消化科课件2013.12.30

肠外营养药----欣坤畅
从说明书可以明确的看到，欣坤畅的配制需 与可配伍的氨基酸或含有氨基酸的溶液混合后， 在与载体溶液一起输注。 有研究显示：丙氨酰-谷氨酰胺注射液与葡 萄糖注射液配伍虽无稳定性改变。但其与氨基 酸合理配伍可以比葡萄糖注射液更有效的改善 氨基酸代谢．促进氦正平衡。 从法律和医疗行为规范化的角度考虑，临 床应用丙氨酰-谷氨酰胺注射液时应按照说明 书要求。
消化科常用药品注意事项
质子泵抑制剂的不良反应
骨折风险 长期应用或高剂量使用质子泵抑制剂可 引起患者尤其是老年患者髋骨、腕骨、脊 骨骨折风险。 这可能与PPI抑制胃酸使钙吸收减少有关， 建议有髋骨骨折风险的患者慎用或使用最 低有效剂量的PPI，尤其老年患者还应补充 足量钙和维生素D。
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原 因 高于
奥美拉唑
PPI因抑制H+一k+一ATP酶，降低细胞内pH值，导致视网膜血管收缩 或萎缩，进而影响视力，严重可致盲。
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质子泵抑制剂的不良反应
泌尿系统
PPI损害肾脏主要表现在腰部不适、发热、嗜睡、 血肌酐及尿素氮升高、血尿、蛋白尿和尿闭，严 重的引起急性间质性肾炎（AIN），最后导致急性 肾衰竭。 不完全统计，到目前为止国外文献报道总病例 数不会少于250例，而国内PPI致AIN的报告仅6例， 其中奥美拉唑所致AIN最多，至少200例。
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质子泵抑制剂的不良反应
内分泌与生殖系统
• 一般少见，奥美拉唑报道相对较多。女性 表现月经紊乱、量多且延期；
• 男性表现性功能异常、乳腺增生、乳房增 大等； 一般停药后7～14 d症状会消失。
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质子泵抑制剂的不良反应
循环系统 PPI可引起心绞痛、心悸、胸闷、心律失常、 束支传导阻滞、高血压等。 质子泵抑制剂与氯吡格雷联用的问题。
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质子泵抑制剂的不良反应
医务人员应充分重视此类药品的安全性 问题，详细了解此类药品的不良反应、禁 忌症、注意事项和相互作用，治疗前应询 问患者的既往病史和联合用药情况，将可 能存在的安全性风险告知患者，为患者处 方最低有效剂量的药品，在增加剂量或调 整治疗方案时，应密切关注患者的不良反 应发生情况。
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质子泵抑制剂的不良反应
运动系统 PPI可诱发各类肌病包括肌无力、肌痛、肌 炎、多肌炎等，甚至出现严重的横纹肌溶 解，尤其与他汀类药联用更易发生。 曾经国外学者做过统计： 868例肌病病人中有292例与PPI有关，其中
奥美拉唑 168例 泮托拉唑 55例 埃索美拉唑 25例 兰索拉唑 23例 雷贝拉唑 21例
质子泵抑制剂的不良反应
艰难梭菌相关性腹泻 。 2012年2月8日，美国食品药品管理局（FDA）发布信息告知公众，
使用质子泵抑制剂类药物可能与艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）的风 险升高有关。服用质子泵抑制剂类药物发生腹泻而未改善的患者应 当考虑CDAD的诊断。
艰难梭菌（C. difficile）是一种细菌，可引起腹泻，且不能自行改善，其症 状包括水样便、腹痛和发热，随后可能出现更严重的肠道疾病，该疾病也 可能在医院内扩散。患者发生CDAD的易感因素包括高龄、某些慢性疾病和 使用广谱抗生素。患者如果有一个或多个上述危险因素，在合并使用PPI发 生CDAD时可能会导致严重的后果。
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几种常用的质子泵抑制剂注射剂
奥美拉唑
用法用量 一次40mg，每日1-2次。（卓艾综 合征患者除外）
兰索拉唑
通常成年一次30mg，一日2 次。
泮托拉唑
一次1瓶(40mg)，每日1-2 次
溶媒选择 滴注时间
配伍禁忌
专用溶剂溶解后，0.9%NS100ml或 5%GS100ml中稀释 不得少于20分钟
曾有过每天服用奥美拉唑 20 mg，2周后诱发红斑狼疮综合征。
兰索拉唑
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质子泵抑制剂的不良反应
神经系统 1、中枢神经系统 服用PPIs后有时可引起头痛、头晕、乏力、 耳鸣、嗜睡、失 眠、焦虑、足麻木等副作用。严重者甚至引起共济失调，神经 错乱。 致幻作用： 由于奥美拉唑和泮托拉唑易使人产生幻觉，PPI 被列入最易引发幻觉的十类药物之一。 2、视力损害 轻者视力下降、视物模糊、视野缩小等，停药可自行恢复，严 重者可能出现不可逆转的失明。 发生率：雷贝拉唑
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质子泵抑制剂的不良反应
呼吸系统 • PPI致呼吸系统ADR罕见。兰索拉唑偶会产 生咽炎、鼻炎、咳嗽、流感样症状。
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质子泵抑制剂的不良反应
低镁血症
2011年3月2日，美国食品和药品管理局(FDA)向公众发布信 息，警示如长期使用PPI可导致血液中镁含量降低，引起低 镁血症。 2013年5月21日，中国国家食品药品监督管理总局提醒警 惕低镁血症风险。 轻者表现恶心、呕吐、厌食及神经衰弱，严重时常发生如 纤维颤动、共济失调、抽搐和强直、眼球震颤、反射亢进 等神经肌肉及行为异常；同时严重的低镁血症可伴低血钙、 低血钾等。因此，患者在使用PPI治疗时出现难以解释的低 镁血症、低血钙、低血钾或相关症状时，应警惕PPI引起的 ADR。
