整合内镜-ESD并发症及处理

㊃专题㊃基金项目:十三五重大慢性非传染性疾病防控研究:消化道恶性肿瘤(食管癌㊁胃癌㊁大肠癌)高危人群识别及高危人群预防研究(2016Y F C 1302801)通信作者:王贵齐,E m a i l :w a n g g u i q@126.co m 内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌并发症的处理刘 勇,王贵齐(国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院,北京100021) 摘 要:内镜黏膜下剥离术(e n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n ,E S D )是在内镜下黏膜切除术(e n d o s c o pi cm u c o s a l r e s e c t i o n ,E M R )基础上发展起来的一项诊治技术㊂目前E S D 已被广泛应用于消化道早癌的治疗㊂E S D 的优势在于存在较高的整块切除率和完整切除率㊂然而,由于这项技术存在较高的技术难度和较长的操作时间,使得E S D 并发症发生率更高㊂E S D 常见的并发症包括出血㊁穿孔㊁狭窄㊂充分了解E S D 相关并发症㊁并能够及时有效地处理这些并发症,对于成功施行E S D 非常重要㊂关键词:消化系统肿瘤;内镜黏膜下剥离术;并发症;出血;穿孔;狭窄中图分类号:R 573 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)11-0921-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.11.001T r e a t m e n t o f c o m p l i c a t i o n s a f t e r e n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n f o r e a r l y d i ge s t i v e t r a c t c a n c e r L i uY o n g ,W a n g G u i qi N a t i o n a lC a n c e rC e n t e r /C a n c e rH o s p i t a l ,C h i n e s eA c a d e m y o f Me d i c a lS c i e n c e s a n d P e k i n g U n i o n M e d i c a lC o l l e d g e ,B e i j i n g 100021,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :W a n g G u i q i ,E m a i l :w a n g g u i q @126.c o m A B S T R A C T :E n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n (E S D )i s a d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t t e c h n i q u e b a s e do n e n d o s c o pi c m u c o s a l r e s e c t i o n (E M R ).A t p r e s e n t ,E S Di s w i d e l y u s e di nt h et r e a t m e n tf o re a r l y d i ge s t i v et r a c tc a n c e r .T h e a d v a n t a g eo fE S Di st h ea b i l i t y o fe x c i s i n g l e s i o n sc o m p l e t e l y .B u t ,t h i st e c h n i q u e p r e s e n t st h eh i g h e rt e c h n o l o g yd i f f i c u l t y a n d ne e d sl o n g e r o p e r a t i n g t i m e ,s o t h ei n c i d e n c e r a t e of c o m p l i c a t i o n s b e c a m e h igh e r .T h e u s u a l c o m p li c a t i o n i n c l u d e sb l e e d i n g ,p e r f o r a t i o na n ds t r i c t u r e .R e a l i z i n g t h e s ec o m p l i c a t i o n sc o m p l e t e l y an dt r e a tt h e m e f f e c t i v e l y i n t i m e i s v e r y i m po r t a n t f o r s u c c e s s f u l E S D.K E Y W O R D S :d i g e s t i v e s y s t e m n e o p l a s m s ;e n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n ;c o m p l i c a t i o n ;b l e e d i n g;pe rf o r a t i o n ;s t r i c t u r e 王贵齐,教授㊂中国医学科学院肿瘤医院内镜科主任/博士生导师;国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会(农村)主任委员;中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员主任委员;中国医师学会消化内镜学专业委员会副主任委员;中华医学会北京分会消化内镜学专业委员会副主任委员;国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会食管癌/贲门癌专家组组长;中华医学会消化内镜学专业委员会超声学组副组长;国家卫生计生委疾病预防控制局癌症早诊早治专家委员会胃癌/肺癌专家委员会委员;中华医学会消化内镜学专业委员会委员;中华医学会消化内镜学专业委员会外科学组委员;‘中华消化内镜杂志“编委;‘中国消化内镜“编委;‘肿瘤研究与临床“编委㊂内镜下黏膜切除术(e