内镜下消化道息肉切除EMRESD知情同意书

中医医院消化内镜检查(治疗)知情同意书姓名性别年龄床号住院号/门诊号根据患者目前病情，需进行检查（治疗），本医师已针对患者病情，向患者说明检查（治疗）的必要性及优缺点。

由于病情的关系及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。

本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情，出现新的病变（损害）或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。

是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。

医师签名：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且愿意承担相应的风险和后果，同意接受此检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理。

因系本人愿意目前及以后不再对上述问题提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分本人系患者（代理人），（患者）因患疾病，需进行上述检查（治疗）。

医师已告知实施此治疗的必要性，以及可能发生的医疗风险和不良后果。

对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解，且明确知道接受检查（治疗）和拒绝应承担的风险，决定拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。

系本人愿意，目前及以后对此不提出异议。

患者（代理人）签名：患者近亲属签名：与患者的关系：年月日时分内镜检查（治疗）不良后果及医疗风险告知内容内镜下检查（治疗）是比较复杂的技术，有一定的创伤性和危险性，也并不能完全保证实施该项医疗措施的效果。

在实施上述医疗措施的过程中或治疗后可能出现下列并发症和风险：1、麻醉意外（麻醉药物过敏、呼吸心跳骤停、误吸等）；2、局部损伤：胃镜检查时发生下颌关节脱位，咽部损伤，肠镜局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘膜撕裂；3、心脑血管意外发生:极少数患者由于胃镜肠镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况下可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及脑出血、脑梗塞等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4、出血：切除病变后少数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除极少数患者需要手术止血等治疗手段；5、穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需要手术治疗；6、因意外情况或病人特殊情况或其它原因不能完成治疗或不能一次完成治疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7、术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗；8、胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水电解质紊乱等并发症，可根据具体情况给予相应处理；10、。

消化内科常用医疗知情同意书1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前患有消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。

三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施。

常用于药物止血失败者。

采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。

为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。

手术潜在风险和对策医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外2)脑血管意外3)鼻腔、口腔、会厌部损伤4)食管、胃粘膜坏死5)食管溃疡、穿孔、破裂6)出血、感染、休克7)窒息，误吸，吸入性肺炎8)压迫不成功，继续出血9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。

3.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书。

消化道内镜治疗知情同意书
各位患者：
在消化道内镜治疗中极少数患者可能出现一些并发症，希望您能了解并配合我们治疗，以减少这些并发症的发生。

该项操作常见的并发症包括：麻醉剂过敏所致的休克、窒息、消化道出血、疼痛、消化道穿孔（需急症手术）、感染、吸入性肺炎、异位栓塞、诱发心绞痛和心律失常、迷走神经受刺激后发生心跳、呼吸骤停等心血管意外。

如出现各种并发症或意外，医生将根据病情及时抢救治疗，但所发生的费用需患者承担。

您需要接受的消化道内镜项目是：您需要接受的消化道内镜治疗项目是：□ 1.食管和胃镜□ 1.电凝、电切
□ 2.全结肠镜□ 2.硬化剂或粘合剂或皮全套扎□ 3.逆行性胰胆管造影□ 3.射频治疗
□ 4.其他检查□ 4.取异物
□ 5.胃镜下胃造瘘
□ 6.乳头切开及/或取石、引流
□ 7.扩张及/或支架治疗
□ 8.镜下止血：钛夹、电凝、药物
□ 9.其他治疗
其他可替代治疗方案说明：
上述情况医生已讲明，
我对可能出现的风险表示充分理解，□同意□不同意
实施此项技术，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而导致的医疗意外及并发症，并签字为证。

同时授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

患者或家属签名：与患者关系：年月日告知人签字：年月日。

北京市中西医结合医院内镜下消化道息肉切除术/内镜下粘膜切除术手术知情同意书姓名性别年龄科别病历号术前诊断拟行手术内镜下消化道息肉切除术/内镜下粘膜切除术一、根据术中情况，可能变更的术式：二、手术目的：1.切除息肉2.预防癌变3.明确诊断创伤小，愈合快，避免开腹手术的痛苦。

三、手术适应症：1.带蒂息肉2.直径小于2cm无蒂息肉3.有恶变趋势者四、术中、术后可能发生的意外、并发症及危险性：1.术中、术后大出血2.食管、胃结肠损伤、穿孔3.发热、感染、吸入性肺炎4.腹胀、腹痛5.脓胸、腹膜炎、纵膈炎、纵隔气肿、气胸、心包积液6.心脑血管意外7.息肉切除不彻底，需择期再次手术8.内镜检查的各种并发症9.其他情况五、检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。

