讲座 老年多器官功能不全综合征

• 成年患者Hb＜70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L （1 B）
• 若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血
浆纠正凝血异常（2 D） • 输血小板指征： （2 D） 血小板＜5×109/L 血小板5-30×109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板＞50×109/L
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（1）病因治疗
• 严格控制感染：
– 寻找感染灶 – 尽早发现病原菌 – 有效抗感染（抗生素、抗真菌药、抗结核药） – 引流，等。
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**抗生素治疗
• 尽早开始静脉抗生素治疗 • 初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感 染部位有良好的组织穿透力（1 B） • 抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少 毒性、节约费用（1 C） • 经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选
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二、 MODSE发生的相关因素
• 衰老和多器官疾病
– 老年人多个重要器官（心、肺、肝、肾等）已经处于
功能不全或其边缘状态；
– 一些不太严重的病理过程即可诱发MODS。
• 感染
– 各类感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首要诱发因 素， --“肺启动学说”； – 致病菌大多为革兰阴性菌或混合菌。
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• 目前公认的机制主要有以下几点：
– 全身炎症反应综合征（SIRS)
– 微循环障碍
– 缺血再灌注损伤
– 肠源性毒性物质损伤
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1、全身性炎症反应综合征
严重 感染，创伤
炎细胞活化—中粒，淋巴，单核-巨噬， 血小板，内皮细胞 正反
馈 形成 恶 性循 环
活性氧 蛋白水解酶 促炎介质—TNF，IL-1，IL-8 TXA2，PGI2，LTs，PAF 肽类，胺类，粘附分子
介质
局部炎症 全身性炎症反应综合征（SIRS） Systemic Inflammatory Response Syndrome
MODS
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• 我们平时也会有一些创伤感染，而不会 发生MODS；
• ？？
MODS
促炎反 应 抗炎反应
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SIRS 促炎反 应 抗炎反应
MODS
促炎反 应
抗炎反应
MODS
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多器官功能衰竭死亡率与 累及脏器数关系
累及脏器数 0 1 2 3 4 5 死亡率（%） 3 30 50-60 72-100 85-100 100
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**肺启动学说
•肺与外界相通 •每天有1万升气体进出 •有广泛的气体交换面积 •防御功能负荷重
•肺循环接受全身血液 •肺循环低压、低阻和高容 •肺的功能与全身密切 （气体交换，代谢和免疫等）
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二、 MODSE发生的相关因素
• 慢性病急性发作：MODSE的另一主要诱发因素；
– 心脑血管急症多见，约占93%； – 糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压肾小球硬化、慢性肝 炎、肝硬化、结核病等的病情加重或急性发作时； – 晚期肿瘤转移
– 合理应用支气管解痉药、激素和利尿剂等
– 尽量避免应用呼吸兴奋药 • 一旦进行机械通气，一定要尽早考虑呼吸机撤离问题。
• 降低氧耗
– 避免人机对抗，必要时适度的镇静镇痛（每日唤醒）
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（3）纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障 重要脏器功能
• 心脏衰竭
出现较早，是MODSE初期的治疗重点；
病因治疗 严密监测周围循环状况，及早纠正低血压及低灌注状态； 原则上不使用升压药，必要时使用小剂量多巴胺，以提高
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3、具体治疗措施
病因治疗
平衡机体氧供需
纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障重要脏器功能
营养支持和免疫治疗
其他治疗
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（1）病因治疗
• 尽快终止创伤、手术等原发损伤对机体的打击。 • 及时有效循环复苏支持： –对于低血压或血乳酸>4 mmol/L病人，补液应从30分钟 输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织 灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） –对液体复苏效果不好的病人给予升压药，将MAP维持在 65mm Hg以上； –对于低血容量患者当心脏充盈压提高而血流动力学未 相应改善时应减少补液（1 D）
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（5）其他治疗
• 糖皮质激素的应用
– 氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩
药治疗无反应（2 C）
– 氢化考的松 优于 地塞米松（2 B） – 用量不应超过相当于氢化考的松 300mg/日 （1 A） – 脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但 有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用
择单药治疗 （2 D）