n d o s c o pi c m u c o s a l r e s e c t i o n ,E M R )是应用内镜将胃肠道表浅肿瘤整块或分块切除的一项诊治技术[1-2]㊂E M R 治疗的一般步骤为注射-抬举-切除㊂E M R 的一般适应证是直径ɤ20mm 并且没有淋巴结转移的病变㊂对于一些较大的病变,E M R 往往不能一次切除,而需采用分片切除法(e n d o s c o p y pi e c e m e a l m u c o s a lr e s e c t i o n ,E P M R )㊂E M R 的优点在于简单㊁快速㊁安全,但是E M R 的缺点于这项技术存在较高的局部复发率[3],文献报道,内镜下黏膜切除术的局部复发率介于6%至23%[3-6]㊂为了克服E M R 的局限性,内镜黏膜下剥离术(e n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o n ,E S D )应运而生,目前E S D 已被广泛应用于消化道早期病变的治疗㊂E S D 是通过内镜器械在黏膜下层进行分离,从而达到将病变整块切除的一项诊治技术㊂E S D 治疗的一般步骤为标记-注射-预切开-黏膜下剥离㊂E S D 的优势在于存在较高的整块切除率和完整切除率[5-6]㊂但与E MR 相比,E S D 操作难度大㊁手术时间长,并发症发生率高[7]㊂E S D 常见的并发症包括出㊃129㊃‘临床荟萃“ 2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s ,N o v e m b e r 5,2017,V o l 32,N o .11Copyright ©博看网. All Rights Reserved.血㊁穿孔㊁狭窄,我们要介绍E S D治疗消化道早癌并发症的处理㊂1出血出血根据发生时间的不同分为术中出血和术后出血㊂1.1术中出血 E S D操作过程中很难精确判断出血量,所以出血的严重程度经常须在术后进行评估[8]㊂显著的术中出血是指术后第一天血红蛋白较术前下降大于20g/L㊂有文献报道,以此为标准显著术中出血的发生率约为7%[9]㊂当然,达不到上述标准的术中出血在临床工作中更为常见,对于这类出血同样需要认真对待㊂预防出血较出血后处理更为重要㊂而预防术中出血最为重要的是保持手术视野的清晰,盲目的黏膜下剥离会增加术中出血的概率以及增加内镜止血的难度[7]㊂预防E S D术中出血要求在合适的黏膜下层进行剥离,同样对剥离过程中遇到的血管进行处理㊂对于微小血管可采用内镜切开刀的先端预先电凝,而粗大的血管(如直径超过1mm)可应用热活检钳预先电凝㊂通过上述措施并不能完全避免E S D术中出血的发生,因此需要对出血部位进行快速㊁精准的止血[8]㊂迅速找到出血位点对于E S D术中止血是至关重要的[8]㊂采用带有副送水功能的内镜有助于寻找出血点㊂术中常用的止血措施包括电凝止血和钳夹止血㊂对于少量出血同样可以应用切开刀的先端进行电凝止血,具体方法如下:收回D u a l-K n i f e刀尖,将先端与出血部位进行接触,功率为28W强力电凝(I C C200,E R B E,德国)㊂对于出血量较大的部位可应用热活检钳钳夹止血,功率为80W柔和电凝(I C C200,E R B E,德国)㊂应用热活检钳钳夹止血需避免过度烧灼效应而发生穿孔㊂止血夹钳夹止血通常用于非常严重的出血[10]㊂应用止血夹钳夹止血要比热活检钳电凝止血技术难度高㊂与此同时,止血夹钳夹止血是不可逆的,同时钳夹止血夹后有可能增加后续E S D操作的难度㊁延长手术时间,因此应慎重选择㊂有文献报道,术中出血的发生率与病变位置相关㊂位于贲门㊁胃体上2/3的病变较胃窦病变发生出血概率要高,因为这些部位黏膜下层血管丰富同时有粗大的穿通支从固有肌层发出㊂所以,在上述部位进行E S D操作时更要谨慎小心[11-13]㊂1.2术后出血可表现为脉搏变快㊁血压下降㊁血红蛋白下降大于20g/L,出血较多者会有呕血或黑便㊂文献报道,达到上述要求的术后出血发生率为5.3%~15.6%[12-15]㊂术后常规应用质子泵抑制剂(p r o t o n p u m p i n h i b i t o r,P P I)或H2受体拮抗剂可以预防术后出血㊁加速溃疡愈合[7,16]㊂治疗术后出血要点有三:①保持生命体征平稳;②避免发生误吸及窒息;③及时发现出血及正确处理㊂术后出血的治疗措施包括内科保守治疗㊁内镜治疗和外科治疗㊂内科保守治疗是指在患者生命体征平稳㊁出血量不大的患者中给予禁食禁水㊁静脉营养㊁止血㊁抑酸㊁泵生长抑素㊁口服冰去甲肾上腺素盐水或止血酶等方法㊂内镜治疗是指对于内科保守治疗不佳或出血量较多㊁较急的患者,应进行内镜检查并采取内镜止血的措施㊂内镜检查可在无痛麻醉或气管插管全身麻醉下进行,在无痛麻醉下进行内镜检查及止血需要避免患者发生误吸或窒息风险㊂避免发生误吸的措施为及时吸引食管及胃腔内的血液及血凝块㊂术后出血最常用的内镜治疗措施为应用热活检钳钳夹出血点,以达到止血的目的,其他的治疗措施如应用钛夹夹闭出血点等㊂当内科保守治疗和内镜治疗无效或治疗后仍存在反复出血者,在排除患者是否存在凝血功能障碍㊁血友病等相关疾病后,可以采取外科手术或介入治疗㊂2穿孔穿孔与出血一样,根据发生时间的不同,可以分为术中穿孔和术后穿孔㊂2.1术中穿孔 E S D术中穿孔发生率要比E M R 高,文献报道穿孔的发生率介于0%~ 8.2%[7,10-11,17]㊂文献报道,病变位置㊁病变大小(病变直径>2c m)㊁合并溃疡㊁操作时间过长(手术时间>2小时)是增加术中穿孔的独立危险因素[1,9,12]㊂术中穿孔的诊断主要依靠内镜透过固有肌层观察到壁外组织㊁器官,或者在E S D术后通过影像学检查发现纵隔气肿或膈下游离气体㊂建议E S D术中使用纯二氧化碳气体,术中一旦发生穿孔应尽量减少充气和送水,对于穿孔部位尽快应用钛夹夹闭㊂穿孔后更要严密监测生命体征,包括血压㊁血氧饱和度和心电图等㊂严重的气胸或气腹会使呼吸恶化,甚至危及生命,需要进行胸腔闭式引流或行腹腔穿刺[10]㊂穿孔术后建议留置胃管进行胃肠减压,术后予以半卧位㊁禁食禁水㊁静脉营养㊁抑制胃酸㊁抗感染等对症㊃229㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. All Rights Reserved.