姓名 邓飞虎 性别 男 年龄 35岁 婚姻 已婚 住院号 276112
入院日期：2013年12月12日 出院日期：2013年12月13日 共住院 1 天
入院时情况（简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果）：患者因“腹痛二天”入院。体
格检查：T 37℃，BP 120/80mmHg，P 80次／分，R 20次／分，神清，急性痛苦面容，自动体位，步
入病房，检查合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双下颌各有—4*3cm大小淋巴结，质中，
活动可，无压痛，眼睑无浮肿，睑结膜不充血，鼻道无异常分泌物，口唇不绀，咽充血，双肺呼吸
音沮，可闻及干性啰音，心率80次／分，律齐，未闯及病理性杂音，腹平软，脐周压痛，无反跳
痛，未触及包块，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音约5次／分，双肾区无压痛、叩击痛，双
下肢不肿。辅助检查：血常规：WBC9.25 X10^9/L, NEUT 71.04%, RBC 4.88X 10^12/L, HGB144g/L,
PLT326X 10^9/L;生化: K3.4mmol/L,Na 138.6mmol/L, C1100. 7mmol/L, CA 2, 28mmol/L, P 0.
86mmol/L, BUN 4.05mmol/L, Cr82umol/L，C02 24.5mmol/L：血糖：6.28mmol/L：心肌酶正常：胰
2项正常；D-=聚体定量0，5mg/L;尿常规：GLU -，PR0 2+，KET -，LEU -，BLO +-;B超：肝囊肿；
肝左叶异常回声团，性质待定，血管瘤可能，建议进一步检查或动态观察；阑尾区未见明显异常；
腹部立位片未见明确异常。
入院诊断：l、腹痛查因
诊疗经过（包括主要化验、X线等检查、药物、手术等治疗手段）：入院后完善相辅助检查，静脉血
常规+ABO+Rh血型：白细胞计数，8.03*10^9/L，红细胞计数，4，52*10^12/L，血红蛋白测定，130.
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.- XXX医院普外科 住院电子病历
住 院 病 历
科别： 普外科 床号： 住院号： 患者ID：
： 性别： 年龄： 婚：
职业： 民族： 籍贯：
入院日期： 第 次入院
记录日期：
病史陈述者： 可靠程度:
病 史
主 诉: 左侧腹部胀痛1天余
现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系：
体 格 检
查
生 命 征： 体温 36.9 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 20 次/分 血压 163/77 mmHg
一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
XXX医院普外科住院电子病历住院病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：
姓名：性别：年龄：婚：
职业：民族：籍贯：
入院日期：第次入院
记录日期：
病史陈述者：可靠程度:
病????史主??诉:左侧腹部胀痛1天余
现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。签字： ?????????与患者的关系：
体?格?检?查
生?命?征：??体温?36.9℃脉搏次/分?呼吸?20次/分???血压163/77mmHg
一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声
XXX医院普外科 住院电子病历
住 院 病 历
科别： 普外科 床号： 住院号： 患者ID：
姓名： 性别： 年龄： 婚：
职业： 民族： 籍贯：
入院日期： 第 次入院
记录日期：
病史陈述者： 可靠程度:
病????史
主??诉: 左侧腹部胀痛1天余
现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。 签字： ?????????与患者的关系：
体?格?检?查
生?命?征：
??体温
?36.9 ℃ 脉搏 次/分? 呼吸 ?20 次/分 ???血压 163/77 mmHg
一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声 音正常。