此类费用为□医疗保险□公费医疗□商业保险□农村合作医疗□自费□其它六、可供选择的其他检查/治疗方法及您的选择1.2.您选择：七、您的主刀医生是：，助手是：手术小组成员包括主刀医生及助手、麻醉师和手术室护士，必要时邀请病理和放射医生。

八、手术知情同意书签署须知：本手术经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，但需要您/家属和医生配合才能顺利完成。

由于已知或未知的原因，任何手术或操作都有可能达不到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡。

因此，医生不能对手术的结果作出任何的保证。

您有权知道手术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。

除出现危及生命的紧急情况外，在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您实施手术。

在手术前的任何时间，您都有权接受或拒绝本手术。

针对上述情况将采取的防范措施：基于术中及术后可能出现的各种并发症，我们将根据现代医疗规范，采取下列防范措施来最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成：1.术前：1）认真评估病人，选择合适的手术方案。

2）完善必须的术前检查，如血常规、血型、凝血、免疫、肝肾功能、心电图、胸片等。

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

（5）食管、胃、肠、吻合口等穿孔；术后食管狭窄。

县人民医院
消化内镜检查/治疗知情同意书
患者性别年龄住院号
科别床号主要诊断
特殊体质
拟行内镜检查/治疗名称：活检（）经内镜止血（）息肉切除（）
其它
告知内容：
本项诊疗检查/治疗是一种创伤性诊疗手段，一般来说该项检查操作是安全的，但由于操作具有一定的风险性，在诊疗检查操作中和其后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1、恶心、咽喉损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛等；
□2、心、肺、脑血管意外造成呼吸、心跳骤停；
□3、食管贲门撕裂、出血、穿孔（食管、胃肠、结肠）、感染、休克；
□4、麻醉（药物）意外、碘过敏、操作不成功；
□5、结肠浆膜及其他肠系膜撕裂、吸入性肺炎等；
□6、需同时做病理活检的少数病人，可能发生活检后出血，但大多数能自行止血；严重时，需手术止血或行脏器部分切除、全部切除。

如果出现呕血、黑便、须立即到医院复诊检查；
□7、心肺功能不全者及高龄老人检查需全身麻醉者，可能出现麻醉意外，严重者甚至危及生命安全；
□8、其他：。

我已详细阅读以上内容，对医师、护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定□同意/ □不同意做此次诊疗检查/治疗。

我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/监护人/委托代理人签名：
时间：年月日时分
主治医师签名：
日期：年月日时分。

胃肠道肿物切除手术知情同意书背景根据您的病情，医生建议您接受胃肠道肿物切除手术来治疗并预防可能的并发症。

在进行手术之前，我们需要您了解手术的相关信息并且同意进行该手术。

请您仔细阅读以下的手术知情同意书，并在了解全部内容后，在下方签署您的姓名确认您的同意。

手术过程胃肠道肿物切除手术是一种外科手术，旨在从胃肠道中切除良性或恶性肿瘤。

手术将在全身麻醉下进行，医生会通过腹部切口访问胃肠道并移除肿物。

手术的具体细节将根据您的病情而定，在手术前，医生会和您进一步讨论。

手术可能涉及下列风险和并发症：1. 手术后感染：手术会导致切口感染的风险。

我们将采取适当的措施来最大程度地减少感染风险，如使用无菌器械和遵循严格的卫生程序。

2. 出血：手术过程中可能出现出血的风险。

如果出血不控制，可能需要进一步的治疗或输血。

3. 伤及周围组织：手术中，周围的组织器官可能会受到损伤。

医生会尽力避免这种情况的发生，但无法完全排除此风险。

4. 麻醉风险：全身麻醉可能引发呼吸系统或心血管系统的并发症。

麻醉师会尽最大努力对您的身体进行评估，并确保麻醉对您的安全。

5. 功能改变：手术后，您的胃肠道功能可能发生改变，例如消化功能或排泄功能。

这些问题可能会持续一段时间或永久性地影响您的生活。

请记住，手术过程中可能会出现意外情况，需要医生根据实际情况进行决策。

医生会尽力保护您的健康，确保手术过程的顺利进行。

后续护理在手术后，您需要妥善管理切口伤口，遵守医生的建议，并定期复诊以评估康复情况。

医生会向您提供详细的指导以及饮食和生活方式的建议，以帮助您恢复健康。

同意我已仔细阅读了上述的胃肠道肿物切除手术知情同意书，并全面理解了手术过程及相关风险和并发症的信息。

我同意接受胃肠道肿物切除手术，并理解手术中可能发生的意外情况需要医生进行决策。

姓名（请在此处签字）：____________________日期：____________________请保留一份复印件作为您的记录。

消化内科常用医疗知情同意书1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书XX医院三腔二囊管置入术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我目前患有消化道出血，药物治疗效果不满意，需要行三腔二囊管置入术。