治疗㊂治疗穿孔除了引流和抗感染之外,很重要的一点在于加强营养,必要时可以留置鼻饲空肠营养管进行肠内营养㊂2.2术后穿孔术后穿孔也称之为迟发性穿孔,E S D术后穿孔通常发生在术后的1~2天,是一种相对罕见的并发症,有文献报道迟发性穿孔的发生率约为0%~0.45%[8]㊂术后穿孔通常为圆形,周围是颜色发白的坏死肌层,而术中穿孔多呈泪滴状㊂术后穿孔多认为与术中过度的热损伤相关,因此要求术中谨慎操作,避免在切除或止血过程中对创面过度烧灼㊂术后穿孔一旦发生通常需要急诊外科处理,也有文献报道通过保守治疗得以恢复㊂术后穿孔需要密切关注患者情况㊁及时处理,以避免发生感染性休克等严重并发症㊂3狭窄术后狭窄是因为内镜治疗形成的人工溃疡愈合形成瘢痕,瘢痕皱缩引起消化道管腔变窄,从而影响通过,进而出现进食不顺或梗阻症状㊂术后狭窄的诊断标准为常规内镜无法通过[19]㊂术后狭窄的发生一般取决于病变部位和人工溃疡所占管腔的比例㊂术后狭窄在食管病变E S D术后更为常见,超过3/4周切除的术后狭窄的发生率约为70%~90%[20]㊂术后狭窄治疗措施包括内镜下扩张术㊁口服或黏膜下注射糖皮质激素和内镜下支架植入㊂治疗术后狭窄主要是通过内镜下球囊扩张术㊂内镜下扩张术前需要禁食12小时(肠道管腔狭窄需要做肠道准备),治疗过程中,一般建议患者处于清醒状态,以便配合医师操作,扩张多采取循序渐进的原则,扩张时间一般持续5分钟左右,1~2周可以重复进行,当扩张效果较稳定时,可以加大每次扩张的时间间隔㊂扩张治疗后建议患者短时间留院观察,若无胸痛㊁发热等症状方可离院㊂术后当天一般建议饮用流食,术后一般不需要常规服用抗生素等药物,对于扩张造成食管撕裂较明显或术后发生返流性食管炎的患者,可建议服用抑酸类药物㊂口服或黏膜下注射糖皮质激素是预防狭窄的重要措施,通过口服或黏膜下注射激素可以降低狭窄的程度和减少扩张的次数[11]㊂糖皮质激素局部注射方法如下,在E S D术后创面残留的黏膜下层注射曲安奈德(稀释至5m g/m l),注射通常在溃疡边缘开始㊁由远及近㊁线性注射,每个位点注射0.5~1m l,共注射20~40个位点,总量控制在100m g[20]㊂也有文献报道,通过术后多次注射糖皮质激素预防狭窄,即在E S D术后残留的黏膜下层注射倍他米松,共注射8~10个位点,总量控制在4~8m g,每周1~2次直至创面完全上皮化[11]㊂局部注射糖皮质激素切勿碰到肌层,否则存在发生迟发性穿孔的可能㊂口服糖皮质激素预防狭窄可分为长期(高剂量)和短期(低剂量)两种㊂长期(高剂量)口服甲泼尼龙,术后第3天开始,计量依次递减,30 m g/d2周,25m g/d2周,20m g/d1周,15m g/d1周,10m g/d1周,5m g/d1周,共计1120m g/d8周[21]㊂短期(低剂量)口服泼尼松龙,术后第2天开始,计量依次递减,30m g/d1周,20m g/d1周,10 m g/d1周,共计420m g/d3周[22]㊂口服激素的患者需要排除是否有禁忌证,并告知患者可能出现的不良反应㊂内镜下支架植入通常用于难治性食管狭窄,在E S D术后放置全覆膜支架,8周后移除㊂其他用于预防术后狭窄的方法,如植入聚乙醇酸膜(p o l y g l y c o l i c a c i d s h e e t,P G A)㊁新型组织工程细胞层移植等㊂内镜下治疗技术的成熟以及相关内镜治疗器械的发展使得内镜治疗消化道早癌和癌前病变的适应证再次得到扩展㊂越来越多的数据印证了内镜下治疗消化道早癌和癌前病变方面的安全性和有效性㊂E S D优势在于不管病变位置㊁形状㊁大小㊁是否合并溃疡,都有较高的整块切除率和完整切除率㊂与此同时,E S D存在若干发生并发症的风险㊂尽管E S D 并发症的发生率并不是很高,但有时也会造成严重后果㊂因此,内镜医师应该了解与E S D相关并发症发生的原因以及处理办法,以不断提高内镜治疗技术㊁更好地为患者服务㊂参考文献:[1] W a t a r i J,T o m i t aT,T o y o s h i m aF,e t a l.C l i n i c a l o u t c o m e sa n d r i s k f a c t o r s f o r p e r f o r a t i o n i n g a s t r i c e n d o s c o p i cs u b m u c o s a l d i s s e c t i o n:a p r o s p e c t i v e p i l o t s t u d y[J].W o r l dJG a s t r o i n t e s tE n d o s c,2013,5(6):281-287.[2] A s g eT e c h n o l o g y C o mm i t t e e,K a n t s e v o y S V,A d l e rD G,e ta l.E n d o s c o p i c m u c o s a l r e s e c t i o na n de n d o s c o p i cs ub m uc o s a ld i s se c t i o n[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s c,2008,68(1):11-18.[3]I s h i h a r aR,I i s h iH,U e d oN,e t a l.C o m p a r i s o no fE M Ra n de n d o s c o p i c s u b m u c o s a l d i s s e c t i o nf o r e nb l o c r e s e c t i o no f e a r l ye s o p h a g e a l c a n c e r s i n J a p a n[J].G a s t r o i n t e s t E n d o s c,2008,68(6):1066-1072.[4] B e h r e n sA,M a y A,G o s s n e rL,e t a l.C u r a t i v e t r e a t m e n t f o rh i g h-g r a d e i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a i nB a r r e t t'se s o p h a g u s[J].E n d o s c o p y,2005,37(10):999-1005.㊃329㊃‘临床荟萃“2017年11月5日第32卷第11期 C l i n i c a l F o c u s,N o v e m b e r5,2017,V o l32,N o.11Copyright©博看网. 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消化内镜操作常见并发症的预防与处理措施在内镜检查中，穿孔是一种严重的并发症，发生率约为0.03％～0.1％。

