脑梗塞诊疗常规

1 肩关节周围炎诊疗常规

[定义]

肩关节周围炎是指肩关节周围组织的退行性、无菌性炎症的疾病，多发生于中老年人。其临床表现为肩部弥漫性疼痛，日轻夜重，肩关节活动明显受限。本病简称“肩周炎”，属于中医“肩痹”、“漏肩风”、“肩凝症”、“冻结肩”、“五十肩”等范畴。

中医认为本病多由于年老体弱，肝肾亏损，气血虚衰，筋肉肌腱失于濡养，兼操劳伤损，风寒湿邪侵袭等，导致血不荣筋，痰浊瘀阻经脉及关节等所致。

[临床表现]

1.初期（疼痛期）：肩部自发性疼痛，其疼痛常为持续性，表现不一。多数患者呈慢性疼痛，有的患者仅感觉肩部不适，或有束缚感，个别患者急性发作。疼痛多局限于肩关节的前外侧，可延伸至三角肌的抵止点。常涉及肩胛区、上臂或前臂。活动时，如穿上衣时耸肩或肩内旋时疼痛加重，不能梳头洗脸，患侧手不能摸背。以后肩痛迅速加重，尤其夜间为甚，不敢患侧卧位。

2.中后期（粘连期）：肩痛逐渐减轻或消失，但肩关节挛缩僵硬逐渐加重呈“冻结状态”。肩关节的各方向活动均比正常的减少1/4～1/2；严重者肩肱关节活动完全消失，只有肩胛胸壁关节的活动。梳头、穿衣、举臂、向后结带均感困难。此期持续时间较长，通常为2～3个月。

[体征及检查]

1.初期（疼痛期）：肩关节活动范围减少，特别是外展和外旋受限最为显著。肩部外观正常。局部压痛点多位于结节间沟、喙突、肩峰下滑囊或三角肌附着处、冈上肌附着处、肩胛骨内上角等处。

2.中后期（粘连期）：肩关节各方向活动均比正常减少1/4～1/2，严重者肩肱关节活动完全消失，病程长者可出现轻度肌肉萎缩，多见于三角肌、肩胛带肌。压痛轻微或无压痛。

3.X线检查：患者上肢下垂位肩关节前后位平片与最大上举位照片对照，划出肩胛内轴线与肱骨干轴线夹角小于140°，作为肩周炎X线检查的客观指标。

[辨证分型]

1.风寒湿型：肩部串痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，或肩部有沉重感。舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

脑梗塞的护理常规

一、概述

脑梗死（脑梗、缺血性脑卒中）是指由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，脑梗死占全部脑卒中的80%。与其相关性较大的几个疾病是：糖尿病、肥胖、高血压、风湿性心脏病、心律失常、各种原因的脱水、各种动脉炎、休克、血压下降过快过大等。

二、症状体征

1.呈突然起病，常开始于一侧上肢，然后在数小时或一、二天内其神经功能障碍症状进行性累及该侧肢体的其他部分。

2.多数不伴头痛、呕吐等颅内高压症状，较大动脉闭塞后数日内发生的继发性脑水肿可使症状恶化并导致意识障碍，严重脑水肿还可引起致命性的脑疝危险。

3.大脑中动脉及其深穿支：最易受累，出现对侧偏瘫（程度严重）、偏侧麻木（感觉丧失）、同向偏盲，主侧半球（通常为左侧）受累时可表现失语，非优势半球受累时则发生失用症。

4.颈内动脉：可引起同侧眼失明，其他症状常常与大脑中动脉及其深穿支闭塞后出现的症状体征难于鉴别。

5.大脑前动脉：不常见，一侧可引起对侧偏瘫（下肢重，上肢轻）、强握反射及尿失禁。双侧受累时可引起情感淡漠、意识模糊，偶可出现缄默状态及痉挛性截瘫。 6.大脑后动脉：可有同侧偏盲、对侧偏身感觉丧失、自发的丘脑性疼痛、或突然发生不自主的偏身抽搐症；优势半球受累时可见失读症。

7.椎-基底动脉：眼球运动麻痹、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍甚至死亡。

三、辅助检查

1.一般检查

血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝肾功能等；心电图，胸片。这些检查有助于明确患者的基本病情，部分检查结果还有助于病因的判断。

2.特殊检查

（1）头颅CT

头颅CT是最方便和常用的脑结构影像检查。在超早期阶段（发病6小时内），CT可以发下一些细微的早期缺血改变。

（2）头颅MRI

MRI可清晰显示缺血性梗死、脑干和小脑梗死、静脉窦血栓形成等，但对发病几小时内的脑梗死不敏感。

中风病(脑梗死)急性期诊疗方案

一、概述：脑梗死（cerebral infarction , CI）是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局限性脑组织的缺血性坏死或软化，而出现相应的神经系统症状。相当于中医中风病范围。

二、诊断

(一)疾病诊断

1．中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行，1995年)。

主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2．西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

(1)急性起病

(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损

(3)症状和体征持续数小时以上

(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变

(5)脑CT或躲I有责任梗死病灶。

(二)疾病分期

1．急性期：发病2周以内。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

(三)病类诊断

1．中经络：中风病无意识障碍者。

2．中脏腑：中风病有意识障碍者。

(四)证候诊断

1．中脏腑

(1)痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓；

(2)痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

(3)元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

脑 梗 死

【病史采集】

1．易患因素：高血压、高胆固醇血症、糖尿病、肥胖、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、心律不齐。

2．诱因、起病形式：静态，低动力循环等，起病急缓，症状达高峰时间。

3．症状：

〔1〕颈动脉系统CI：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语等。

〔2〕椎基底动脉系统CI：眩晕、交叉瘫、四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

【物理检查】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色、全身系统检查。

2．专科检查：

〔1〕颈动脉系统CI：三偏症状、视力障碍、血管杂音、体像障碍、尿失禁及/或尿潴留、精神症状。失语、失读、失写、失认、椎体外系症状的有无。

〔2〕椎基底动脉系统CI：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫、

四肢瘫、球麻痹、意识障碍。

3．原发病的检查：

〔1〕心脏：大小、节律、杂音。

〔2〕大血管：搏动、血管杂音等。

〔3〕其它栓子来源：如骨折、后腹膜充气造影等。

【辅助检查】

1．实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、血电解质、血沉、肝肾功能、血培养+药敏〔亚

急性细菌性心内膜炎所致〕。腰穿：不作为常规，但对于观察颅内压及鉴别诊断方面有时意义重大。

2．CT：8 小时内一般不能显示梗死灶，但可以鉴别缺血和出血病变；24 小时后可以明确看到低密度区。脑干病变显示欠清。

3．MRI：对于发现小灶梗死和脑干梗死有明显优势。

4．DSA

5．TCD

6．其它：如心脏彩超，血管彩超，胸片。

【诊 断】

1．脑血栓形成：

〔1〕发病年龄多较高；

〔2〕多有高血压及动脉硬化史；

〔3〕病前TIA 发作；

〔4〕多于静态起病；

〔5〕症状多于数小时以上达高峰；

〔6〕多数病人意识清，但偏瘫、失语等体征较明显；

〔7〕CT 早期正常，24 小时后出现低密度病变。

2. 脑栓塞：

〔1〕突然起病，于数秒或数分钟内症状达高峰；

〔2〕部分病人有心脏病史或骨折、动脉粥样硬化等病史；

〔3〕多有一过性意识障碍，可伴抽搐；