中医民族医医师资格认定申请审核表

守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。

执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。

2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。

3.本表栏目空间不够填写，可另附页。

2024年医师资格考试短线医学专业加试申请表当年毕业医学专业研究生医师资格考试报考承诺书本人为学校专业，专业学位研究生。

并将于年月日毕业。

本人了解并清楚《医师资格考试报名资格规定（2014版）》中关于2015年1月1日以后入学的学术学位研究生，其研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据的规定。

并承诺将于今年8月1日前，将《毕业证书》、《学位证书》及时交考点办公室。

如违诺或出具虚假证明，本人愿承担由此引起的责任，接受取消当年医师资格考试资格的处理，并纳入社会信用体系管理。

考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件6应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校专业。

自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。

本人承诺将于今年医学综合笔试前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。

如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并接受取消当年医师资格考试资格的处理。

考生签字：有效身份证明号码：手机号码：年月日附件7五年一贯制大专毕业生报名医师资格考试知情同意书依据原卫生部、国家中医药管理局医师资格考试报名要求（2014版）:（一）五年一贯制专业大专毕业生报考执业助理医师的，只能在乡镇卫生院进行试用。

（二）五年一贯制专业大专毕业生考取执业助理医师资格后，必须注册在乡镇卫生院或村卫生室执业，执业五年后可变更至县级医院。

（三）五年一贯制大专毕业生取得执业助理医师资格并执业满两年后，可以报考执业医师资格，取得执业医师资格后不限制注册地点。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。

以下是我的申请表，请予以审阅。

一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。

四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。

例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。

五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。

2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。

六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。

七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。

请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。

传统医学医术确有专长考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。

4．个人简历应从小学写起。

5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件2
明，一经查实将予以严肃处理。

注明：确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件3
确有专长考核合格人员名单表
地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日
注明：表格可以据实增减。

申请授予医师资格审核表
姓名：
申请授予级别：
申请授予类别：
填表时间：年月日
填表说明
1.本表仅限医师资格考试成绩合格，申请授予医师资格人员填写。

2.经审核合格，授予医师资格的，存入申请人人事档案。

3.本表由省卫生厅统一编制，考生可自行打印的申请表（注：A4纸双面打印）。

4.一律用黑色钢笔或水笔填写，书写工整，字迹要端正清楚，不得涂改。

5.“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

6.申请授予医师资格级别及类别代码
二O一六年申请授予医师资格审核表
注：此表存申请人人事档案
注：医师资格证书编码及备注栏由省级卫生行政部门填写。

中医（专长）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：****年** 月**日广东省中医药局制（2022年）填表说明1.本表供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请中医（专长）医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业类别为中医。

5.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

6.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

7.申请医师执业注册应填写表 2、申请变更、多机构备案应填写表3。

8.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。

9.“执业范围”内容填写要求：必须与《中医（专长）医师资格证书》上注明的专业范围一致。

10.申请变更执业类别的，须将省级卫生健康中医药行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。

11.取得中医（专长）医师资格证书后，应接受县级以上卫生健康中医药主管部门组织的有关岗前卫生和中医药法律法规基本知识等知识的培训（详见卫生计生委令第15号第二十条），并填报培训情况。

12.在申请执业注册登记时，应提供近期6个月内的健康体检报告，以确认身体胜任工作。

13.如填写内容较多，可另加附页。

1.申请人情况姓名性别民族出生日期健康状况身份证号手机号码毕业学校学历家庭地址及邮编何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位技术职务证明人学习途径自学☐家传☐跟师☐自创☐注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.中医（专长）医师执业注册（仅供取得《中医（专长）医师资格证书》后申请执业注。

大同市卫生局文件同卫中医…2011‟198号大同市卫生局关于妥善解决中医医师资格考核认定的实施方案各县（区）卫生局、同煤集团医卫中心：为妥善解决《执业医师法》颁布前取得有效行医资格的师承或确有专长中医从业人员的医师资格问题，根据《国家中医药管理局、卫生部关于妥善解决中医、民族医医师资格认定工作有关问题的通知》（国中医药发[2007]43号）和《山西省卫生厅关于妥善解决中医医师资格认定有关问题的补充通知》（晋卫中…2011‟10号）市卫生局根据文件要求制定本方案。