穿孔的原因包括内镜操作不当、病变部位病变严重、病变部位狭窄等。

穿孔的部位可以是食管、胃、十二指肠、结肠等。

预防措施：1）操作前详细询问病史，特别是是否有过消化道手术史；2）操作过程中，应注意内镜的角度，避免过度弯曲；3）对于病变部位狭窄的患者，应谨慎操作，避免使用过大的内镜或过度扩张。

处理措施：1）立即停止操作，拔出内镜；2）酌情建立输液通道，保持患者血压平稳；3）立即通知外科医生，进行手术治疗；4）穿孔部位应立即行手术修复，避免感染和腹腔积液等并发症的发生。

三）感染内镜检查过程中，由于操作不当或清洗不彻底等原因，可能会引起感染。

感染的部位可以是检查部位、周围组织或全身性感染。

预防措施：1）操作前洗手消毒；2）内镜清洗消毒彻底；3）使用无菌器械；4）穿戴手套、口罩等个人防护用品。

处理措施：1）根据感染部位和病情轻重选择适当的抗生素治疗；2）加强患者的营养支持，维持水电解质平衡；3）如有明显全身感染症状，应及时转诊至感染科或XXX 治疗。

三、结论内镜操作常见并发症的预防和处理措施非常重要，医生应当认真执行操作规程，严格执行操作流程，提高操作技术水平，避免操作失误和疏忽。

同时，医生还应当及时处理并发症，维护良好的医患关系，确保患者得到及时有效的治疗。

上消化道内镜检查中，穿孔发生率为0.02％～0.22％。

食管穿孔是最常见的穿孔部位，其中颈段食管易穿孔多源于解剖学因素，而胸段和腹段食管穿孔的原因则多以器质性病变为主。

食管下1/3的狭窄是与食管穿孔最常见的病变相关联的。

胃或十二指肠穿孔非常少见，但是剧烈干呕、内镜操作时注气过多及溃疡部位的活检等因素都可能导致胃十二指肠溃疡穿孔。

结肠镜检查相关的穿孔发生率在％～0.9％之间，最常见的部位是直肠-乙状结肠和乙状结肠-降结肠交界处。

为了预防穿孔的发生，我们需要采取以下措施：（1）填写知情同意书；（2）胃镜检查进咽部时，直视下进镜，动作轻柔，不暴力进镜；（3）结肠镜检查时要求循腔进镜，少滑镜，解袢时动作轻柔，观察病人反应，并及时停止操作；（4）对于经验不足的操作者，或者对于存在手术史、肠粘连、重度溃疡性结肠炎等情况的患者，应及时请经验丰富的上级医师操作。

