儿童肱骨髁上骨折35例治疗体会

手术治疗儿童肱骨髁上骨折

小儿肱骨髁上骨折以往多采用肘后侧或肘外侧切口进行切开复位内固定，而肘后侧入路一般将肱三头肌舌型瓣切断，2003年6月～2007年7月应用不切断肱三头肌的肘后侧入路，交叉克氏针固定治疗肱骨髁上骨折63例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组共63例，男35例，女28例；年龄3～12岁，平均5.8岁。伤后就诊时间为2小时～2天。右侧38例，左側25例；伸直型56例，伸直尺偏52例，伸直挠偏4例，屈曲型7例；按Gartland分类：Ⅱ型11例，Ⅲ型52例。开放骨折5例，合并尺神经损伤症状4例。

手术方法：本组骨折均为闭合复位失败或失效的病例。手术采用分离麻醉，在止血带下操作，选用后正中切口，游离尺神经加以保护。从肱三头肌两侧边缘钝性分离暴露肱骨远端，清除断端血块、碎骨块及嵌入的软组织。两手拇食指分别从两侧进入牵引下伸屈肘关节行手法复位，用两只手拇食指感觉骨折端并调整对位对线，并维持复位后的位置，分别从内外上髁经皮钻入1.5或2.0克氏针各1枚，针尖经断端到近段穿透对侧皮质，穿针强调一次成功，针尾留在皮外，术后均屈肘90°石膏固定2～3周，4～6周拔除克氏针。

结 果

本组病例均获随访，随访时间为3个月～3年，平均14个月。所有病例均获骨性愈合，愈合时间为5～8个月，平均6.2个月。轻度肘内翻畸形3例，无骨化性肌炎和关节强直等严重并发症；神经损伤病例功能完全恢复。按照Flynn评定标准：优52例，良8例，可3例，优良率95.2%。

讨 论

肱骨髁上骨折发生在肱骨远端骨组织最薄弱处，给闭合复位和保持良好的位置都比较困难，尤其在肢体严重肿胀情况下。同时骨折还有向尺侧或挠侧的侧方移位及旋转移位；内侧骨皮质的压缩，以及骨折端有碎骨块、骨膜及其他软组织的嵌入，都给闭合复位、固定带来困难，闭合复位次数过多易引起其他合并损伤，加重局部出血。Hadlow提出最多不能超过3次。因反复闭合复位对软组织损伤大，出血多，血肿机化常形成瘢痕，影响肘关节的伸屈功能。本手术方法可以直视下清除嵌入骨折断端的碎骨块、骨膜及其他软组织，手法复位时能很好地了解骨折移位情况，及时调整复位时用力大小和方向，使骨折获得解剖复位。

手术治疗肱骨髁上骨折30例体会

肱骨髁上骨折是10岁以下儿童最常见的骨折，若处理不当，易引起神经、血管并发症，后遗肘关节功能障碍及肘内翻畸形。我院自2000~2006年手术治疗手法复位失败的小儿肱骨髁上骨折30例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一般资料：30例中男21例，女9例，年龄4~12岁，均为闭合性骨折；伸直型23例，其中伴尺侧移位15例，桡侧移位3例；屈曲型7例。术前经多次手法复位失败，骨折部高度肿胀，手部皮温略低于对侧21例；手法复位后外固定期间肿胀加重，皮肤出现张力性水疱，皮温低于健侧，手部触痛迟钝，被迫解除外固定，骨折再次移位9例。伤后24小时内手术8例，2~5天手术9例，8~11天手术10例，11~16天手术2例，16~21天手术1例。

手术方法：采用肘关节外侧切口，切开皮肤、皮下组织，沿外上髁嵴切开骨膜并做骨膜下剥离，将肱桡肌和桡侧腕长伸肌牵向前侧，将肱三头肌牵向后方，清除积血，不需要切开关节囊，即可清楚显露骨折部。清除骨折端间的肌肉纤维、筋膜、骨膜碎片或肉芽组织等，将骨折断端充分游离后，把肘关节略作屈曲并向下牵引前臂，同时以骨膜剥离器撬动两骨折端，使骨折部位正确复位。在保持骨折端良好对位的情况下，将1枚克氏针由外上髁斜向上内方钻入，通过骨折线达上折段，使钢针在距骨折线上方3~5cm的内侧骨皮腩处穿出少许(约2mm)，不可穿出过长，以免刺伤尺神经或其他软组织。然后，再于内上髁部另做一皮肤小切口，按上述方法由内上髁另穿一枚克氏针，使两钢针呈交叉固定。松开止血带，彻底止血。用生理盐水冲洗切口。缝合肱桡肌，桡侧腕长伸肌与肱三头肌之间的筋膜，再缝合皮下组织、皮肤。剪掉多余的钢针，使针尾留在皮外1~2cm。包扎后用功能位长臂石膏托固定。3周后祛除外固定锻炼，5周后拔钢针。

结 果

30例均得到随访，随访时间1~5年。结果优15例：肘屈伸受限10°内，肘内翻0°～5°内；良10例：屈伸受限11°～20°内，内翻5°内；可3例：屈伸受限21°～30°内，内翻10°内；差2例：屈伸受限30°以上，内翻10°。总优良率83%。