三腔二囊管置入及充气压迫止血是一种针对胃、食管静脉曲张出血较为有效的急诊处理措施。

常用于药物止血失败者。

采用三腔二囊管填塞食管下段及胃底部粘膜下静脉，使血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。

为急诊治疗赢得时间，也为进一步内镜治疗创造条件。

手术潜在风险和对策医生告知我如下三腔二囊管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外2)脑血管意外3)鼻腔、口腔、会厌部损伤4)食管、胃粘膜坏死5)食管溃疡、穿孔、破裂6)出血、感染、休克7)窒息，误吸，吸入性肺炎8)压迫不成功，继续出血9)除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：2.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非甾体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。

3.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书。

胃肠镜检查知情同意书尊敬的患者：您好！在您进行胃肠镜检查前，请您仔细阅读以下内容并签署同意书。

1. 胃肠镜检查是一种借助胃肠镜来观察和诊断胃肠道病变的医疗检查方法。

通过该检查可以发现胃肠道的炎症、溃疡、肿瘤等问题。

在检查过程中，医生会将一根柔软的胃肠镜插入您的口腔并进入胃肠道，使用镜头观察病变，并可能进行取样以进行进一步检查。

2. 胃肠镜检查可能会引起不适和轻微疼痛。

在检查过程中，您可能会感觉到喉咙紧缩、呕吐感、腹部胀气或痉挛等不适症状。

这些反应通常在检查结束后会逐渐消失。

对于过于敏感或光反应度高的患者，还可能出现心动过缓或过速、低血压和呼吸困难等症状。

3. 胃肠镜检查具有一定风险，尽管非常罕见。

可能的并发症包括但不限于：胃肠道穿孔、出血、感染、呼吸困难、心律失常等。

严重并发症可能需要住院治疗或手术干预。

4. 检查前的准备非常重要。

您需要在检查前进行一系列准备，包括禁食、清洁肠道等。

请按照医生的指示正确配合，以确保检查结果的准确性。

5. 您有权知情，并有权要求医生解答您对检查内容、目的、方法、风险和可能的并发症等方面的疑问。

如果您对检查的任何方面有疑虑或担忧，请随时向医生提问，并在完全理解和同意的情况下签署本知情同意书。

6. 您有权选择是否接受胃肠镜检查。

如果您不同意或存在疑虑，请及时向医生告知，医生会为您提供其他适合的检查方法或治疗方案。

我已经阅读并理解上述内容，并同意接受胃肠镜检查。

我已经向医生提出了我所关心的问题，并已得到满意的回答。

我知晓胃肠镜检查的风险和可能的并发症，并愿意承担由此带来的风险。

患者签名：____________________日期：____________________。

胃肠道肿物切除手术知情同意书本知情同意书旨在向您提供关于胃肠道肿物切除手术的必要信息，并确保您在决定接受手术前充分了解手术的利益、风险和可能的后果。

在签署本同意书之前，请您认真阅读以下内容，并在有所了解的情况下做出决定。

手术目的和过程胃肠道肿物切除手术是为了治疗或预防胃肠道内出现的肿物，如肿瘤或息肉等。

手术过程中，医生将使用麻醉药物使您进入昏迷状态，然后通过切除或切除患处来清除肿物。

手术可能会使用传统的开腹手术或腹腔镜手术进行。

手术的利益胃肠道肿物切除手术的主要利益是清除或减小肿物的风险和症状。

手术后，您可能会感到症状减轻或消失，恢复正常的胃肠功能，并降低肿物引发其他并发症的风险。

手术的风险和并发症尽管胃肠道肿物切除手术通常是安全的，但仍然存在一些潜在的风险和并发症。

这些可能包括但不限于：1. 麻醉风险：使用麻醉药物可能引起过敏反应、呼吸困难、恶心等不良反应。

2. 出血：手术可能会导致出血，需要额外的治疗措施来控制。

3. 感染：手术切口可能会感染，需要使用抗生素进行治疗。

4. 伤及周围器官：手术可能会无意中伤及周围器官，例如肠道、血管或神经。

5. 结肠瘘：手术后可能会引起结肠瘘（结肠与其他器官之间的异常连接），导致胃肠液体泄漏。

请注意，这些仅是可能的风险和并发症之一，实际情况可能会因个体差异而有所不同。

替代选择在决定接受胃肠道肿物切除手术之前，您可以与医生讨论可能的替代选择。

这可能包括药物治疗、放射治疗或其他非手术治疗方法。

请与医生一起评估每种替代选择的风险和效益，并在充分了解之后做出决定。

同意和确认我已经仔细阅读了以上关于胃肠道肿物切除手术的信息，并与医生讨论了手术的利益、风险和可能的后果。

我理解手术的目的和过程，以及可能的并发症。

我已经向医生提出了我可能有的所有问题，并得到了满意的回答。