消化内镜常见并发症及预防、处理措施一、上消化道内镜检查中的并发症及预防（一）麻醉意外、镇静、解痉药物的过敏反应或副反应1.地卡因、利多卡因麻醉意外；2.阿托品或其他抗胆碱能药物，有引起青光眼发作和前列腺肥大者尿潴留的可能；3.丙泊酚、苯巴比妥或安定等镇静剂的副作用，如呼吸抑制、血压波动、过敏反应等。

预防、处理措施1.术前详细询问药物过敏史；2.有青光眼、前列腺肥大者忌用抗胆碱能药物；3.用利多卡因代替地卡因；4.内镜室内要备有抢救车，备有简易呼吸囊、气管插管、肾上腺素等抢救设备和药品。

5.若发生麻醉药过敏事件，则按过敏应急管理预案、流程进行处理，并及时上报医务科等相关职能部门。

（二）喉头痉挛可出现喉鸣、烦躁不安、紫绀和气道阻塞等通气障碍症状，有时也与内镜插入刺激咽喉部或误入气管有关。

处理措施：患者发生喉头痉挛时，按医院窒息、误吸应急管理预案及流程处理。

麻醉医师在场协助观察与处理，发生时立即停止操作，拔出内镜，若血氧饱和度较低或持续降低，患者头左侧、尽量后仰，开放气道，必要时用简易呼吸囊协助或者气管插管，重症者要转重症监护科进一步处理；若为内镜误入气管，可见环状气管软骨，要立即退出内镜，确定患者无缺氧症状后再进行操作。

现场处理成功后需与主管或首诊医师交待术中出现情况，嘱密切观察及时处理，同时安抚家属，做好解释工作。

（三）下颌关切脱位和腮腺肿胀下颌关切脱位多发生于下颌关节习惯性脱位的普通胃镜或少数无痛胃镜检查患者，发生后患者表现为张口受限、闭口困难，下颌关节畸形，可使用手法复位，双手拇指各垫小方纱一块，压住患者后磨牙，余指握患者下颌骨，嘱病人放松咬肌，拇指尖向下使力，一般关节均能复位。

若复位困难，请口腔科会诊进一步处理。

预防措施：普通胃镜检查前要做好病人安抚工作，让病人放松，交待病人在插镜过程中自由呼吸，不要蹩气，有呕吐物不要下咽让其自行流出，减少对抗可使检查更顺畅。

对习惯性下颌关节脱位者，嘱放松咬肌，勿过度张口。

内镜粘膜下剥离术（ESD）导读: 内镜粘膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜下黏膜切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道＞2cm的病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。

一、ESD的优点ESD 是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。

与传统的EMR 相比，它的优点在于可以对直径大于2cm 的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。

整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。

不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD 均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。

它具有以下优点：1、创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点；2、患者可接受多个部位多次治疗；3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。

5、在疗效评估上，也是非常乐观，据相关研究显示：•胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。

•食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。

•结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。

总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。

二、ESD的适应证1、消化道巨大平坦息肉直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉2. 胃肠道早癌ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为无淋巴及血行浸润、转移，无论病灶位置及大小，均能应用ESD切除。

2020内镜黏膜下剥离术（ESD）内镜黏膜下剥离术（ESD）是目前治疗胃肠道早癌及癌前病变的新型微创方法，可达到与外科手术一样的效果，它是指在内镜下使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的黏膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。

一、ESD的优点ESD是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。

与传统的内镜下黏膜切除术（EMR）相比，它的优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。

整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。

不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。

它具有以下优点：1.创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等；2.患者可接受多个部位多次治疗；3.使医生获得完整的组织病理标本以供分析；4.对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。

5.在疗效评估上非常乐观，据相关研究显示：胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。

食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。

结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％和75.5％。

总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。

二、ESD的适应证1.消化道巨大平坦息肉直径大于2 cm的胃肠道宽基息肉和无蒂息肉。

2. 胃肠道早癌ESD治疗消化道早期肿瘤的适应证为淋巴结转移，无论病灶位置及大小如何，均能应用ESD切除。

ESD术后并发症及处置刘莉;史维【摘要】内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）作为消化道早癌及癌前病变的标准治疗方式已被广泛接受，但其技术要求较高，操作时间较长，故并发症的发生率较高。