一、组织领导成立“大同市妥善解决中医医师资格考核认定工作领导组”。

领导组办公室设在市卫生局中医管理科，负责此次资格考核认定的资格审查及业务考核工作。

二、申报及考核认定（一）申报范围1989年12月31日前，经我省县级以上（含县级，下同）卫生行政部门批准取得有效行医资格，但未取得医学专业技术职务任职资格的师承或确有专长的中医从业人员（不含中西医结合）。

所谓有效行医资格，是指由县级以上卫生行政部门根据当时国家政策颁发的有效行医资格证件。

下列情况视为有效行医资格：1．原有效证件遗失或损毁，但能够提交原发证机关原始审批资料（如已归档的认定文件、审批表等）复印件，但需档案管理员亲笔签字说明和加盖单位印章。

2．1989年12月31日前具有有效行医资格，此后换发过新行医证照。

由县级以上卫生行政部门书面证明，新证照是依照1989年12月31日前获得的有效行医资格换发的。

3．1989年12月31日前，经县级以上卫生行政部门颁发的中医类别乡村医生，并能出具前述相应证明材料。

4．1989年12月31日前，具有经县级以上卫生行政部门组织的中医类别资格考试合格证明的（原件）。

5．1989年12月31日前，经县级以上卫生、人事、科技行政部门评审颁发的中医专业技术资格证书。

6．50年代前县级人民政府颁发的行医资格证书。

7．50、60、70年代县级以上卫生行政部门颁发的赤脚医生证书。

医师执业申请审核表申请医师执业的审核表一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：通讯地址：二、教育背景1. 学历：就读院校/学校名称：专业/科目：入学日期：毕业日期：2. 继续教育培训经历：时间段：培训机构/大学名称：培训内容/课程名称：证书/学历：三、职业资格证书1. 医师执业资格证书编号：颁发机构：有效期限：2. 其他相关执业资格证书：（请列举相关证书名称与编号）四、从业经历1. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：2. 执业医疗机构名称：职务/岗位：工作起止时间：工作职责与所获成就：五、学术研究成果请列举您在医学领域的学术研究成果（包括发表的文章、参与的科研项目等）。

附上相关材料证明。

六、执业意向及未来规划1. 申请执业医疗机构：请注明为什么选择该机构，描述您如何将自己的专业知识和技能应用到该机构的工作中。

2. 未来的职业规划：请简要叙述您对个人职业发展的愿景和目标。

七、专业技能与能力请列举您所掌握的专业技能与能力，比如手术技术、诊断能力、急救处理能力等。

附上相关证明材料。

八、临床经验与案例分析请描述您在临床工作中积累的经验，重点涉及您执业时对患者的正确诊断、治疗方案及病例分析能力。

最好能提供相关案例以作参考。

九、职业道德与行为规范请描述您对医师职业道德的理解和遵守情况。

并详细说明您如何践行医疗行业的行为规范，比如保密患者隐私、尊重患者权益等。

十、自我评价请客观地评价自己的优势与不足，并说明您如何不断提高自己的专业水平和职业能力。

十一、推荐信请提供至少两封推荐信，推荐信应具体描述您的医疗服务能力、人际关系及团队合作能力，并由推荐人签名并注明联系方式。

以上是的一般内容，具体细节可以根据个人情况进行调整。

希望对您有所帮助！。

医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用.2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚.3、封面、表1—2由申请人填写,表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写.5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生.7、学历应填写与申请类别相应的最高学历.8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写.10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别:医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照.10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码.11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

中医专长医师资格证申请表模板姓名：____________________ 性别：__________________出生日期：_________________ 民族：__________________证件类型：_________________ 证件号码：__________________所在医院：_________________ 所在科室：__________________职称：_________________ 从业年限：_________________年联系电话：_________________ 邮箱：__________________ 教育背景：毕业院校：_________________ 专业：__________________ 学历：_________________ 获得时间：__________________ 工作经历：起止时间：_________________ 工作单位：__________________起止时间：_________________ 工作单位：__________________起止时间：_________________ 工作单位：__________________执业经历：起止时间：_________________ 执业医院：__________________起止时间：_________________ 执业医院：__________________起止时间：_________________ 执业医院：__________________职业资格：中医专长医师从业资格证书号码：__________________中医专长医师从业资格证书发放日期：__________________其他资格或证书：_________________ 获得时间：__________________申请理由：（请阐述申请中医专长医师资格证的原因以及个人能力和经验）申请人签名：________________________ 日期：__________________。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。

2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。

1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：机构登记号：地址：邮政编码：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日执业地点：执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：印章：年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称：机构地址：邮政编码：有效期开始时间：机构登记号：单位有效期结束时间：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。