• 抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、 免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长 （1 D）
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（2）平衡机体氧供需
• 治疗呼吸衰竭
– 急性肺损伤（ALI)/ARDS时尽早使用呼吸机辅助呼吸 （无创正压通气、有创机械通气）
• 气道的管理
– 加强气道湿化、纤支镜肺泡灌洗
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2、治疗中的十大矛盾
机械通气与血压下降器官低灌注的矛盾； 纠正低血容量与心衰的矛盾； 胃肠营养补充与使用抗生素肠道菌群失调，导致腹胀、腹 泻，营养不能吸收的矛盾； 消化道出血、止血药应用与心脑血管闭塞性病变危险的矛 盾；
应用抗生素与肝肾功能不良的矛盾；
使用激素与感染扩散的矛盾；
动脉压，保证重要器官血流灌注；
重视出现脓毒性休克时的早期有效的循环支持。
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（3）纠正水、盐和酸碱平衡，有效保障 重要脏器功能
• 肾功能损害
是MODSE渡过初期后的防治关键；
注意扩容和血压的维持，避免或减少使用血管收缩药，保
证和改善肾血流灌注；
在MODSE初期，就应密切监测尿素氮、肌酐、尿量；尿量
逐日减少，常是老年人肾功能不全的先兆；
老年人肾衰前多已先有心肺功能不全，不宜使用血液透析；
可用连续性的血液净化治疗（CBP)；
利尿剂需在低血容量纠正后方可使用。
• 加强液体管理、平衡酸碱和电解质，稳定内环境。
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（4）营养支持和免疫治疗
• 代谢支持是MODSE治疗中的重要措施，应及早进行； • 其目的是减少体内分解代谢，支持各器官的结构和功能； • 早期要求“限制性低能量”（20~30kcal/kg),以有效避免 高能量营养带来的相应并发症； • 代谢支持的途径： – 全胃肠外营养（TPN) – 肠道内营养（EN) – 胃肠外营养（PN) +肠道内营养（EN) • 丙种球蛋白、胸腺肽、谷氨酰胺等应用。
维持量或应激量激素（1 D）
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（5）其他治疗
• 预防深静脉血栓形成
– 重度脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A） 小剂量普通肝素 或 低分子肝素
•
预防应激性溃疡
– 建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂
预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1 B）
32ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（6）血制品的使用
老年多器官功能不全综合征
multiple organ dysfunction syndrome
in the elderly, MODSE
内容
一．MODSE的概念； 二．MODSE发生的相关因素； 三．MODSE的发病机制； 四．MODSE的临床特征及分型；
五．MODSE的治疗；
六．MODSE的预防及预后
再灌注损伤
细胞功能障碍
炎症反应/全身性感染 MODS
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4、肠源性毒性物质损伤
创伤、休克、感染 肠粘膜供血不足 肠粘膜屏障破坏 通透性增加
细胞因 子炎症 介质
体循环 SIRS
细菌、内毒素
MODS
肠淋巴管 肠系膜淋巴结
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四、MODSE的临床特征
常在器官功能受损基础上发生； 感染和慢性病急性发作是常见诱因； 器官衰竭顺序与原患慢性病相关；
• 药物使用不当或药物毒副作用
– 最常见的是选用抗生素不当诱发肾功能衰竭，或肠道 菌群失调导致伪膜性肠炎而诱发MODSE。
• 营养不良、消化道出血、食物中毒等
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二、 MODSE发生的相关因素
• 感染
• 损伤 • 免疫激活 • 内毒素 • 医源性 • 先天性
• 缺血
• 炎症
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三、MODSE的发病机制
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2、治疗中的十大矛盾
感染性休克低血压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)时使 用激素与胃肠道出血的矛盾； 血透、血滤等净化疗法使用肝素与凝血障碍的矛盾；
血透初期动静脉外接与心功能不全、心律失常的矛盾；
抗生素使用与菌群失调的矛盾。
从整体角度，全面分析，权衡利弊，选择个体化 最佳或最适措施，防止顾此失彼。
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一. MODSE的概念
• 老年多器官功能不全综合征（MODSE)：
指老年人（≥60岁）在器官老化和患有多种慢性 疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间出现2 个或2个以上器官同时或序贯发生功能障碍或衰竭 的临床综合征。
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老年慢性多脏器衰竭 与 老年多器官功能不全综合征
• 有慢性病基础 • 逐渐形成的两个以上脏 器功能不全 • 相关疾病的病理生理是 主要发生机制 • 有诱因可出现急性失代 偿，可累及多器官 • 肺感染是常见诱因 • …… • 可以有慢性病基础 • 一次急病后很快出现新的 两个以上…… • 有MODS相同机制，也有脏 器功能基础变化 • 均为有诱因的急性多脏器 损害过程 • 肺感染是常见启动机制 • ……
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六、MODSE的预防
• 积极治疗原发病;
• 处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断
和治疗; • 重视病人的循环和呼吸，尽可能纠正低血容量、组织低灌 注和缺氧; • 防治感染是预防MODS极为重要的措施; • 尽可能改善全身情况; • 及早治疗任何一个首先发生的器官衰竭，阻断病理连锁反 应，以免出现MODS.