其常见并发症有出血、穿孔、狭窄及术后感染等，本文就ESD并发症危险因素、围手术期准备、预防及处理措施作一详述。

【期刊名称】《现代消化及介入诊疗》【年(卷),期】2014(000)004【总页数】5页(P247-251)【关键词】内镜黏膜下剥离术;并发症;危险因素;消化道肿瘤;早期治疗【作者】刘莉;史维【作者单位】613000 泸州医学院;613000 泸州医学院【正文语种】中文随着内镜技术的发展，与传统手术相比具有微创、显效等特点的内镜下切除术已被广泛认可。

目前常用的内镜下切除术包括内镜下黏膜切除术和内镜下黏膜剥离术等。

对比外科手术，ESD能够减少术后并发症，缩短住院时间，同时可以一次性切除直径较大或溃疡型的消化道肿瘤并且可以降低局部复发，但是其唯一不足是操作过程复杂，操作时间长，导致如术后的出血、穿孔等并发症明显较高，这是阻碍ESD广泛开展的原因之一。

因此，本文拟对ESD常见并发症及其处置做一详述。

1.定义出血是ESD治疗过程中最常见的并发症，发生率约3%～7%[1]，包括术中出血（intraprocedural bleeding）和迟发性出血（delayed bleeding）。

术中出血是指ESD操作过程中的任何出血；迟发性出血是指术后0～30 d需要输血或手术干预的出血以及术后血红蛋白较术前降低超过20 g/L者[2]，多表现为呕血或黑便，绝大多数的延迟性出血发生于ESD术后12 h内。

Kim[3]等详细定义了术后迟发性出血的标准：①症状：呕血、黑便、头晕等不适；②血红蛋白下降>20 g/L；③血压下降>20 mmHg或心率增加>20/min；④胃镜检查提示ESD术后溃疡出血（ForrestⅠ型/Ⅱa-Ⅱb型），以上指标至少满足2项。

esd主要护理问题和护理措施
ESD (Electrostatic Discharge) 主要护理问题和护理措施是指在
电静电放电过程中可能出现的问题和需要采取的措施。

以下是一些常见的ESD护理问题和措施：
主要护理问题：
1. 静电侵袭：静电可以引起电击和感觉不适，可能对身体造成不适。

2. 静电放电：静电放电可能损坏敏感的电子设备和材料，导致工作中断或质量问题。

3. 静电火花感染：静电放电可能引起火花，可能引发火灾或爆炸。

护理措施：
1. 穿戴合适的防静电工作服：防静电服能够降低静电的生成和积累，减少静电放电的风险。

2. 使用防静电设备和工具：使用带有防静电功能的设备和工具，如防静电地垫、防静电手套和静电消除器等。

3. 定期清洁工作区域：清除工作区域的灰尘和杂物，减少静电的生成和积累。

4. 增加湿度：适当增加工作环境的湿度，可以降低静电的产生和积累。

5. 使用接地和屏蔽措施：将设备和工具正确接地，使用屏蔽材料来降低静电的干扰和影响。

6. 培训和教育：为员工提供关于静电安全和防护的培训和教育，提高他们对静电相关风险的认识和应对能力。

这些护理措施可以帮助减少ESD造成的问题和风险，保护人员的安全和设备的完整性。

内镜黏膜下剥离术（ESD）患者的护理目的：分享内镜黏膜下剥离术（ESD）的护理体会。

方法：对13例消化道黏膜隆起病变行ESD患者进行术前护理、术后护理及病情观察。

结果：13例均手术成功，其中1例术中穿孔0.5cm *0.5cm。

经钛夹止血、胃肠减压、禁食、抗炎、制酸等处理后，术后观察8天恢复出院。

结论：做好充分的术前准备，术后精心、优质的护理及详细的出院指导，也是提高手术成功率很重要的因素。

标签：ESD；消化道黏膜隆起病变；护理内镜黏膜下剥离术（ESD）[1]是在内镜黏膜切除术（EMR）的基础上使用内镜下专用高频电刀及其他辅助设备对消化道早期肿瘤进行切割、剥离的一项新技术。

可完整的切除消化道隆起病变，提供完整的病理资料，实现根治早期肿瘤的效果[2]。

我科自2013年8月至2014年2月共收治了14例消化道黏膜隆起性质待查的患者，其中一例因合并胰腺炎未行ESD手术，对13例患者实施了ESD 术，通过精心的治疗与护理，均取得了很满意的效果。