我同意接受胃肠道肿物切除手术，并明白这是我个人的决定。

签字：___________________________日期：___________________________。

阜宁协和康复医院消化内镜检查（治疗）知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：病情介绍和治疗建议：根据患者所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊断为.由于病情需要，经治医师建议于年月日，进行检查，必要时采取（内镜下止血、息肉摘除、异物取出、食道狭窄扩张、食道支架置入、其他）治疗。

潜在风险告知：内镜诊疗技术是一种对人体有一定副作用、有创伤性、高风险级高难度的检查、治疗方法。

鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检查、治疗方案有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。

即使在医务人员已尽到工作职责和合理注意义务的情况下，仍有可能存在如下医疗风险：1、胃镜检查：可能会发生咽部损伤、出血、感染、心律失常等并发症，偶有心跳骤停发生。

2、肠镜检查：可能会发生腹胀痛不适，恶心呕吐、肠道出血、穿孔。

3、治疗时或术后局部出血、需重复内镜下治疗或必要时手术止血。

4、治疗部位发生穿孔、气腹需要手术治疗。

5、并发胰腺炎，重者需要进一步治疗和监护、甚至手术治疗，严重者有生命危险。

6、并发感染，严重者可致败血症而有生命危险。

7、年老有其他疾病者，有心肺意外事件发生的可能。

8、手术不成功，或即使成功而未能改善症状，或不能阻止原有病情发展。

9、造瘘口出血、局部或全身感染。

造瘘口瘘导致腹膜炎，必要时需手术治疗。

10、治疗后基础疾病加重，有发生多脏器功能衰竭可能。

11、医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平有限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。

如发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。

患方知情选择：1、医务人员已经告知我将要进行的检查（治疗）方式、此次检查（治疗）及检查（治疗）后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。

2、对其的疑问，我得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的检查（治疗）方案。

无锡嘉仕恒信医院消化内镜诊疗手术知情同意书患者姓名性别年龄科室(病区) 床号住院号一、医师告知术前诊断:手术指征:拟行手术名称:拟行手术时间: 年月日时分术中拟使用高值医用耗材和仪器:自费部分自费城镇医保新型农村合作医疗术中或术后可能出现的并发症、手术风险:1、出血。

2、穿孔。

3、感染。

4、麻醉意外。

5、其它:我们将以高度的责任心、认真执行手术操作规程，做好抢救药品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施，但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

术后主要注意事项:流质饮食3天，半流质1周，2周内避免剧烈运动或重体力劳动。

我已向患者和(或)家属解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者和(或)家属理解了上述信息。

经治医师(术者)签字: 签字时间: 年月日时分二、患者及委托代理人意见医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就相应的医疗风险向我进行了详细说明。

我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况;我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险。

我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明:我同意接受该手术方案并愿意承担手术风险。

并投权医师:在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。

患者签字: 患者家属签字:时间: 年月日时分。

商南县中医医院
内镜下治疗知情同意书
姓名性别年龄: 科室住院号
入院诊断
拟行手术名称：
做胃镜下治疗须禁食6小时以上(也不能饮水及服药)；作肠镜下治疗，须按医嘱做好肠道准备；来时请带好病历、实验室检查结果、胃肠X线片、CT和磁共振造影等影像资料。