中医手法复位治疗小儿肱骨髁上骨折的体会

肱骨髁上骨折是肘部常见的损伤，也是儿童最常见的骨折，多见于3—12岁，尤好发于5—8岁儿童。肱骨髁上部是松质骨与密质骨交界处，前面有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间仅为极薄的一层骨片，加之又是肱骨自圆柱形转变为三棱形的形状改变部位，为应力上的弱点，再则儿童时期肘部前关节囊及侧副韧带相对较坚固，故儿童肘部外伤不易发生脱位，而多易造成骨折。损伤后骨折移位、局部软组织损伤严重，易至血肿与皮肤产生张力性水泡机率高。严重者造成缺血性肌挛缩。肱骨内外髁稍屈曲，并与肱骨纵轴形成向前30—50度的前倾角，骨折移位可使此角发生改变，肱骨滑车关节面略低于肱骨小头关节面，上臂与前臂纵轴呈10—15度携带角，骨折移位可使携带角改变，若治疗不及时，复位固定不佳，易造成肘内翻或外翻畸形。加之，不注重功能锻炼，至活动功能丧失，终身废用。笔者近三年采用中医手法复位，小夹板固定，配合《中医骨伤学》①的三期辨证用药，获得了满意的效果，现介绍如下：

1临床病例资料

三年来共收治该病83例，男性48例，女性35例，年龄最小者3岁，最大者15岁。伤后24小时内就诊者62例，两天者15例，3—7天者6例，其中2例在当地诊断为肘关节脱位，4例为反复变更医生治疗，且手法复位失败者。所有病例均经X线摄片确诊为肱骨髁上骨折。其中，左侧46例，右侧37例；伸直到78例，屈曲型5例，粉碎性58例，青枝型5例，有移位者76例，其中69例，严重移位，肿胀疼痛剧烈。

2治疗方案

2.1手法复位：先行臂丛神经阻滞麻醉或局部麻醉。复位前据X线片判断骨折属伸直型或屈曲型，依据《肱骨髁上骨折断端旋转移位的时部X线解剖研究》②的标准判断移位的方向及旋转度角确定复位的术式。患者取坐位或仰卧位，第一助手握住患儿上臂，第二助手握住前臂对抗牵引，待对抗牵引将重叠移位纠正后，术者首先纠正侧方旋转移位，然后再纠正前后移位，对伸直型者，术者以两手拇指从肘后推挤远端向前，其余两手四指环抱骨折近端向后端提，同时第二助手屈肘至100—120度左右（均以伸直位为0度计算）。屈曲型骨折复位手法与之相反，首先纠正侧方旋转移位，在助手顺势对抗牵引下，术者先纠正侧方旋转移位，两手四指环抱近端向前端提，两手拇指推按远端向后，同时令助手将肘关节拉至0—20度即可复位。

手法整复治疗儿童肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是儿童常见的多发性骨折，约占儿童四肢骨折的3%～7%、儿童肘部骨折的55%～80%。伸直型骨折较多见，屈曲型骨折少见。由于特殊解剖关系，骨折后断端移位，骨折不稳定等原因让治疗困难，易发生肘内外翻畸形。自2009年3月～2012年3月收治移位儿童肱骨髁上骨折173例。均采用手法整复，夹板外固定治疗儿童肱骨髁上骨折取得满意疗效，现报告如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 173例患儿年龄从8月～16岁，就诊时间从跌伤后即就诊到12d，骨折均有不同程度移位。其中伸直尺偏型138例，伸直桡偏型18例，屈曲型17例。其中1例伴有正中神经损伤。

1.2方法 肿胀不严重，血循良好的患儿入院即行手法整复，患肢肿胀严重，张力性水疱较多的患儿先予尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后行手法整复。术者仔细读X线片，同时观察伤肢畸形并判断断端是外旋还是内旋，以及侧方及前后移位。患儿由家属抱坐在凳子上，两助手顺势在中立位缓慢持续牵引约5min。若骨折远端外旋则令远端助手缓慢内旋，相反则令远端助手缓慢外旋，无旋转的保持前臂中立位持续牵引。后矫正侧方移位，尺移的术者推远端向外同时并令远端助手桡偏。尺移最好矫枉过正，桡移的则推远端向尺侧，轻度桡移的可不予整复，最好留轻度桡移。尽量桡侧嵌插，尺侧分离，避免肘内翻畸形。侧方移位矫正后，矫正前后移位。伸直型术者推远端向前同时嘱远端助手缓慢曲肘，屈曲型的术者推远端向后同时令远端助手伸直肘关节。侧方和前后移位均矫正后放置压垫，夹板外固定，后再用钢丝托板固定。伸直尺偏型骨折固定在前臂充分旋前和锐角屈肘位。伸直桡偏型的固定在屈肘90°位，屈曲型骨折固定在40°～50°屈肘位，原外旋移位的远端固定在内旋位，内旋移位的固定在外旋位。术后密切观察患肢血液循环及皮肤感觉情况，及时调整外固定。防止骨折再移位及缺血性肌挛缩的发生。骨折手法整复后骨位不易维持的夹板外固定后行尺骨鹰嘴牵引，牵引重量用1.5～2kg。术后4w去除外固定，予骨科熏洗一号方加减外用熏洗患肢，积极功能锻炼。方药：钩藤15g、金银花藤15g、宽筋藤15g、王不留行15g、伸筋草15g、透骨草15g、防风15g、大黄15g、荆芥15g、刘寄奴15g、红花15g、乳香15g、没药15g。