现谈谈我对ESD术患者的护理体会。

1.临床资料1.1一般资料患者13例，其中男性5例，女性8例，年龄35—62岁，平均年龄54岁。

住院天数7—14d，术后观察3---8天。

术后病理切片结果示：间质瘤7例，平滑肌瘤5例，直肠类癌1例。

1.2方法患者因腹胀、上腹不适等症状就医，门诊行胃肠镜检发现病变收治住院，经染色内镜、超声内镜、CT明确病变性质、来源、范围及深度、有无淋巴结转移。

常规行心肺功能、凝血常规、血常规、肝肾功能、定血型及输血前各项检查，明确有无禁忌症。

操作步骤：标记病灶——充分抬起病灶——黏膜边缘切开——剥离病灶——术后创面处理。

1.3结果13例患者均愈合较好，其中5例因术中创面小血管出血，予1：1000冰去甲肾上腺素盐水冲洗，明确出血点后钛夹止血，未见再出血征象。

1例因瘤体较深较大，到达浆膜层，剥离时出现一0.5cm*0.5cm穿孔，予钛夹夹闭裂孔，留置胃管行胃肠减压、禁食、抗炎、使用PPI等处理，预后良好。

胃ESD术中操作及术中并发症的处理(一)术中操作步骤ESD大体操作步骤如下：(1)确定病变范围与深度：了解病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度。

(2)病灶边缘标记：明确病灶边界，距病灶边缘3～5 mm处进行电凝标记。

(3)黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。

(4)切开：沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。

(5)黏膜下剥离：进行剥离前判断病灶抬举情况，必要时需反复黏膜下注射维持病灶充分抬举，将黏膜与固有肌层完全剥离，一次完整切除病灶。

(6)创面处理：对剥离后创面上所有可见血管进行预防性止血处理，渗血部位使用止血钳、氩离子血浆凝固术，对于局部剥离较深或肌层有裂隙者使用金属夹夹闭。

使用黏膜下注射可让目标黏膜隆起以便于切除，有效的黏膜下注射可以减少出血、穿孔等并发症。

理想的黏膜下注射液应具备以下特点：提供持久的黏膜下液体垫，价格便宜，安全，对组织无毒性、无损伤。

(1)0.9%的生理盐水是安全有效的，而且便宜，但是在黏膜下存留时间短，难以长时间维持黏膜隆起的高度，术中需要反复多次进行黏膜下注射。

(2)高渗盐水和葡萄糖会导致局部组织损伤，因此不常使用。

(3)透明质酸钠是理想的黏膜下注射液，它黏度高，可有效地将病灶黏膜抬起，与黏膜肌层分离。

据文献报道，使用0.4%的透明质酸钠整块切除率高，不良事件发生率低，在亚洲地区广泛使用，但是价格稍贵。

(4)10%的甘油(0.9%氯化钠配比)＋5%的果糖混合液比0.9%生理盐水在黏膜下留存时间更长、更加有效，并且安全、相对便宜、制备方便。

(5)纤维蛋白原比0.9%的生理盐水黏膜维持时间长，但是价格偏高。

(6)0.4%的羟丙基甲基纤维素在动物试验中被证明是安全的，能否用于人体还有待进一步研究。

内镜下黏膜剥离术（ESD）并发消化道穿孔的观察与护理【摘要】目的对内镜下黏膜剥离术（ESD）并发消化道穿孔的护理进行总结。

方法对210例消化道黏膜下肿瘤患者行ESD治疗，其中13例并发消化道穿孔。

术前对患者身体状况、心理状态、家庭及社会支持系统做全面评估，针对不同患者做好心理护理，帮助患者及家属建立良好的心理应对能力。

术前完善相关检查，术中默契的护理配合及术后并发症的观察和护理。

结果 12例消化道穿孔患者经过精心治疗与护理康复出院，1例胃间质瘤患者因肿瘤生长于固有肌层深层并向腹腔外生长，剥离过程中穿孔，立即转外科手术治疗。

结论充分的术前准备，术中医护人员的默契配合，熟练的操作技巧和术后精心周密的治疗护理，可降低并发症的严重程度，将患者的痛苦降至最小。

有效的沟通交流有利于减轻患者的紧张、焦虑情绪，使其更好地配合治疗与护理，促进康复，同时对减少医疗纠纷，促进护患、医患关系和谐具有重大作用。

【关键词】内镜； ESD；消化道穿孔；护理内镜下黏膜剥离术（ESD）是近年来治疗消化道早期肿瘤和较大良性病变的新技术[1]，具有创伤小，恢复快，疗效好等优点[2]。

2009年10月-2014年12月我院内镜中心应用ESD治疗消化道黏膜下肿瘤患者共210例，13例手术过程中穿孔，采用内镜下钛夹夹闭，12例消化道穿孔患者经过精心治疗与护理康复出院，1例胃间质瘤患者因肿瘤生长于固有肌层深层并向腹腔外生长，在剥离过程中穿孔，立即转外科手术治疗。