一般情况下内镜下治疗(操作)是安全和有效的，但本操作属于侵入性操作，少数患者可能会遇到以下情况：
1、麻醉意外，麻醉过敏，过敏性休克；
2、术中或术后出现心、肺脑等器官意外，如呼吸衰竭、严重心律失常，心肌梗死及绞痛，窒息，脑出血等，甚至猝死；
3、消化道息肉切除治疗：①最主要的并发症是穿孔、出血、感染等，②息肉多发者不能一次完成治疗，需分次切除；
4、食管支架置入术主要并发症有支架移位、脱落、堵塞、出血及引起胃食管反流；
5、食管静脉曲张注射硬化剂或套扎，可引起继发性出血、食管糜烂、感染等
6、食管狭窄扩张术有出血、穿孔、感染可能；
7、其他尚有内镜检查中可能遇到的并发症，如下颌关节脱白及腮腺肿胀，咽喉部疼痛或声音嘶哑以及其他难以预料意外情况；
8、内镜介入治疗一般采用咽喉部局部麻醉及肌注镇静剂，要求静脉麻醉者，应由麻醉师进行，但此类麻醉有一定风险性，麻醉医生会另行告知并要求在麻醉术前告知书上再签字；
9、您病史及体检中发现有等疾病，可能会增加发生发症的概率；
上述情况多数较为轻微，可经保守(或药物)治疗控制；少数情况可能较为危重，需要再次内镜下治疗或外科手术治疗；严重病例甚至危及生命。

一旦发生上述情况，院方将积极给予救治。

谈话医师
如您对上述谈话表示知情、理解，自愿承担手术风险，并能谅解意外，请您签字。

患者签名：
家属与患者关系：联系电话：
家庭住址：日期。

胃肠道镜检查知情同意书尊敬的患者：欢迎您前来我院进行胃肠道镜检查。

在进行此项检查前，我们需要您充分了解并同意以下内容。

请您详细阅读本知情同意书，如有任何疑问，请随时向医生咨询。

胃肠道镜检查的目的和意义胃肠道镜检查是一种常用的诊断和治疗方法，通过显微镜扫描胃肠道，观察黏膜表面的病变，以帮助医生了解您的病情或进行相关治疗措施。

胃肠道镜检查能够检测和诊断胃炎、胃溃疡、食道癌、结肠息肉等胃肠道疾病，并能进行组织活检，以获得准确的病理结果。

检查过程及注意事项在进行胃肠道镜检查前，需要进行一系列的准备工作。

您需要空腹或遵循医生的特定饮食要求。

检查当天，您将会被要求躺在检查床上，医生会通过肛门或口腔插入一根柔软的管子进入胃肠道，同时配合镜头进行观察。

检查过程中可能会感到些许不适，但通常是可忍受的。

检查结束后，您需要休息一段时间以消除不适感。

在接受麻醉的情况下，还需要安排好观察和康复时间，确保麻醉效果完全消退。

风险和并发症胃肠道镜检查是一种安全的检查方法，但在极少数情况下可能会引起一些并发症，包括但不限于出血、穿孔和感染等。

一般情况下，这些并发症的发生几率较低，但仍需要您知晓这些风险并做好应对措施。

因检查结果而带来的可能后续治疗根据胃肠道镜检查结果，医生可能会做出进一步治疗的决策。

治疗方案可能包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方式，以便更好地控制、治疗或缓解您的症状或疾病。

您的权利和隐私保护在接受胃肠道镜检查过程中，您有以下权利：1. 充分了解检查目的、方法和可能风险的权利；2. 直接向医生提问并获得满意的回答的权利；3. 自愿放弃或终止检查的权利；4. 保护您的个人隐私不受侵犯的权利。

我们郑重承诺，对于您的个人隐私和检查结果将予以严格保密处理，未经您的允许，我们不会将有关信息披露给未授权的第三方。

同意声明我已经详细了解了胃肠道镜检查的目的、方法、可能风险和可能的后续治疗，并已向医生提问并获得了满意的回答。

我理解并同意自愿接受胃肠道镜检查，并将配合医生的操作。

济宁市第二人民医院
内镜下消化道异物取出知情同意书
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法并且向我解答了关于此次检查的相关问题。

我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整。

我理解我的检查需要多位医生共同进行。

我并未得到检查百分之百成功的许诺。

我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。

我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

患者签名：_______________联系电话：___________ 签名日期 :_____ 年____ 月___日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名:_____________ 与患者关系_______签名日期_____年____月____日。