行管理，委托书过期、未经备案的人员不能发生业务1.人为因素影响较大；2.系统可控。

与未经备案人员或委托书过期的人员发生业务往来，容易发生假药及劣药的购进18.4（4.6*4.0）高药品经营过程风险评价序号：003经营环节风险因素产生原因风险后果风险控制风险分析风险评估风险值（严重性*发生几率）风险等级采购环节签订质量保证协议书内容质量保证协议内容不全购进药品发现问题。

企业与供货单位签订健全的质量保证协议书，其内容应当按照《药品经营质量管理规范》规定内容签订。

人为因素影响较大。

此环节为药品经营活动开始的环节，质量保证协议书内容不全，极易造成质量分歧，对企业造成损失。

2（2*1）低药品经营过程风险评价序号：004经营环节风险因素产生原因风险后果风险控制风险分析风险评估风险值（严重性*发生可能性）风险等级采购环节采购发票1.发票上的购、销单位名称及金额、品名与付款流向及金额、品名或财务账目内容不一致；2.《销售货物或者提供应税物清单》未加盖供货单位发票专用章。

危重患者风险评估记录单危重患者风险评估记录单科室：床号：姓名：时间项目压疮跌倒/坠床深静脉血栓误吸/窒息疼痛非计划性拔管泌尿系感染评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施签名：采取护理措施：压疮：①放置警示标识②使用气垫床③每小时翻身④每两小时翻身⑤局部减压⑥保持床单位⑦营养支持⑧其他（请填写）。

跌倒/坠床：①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。

深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用间歇充气加压装置⑤使用梯度压力弹力袜⑥使用足底静脉泵⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。

误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧其他（请填写）。

疼痛：①采取舒适卧位②健康宣教③冷敷④热敷⑤心理护理⑥理疗⑦通知医生⑧其他（请填写）⑨其他（请填写）。

非计划性拔管：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。

泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③留置导尿患者每周更换换尿袋1个④保持尿管通畅⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。

注：1.本表单适用于病危/病重患者的风险评估。

2.危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。

3.危重患者常规每24小时进行风险评估1次。

4.评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“”。

对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。

评估依据：误吸/窒息风险评估：压疮风险评估（改良Norton评分表）：评估计分标准内容 4分 3分 2分 1分意识状态清醒嗜睡谵妄昏迷营养状况好一般营养不良低蛋白恶液质皮肤状况正常干燥老化轻度水肿或潮湿中度或重度水肿感知能力正常感觉部分丧失，超过表面积1/2 迟钝文章中存在大量格式错误和语法错误，需要进行修正和改写。