现将护理体会报告如下。

资料与方法1．一般资料应用ESD治疗消化道黏膜下肿瘤患者共210例，其中13例医源性消化道穿孔，男性7例，女性6例，年龄41～70岁。

患者术前常规行内镜、超声内镜（ESU）及上腹部 CT检查，明确病变位置、大小及起源层次。

其中病变起源于食管固有肌层1例，胃固有肌层9例，胃粘膜层1例，升结肠粘膜层2例。

术后病理示食管平滑肌瘤1例，胃间质瘤9例，胃息肉1例，升结肠绒毛状腺瘤2例。

消化内镜操作常见并发症的预防与处理措施一、概述内镜操作过程中并发症不可避免。

医源性损伤、操作失误、诊断错误等情况均可引起严重后果，但几乎所有的内镜医师在其职业生涯中均会经历或多或少的并发症事件。

早期识别并发症并进行妥善处理对维持良好的医患关系至关重要。

二、内镜检查常见并发症的预防及处理措施（一）出血消化道内镜检查中出血发生率为0.01％～0.13％，最常见的出血部位是胃。

内镜操作和活检所致的MallorR-Weiss撕裂或者对曲张静脉的损伤均会诱发出血，内镜检查中并发的MallorR-Weiss撕裂一般发生于胃食管交界处小弯侧，一般预后较好，无需特殊治疗。

此外，内镜活检可致出血，尤其是长期应用抗凝药物者。

预防措施：（1）填写知情同意书（2）操作前详细询问病史，尤其是长期服用抗凝药物史；（3）操作过程中，少注气，操作轻柔，禁忌暴力操作。

处理措施：（1）如有长期服用抗凝药物病史，应避免行内镜活检，或建议停用抗凝药物恰当时间后再行检查；（2）活检后少量出血观察是否可自行凝固；（3）活动性出血可局部喷洒1：10000肾上腺素，无效可选择粘膜下注射、钛夹止血、氩气刀止血、高频电止血；（4）在止血的同时酌情建立输液通道，保持患者血压平稳；（5）止血后酌情留院观察；（6）止血无效通知外科处理。

（二）穿孔上消化道内镜检查中穿孔发生率为0.02％～0.22％。

上消化道内镜所致穿孔最常见的部位是咽部及食管上段，食管穿孔发生率约0.03%。

颈段食管易穿孔多源于解剖学因素，即Zenker憩室、颈椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因则多以器质性病变为主，如肿瘤、狭窄、重度炎症等。

术者缺乏经验以及患者不合作也是重要因素。

与食管穿孔有关的最常见的病变为食管下1/3良性或恶性病变引起的狭窄。

上消化道内镜检查所致的胃或十二指肠穿孔非常少见。

由于患者剧烈干呕、内镜操作时注气过多及溃疡部位的活检均可导致胃十二指肠溃疡穿孔。

此外，正常小肠黏膜活检也可发生穿孔。

内镜检查治疗并发症的预防与处理规范一、麻醉意外●预防措施：由麻醉医师详细询问、填写、告知知情同意书；并备抢救药品及加压呼吸皮球。

●处理规范：协助麻醉科医师进行抢救。

二、消化道穿孔●预防措施：填写知情同意书；按照相关规范进行操作和准备，操作人员相互积极配合。

●处理规范：1、带病人到放射科进行立体透视观察是否有肠壁外气体溢出--穿孔；必要时口服泛影葡胺观察是否有肠壁外影剂溢出---穿孔； 2、已明确穿孔：可在内镜下钛铗夹闭穿孔； 3、住院禁食、胃肠减压观察并做相关治疗；三、坠床●预防措施：检查治疗过程时刻有相关人员看护；在病人麻醉苏醒时由操作者上翻诊疗床两侧护栏确保病人不发生坠床；年老体弱下床时由家人或医者助其安稳下地安坐。

●处理规范：1、及时检查有无受伤；2、酌情进行检查，如：X照片等；3、确定是否留院观察四、出血●预防措施：填写知情同意书；按照内镜诊疗常规操作规范进行检查治疗前的相关准备。

●处理规范：1、少量出血观察是否可自行凝固；2、活动性出血可局部注射1/10000肾上腺素、钛夹钳夹；3、息肉治疗如残蒂较长可局部高频电止血；4、小的点状出血及弥漫性渗血可氩气刀止血。

5、如采用钛夹钳夹止血此前不能使用高频电或氩气刀，避免因局部组织变性钛夹钳夹无效；6、在止血的同时酌情建立输液通道，保持患者血压平稳；7、止血后酌情留院观察； 8、止血无效通知外科处理；五、虚脱●预防措施：年老体弱者在肠道准备时可嘱其适当多饮一些水；也可饮用糖水以免低血糖。

●处理规范：嘱病人平卧；及时补充液体：一般口服、必要时输液。

六、支气管哮喘●预防措施：填写检查治疗知情同意书；详细询问病史，操作规范轻柔，禁粗暴操作。

●处理规范：在内镜诊治过程中，特别是支气管镜检查，可能诱发支气管哮喘，出现呼吸困难、喘息、气急、胸闷等症状，甚至症状急剧加重，应予以紧急救治。

1、取坐位并予以背部支持，保持安静，解除病人的焦虑及紧张。

2、保证呼吸道通畅并纠正缺氧，吸痰、吸氧。