谷氨酰胺的功能
• 胃肠道管腔细胞的基本能量来源。
• 谷氨酰胺是肠道粘膜细胞代谢必需的营养物质，对维持肠道粘膜上皮
结构的完整性起着十分重要的作用。尤其是在外伤、感染、疲劳等严 重应激状态下，肠道粘膜上皮细胞内谷氨酰胺很快耗竭。当肠道缺乏
食物、消化液等刺激或缺乏谷氨酰胺时，肠道粘膜萎缩、绒毛变稀、
变短甚至脱落，隐窝变浅，肠粘膜通透性增加，肠道免疫功能受损。 临床实践证明，肠外途径提供谷氨酰胺均可有效地防止肠道粘膜萎缩，
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质子泵抑制剂的不良反应
血液系统
主要表现为溶血性贫血、白细胞减少、血小板减 少、粒细胞缺乏和全血细胞减少症。 100例使用注射用泮托拉唑的患者，白细胞、粒细 胞减少发生率为15％； 长期服用埃索美拉唑的患者出现血清铁、维生素 B12、白细胞等下降，发生率为1．5％～2．3％。 因此，使用PPI时一定要定期进行血常规检查，如 出现上述症状，及时停药，进行对症治疗。
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质子泵抑制剂的不良反应
消化系统
PPI抑制了结肠泵，使 1、胃肠道不良反应（1%-4%） 结肠pH值升高，进而 兰索拉唑 腹泻 泮托拉唑 影响胆盐的溶 解性，导致腹泻。 2、肝损害 PPI主要通过肝脏P450酶系统代谢，对肝脏有 一定的毒性。 奥美拉唑、埃索美拉唑国内外均有报道引起 肝功能损 害的病例 。奥美拉唑还有过引起严重爆发型肝衰竭的报 道。 3、胃嗜铬细胞增生和类瘤的形成 长期服用PPI可抑制胃酸分泌，致胃内细菌过 度生长，促进胃内亚硝酸盐合成和胃泌素升高，引 起胃嗜铬细胞增生和类瘤的形成。
2013年5月21日，国家食品药品监督管理总局提醒警惕质子泵抑制剂与 氯吡格雷的相互作用。 公告中指出： 已有相关临床证据显示合用某些质子泵抑制剂会降低氯 吡格雷的疗效，增加血栓不良事件，其中奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用 最为明显。其他几种产品的影响较弱或不明显。
美国和加拿大已经修改了氯吡格雷的说明书，提示患者应避免合并使用对氯吡格雷的有效性具有 较强或中等抑制作用的PPIs，如奥美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑使用 不会产生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑。
消化科常用药品注意事项
处方点评解析
临床药学室
刘莎莎
消化科常用药品注意事项
• 质子泵抑制剂
• 肠外营养药
消化科常用药品注意事项
• 质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPIs） 是目前治疗消化性溃疡最先进的一类药物， 它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门 螺杆菌达到快速治愈溃疡。
适应症:用于肠外营养，为接受肠外营养的 病人提供谷氨酰胺。
谷氨酰胺不是必需氨基酸，它在人体内可由 谷氨酸、颉氨酸、异亮氨酸合成。在疾病、 营养状态不佳或高强度运动等应激状态下， 机体对谷氨酰胺的需求量增加，以致自身合 成不能满足需要。
谷氨酰胺的功能
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肠外营养药----欣坤畅
1、增长肌肉。
本品与肝脏细胞色素 P450酶的亲和力较低，并 有Ⅱ期代谢的途径，因而 与通过细胞色素P450酶系 代谢的其他药物相互作用 较奥美拉唑和兰索拉唑较 少。
肠
• 1、欣坤畅有无保护胃肠黏膜作用的问题？ • 2、关于欣坤畅溶液的配制问题？
肠外营养药----欣坤畅
10g
50ml的注射用水
溶解后的N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺应与至少五体积的载体溶液混合 （例如：20g的本品用100ml注射用水溶解后应该加入至少500ml载体溶 液），混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。
肠外营养药----欣坤畅
欣坤畅的给药剂量
剂量根据分解代谢的程度和氨基酸的需要量而定。胃 肠外营养每天供给氨基酸的最大剂量为2g/kg体重。通 过本品供给的丙氨酸和谷氨酰胺量应计算在内，通过 本品供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的 20%。 每日最大剂量：0.4g/kg体重。 加入载体溶液时，用量的调整： 当氨基酸需要量为1.5g/kg体重/天时，其中1.2g氨基酸 由载体溶液提供，0.3g氨基酸由注射用N(2)-L-丙氨酰-L谷氨酰胺提供。 当氨基酸需要量为2g/kg体重/天时，采用1.6g氨基酸由 载体溶液提供，0.4g氨基酸由注射用N(2)-L-丙氨酰-L-谷 氨酰胺提供。
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9、谷氨酰胺可维持重症胰腺炎病人的肠道通透性，降低肠道细菌易位的发生，抑制炎 性介质释放，减轻机体应激反应程度，缩短住院时间。
•
10、及时适量地补充谷氨酰胺能有效地防止肌肉蛋白的分解，并可通过细胞的水合作 用，增加细胞的体积，促进肌肉增长。谷氨酰胺还是少数几种能促进生长激素释放的 氨基酸之一。