2016年医疗质量与安全管理手册门诊医技科室

门诊医疗质量与安全监督管理制度
目的：为进一步加强门诊医疗质量与安全管理，监督门诊医疗制度执行，确保医疗安全，提高病人满意度，建立门诊医疗质量与安全监督管理制度。

规定如下：细则：
1.职责
1.1门诊办公室负责门诊医疗质量与安全监督管理。

1.2质控小组配合门诊办公室进行门诊医疗质量与安全监督管理。

1.3药剂科、临床药学室进行门诊处方检查。

1.4各临床与医技科室接受质量监督，执行门诊办公室决定。

1.5信息、财务等部门提供数据信息以便监督决策。

2.监督管理内容
2.1日常巡查
门诊办主任及护士长进行日常工作巡查，内容包括：门诊环境标识与设施设备、预检与导医服务、按时出诊、在岗状况、“一诊一患”、窗口等候及候诊秩序等，发现问题及时通知责任部门处理。

发现违反出诊与在岗制度的除立即要求纠正外，并纳入医院考核。

2.2日常监控
实时监控门诊就诊流量，超出上限及时协调处理，各候诊区域医技科室现场巡查，做好病人沟通、疏导、安抚工作，保证医疗秩序。

2.3月度监控
2.3.1门诊病历检查：医务科、门诊办共同组织专家和质控小组实施，每季度抽查，按评分标准评分，不合格病历，交予质管办审核并进行持续质量改进，按医院规定处理。

2.3.2门诊处方：临床药学室每月按处方点评制度，药品超常预警流程进行点评，处方点评结果在内网上公示，检查结果纳入医院考核。

2.3.3满意度调査：每月一次门诊医技满意度调査，不定时发放《满意度调査表》，每月统计总结分析，存在问题反馈责任科室改进。

医疗质量与安全管理办法医疗质量与安全管理办法是为了加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全而制定的。

该办法于2016年7月26日经过XXX主任会议的讨论通过，并自2016年11月1日起开始实行。

第一章总则规定了该办法的适用范围和责任分工。

各级卫生计生行政部门和医疗机构都是医疗质量管理的责任主体，应全面加强医疗质量管理、持续改进医疗质量、保障医疗安全。

卫生行业组织应发挥作用，协助参与医疗质量管理。

第二章组织机构和职责规定了XXX、省级卫生计生行政部门和县级以上地方卫生计生行政部门的职责，以及质控组织的建立和职责。

XXX负责组织制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。

各级卫生计生行政部门负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

国家级各专业质控组织负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

该办法还规定了18项医疗质量管理制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、值班和交接班制、临床用血审核制度、死亡病例讨论制度、病历管理制度、分级护理制度、医疗技术准入制度、危急值报告制度、抗菌药物分级管理制度、手术安全核查制度和信息安全管理制度。

为了加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障医疗安全，该办法的实施对于医疗机构和医务人员的责任和义务提出了明确的要求，有助于提高医疗质量和服务水平。

第十三条规定了各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章讨论了医疗质量保障的相关内容。

第十四条要求医疗机构加强医务人员职业道德教育，弘扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

科室医疗质量与安全管理记录本【精选文档】一、前言1.1 编写目的1.2 编写依据1.3 适用范围1.4 编写与审核权限二、科室医疗质量管理与安全管理体系2.1 科室医疗质量管理组织架构2.2 科室医疗质量管理职责与权限2.3 科室医疗质量管理制度与流程2.4 科室医疗质量与安全培训与教育三、医疗质量监测与评估3.1 医疗质量监测指标体系3.2 医疗质量监测方法与频率3.3 医疗质量评估标准与方法3.4 医疗质量改进措施及实施效果评价四、医疗安全管理4.1 医疗安全风险识别与评估4.2 医疗安全防范措施及应急预案4.3 医疗安全事件报告与处理流程4.4 医疗安全培训与教育五、医疗质量与安全持续改进5.1 医疗质量与安全改进计划5.2 医疗质量与安全改进项目实施5.3 医疗质量与安全改进效果评价5.4 医疗质量与安全改进案例分享六、科室医疗质量与安全文化建设6.1 医疗质量与安全价值观的树立6.2 医疗质量与安全文化建设活动6.3 医疗质量与安全文化氛围营造6.4 医疗质量与安全文化评价与反馈七、附则7.1 术语和定义7.2 记录本修订与更新7.3 记录本保管与归档7.4 法律责任与声明以下是部分内容示例：一、前言1.1 编写目的为加强科室医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保患者安全，根据我国相关法律法规及医院医疗质量与安全管理要求，制定本记录本。

通过记录和分析科室医疗质量与安全相关信息，持续改进医疗服务流程，提升科室整体医疗质量与安全水平。

1.2 编写依据本记录本依据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规编写，同时参考了国内外医疗质量与安全管理先进经验和实践。

1.3 适用范围本记录本适用于我院各临床、医技科室的医疗质量与安全管理。

其他相关部门和人员可参照执行。

1.4 编写与审核权限本记录本由各科室负责人组织编写，科室医疗质量与安全管理小组负责审核。

医院医疗质量与安全管理委员会负责对全院各科室记录本进行审查和监督。

科室医疗质量安全管理与持续改进工作手册记录要求及内容一.记录要求：(一)从2015年7月1日起全院统一使用《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。

(二)认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，杜绝弄虚作假、个人包办；能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。

务必真实可靠，字迹工整。

二.记录内容：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、“十项”安全目标等相关文件，以便统一全科思想、行动；后合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在《科室质量安全管理与持续改进工作手册》。

记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。

(一)科室日常自查情况记录：科室每月自查以下内容，但不仅限于此！1.自查交接班记录等其它10余种登记本的完成情况，强调各记录本不得包办；2.至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查：(1)各种记录书写规范的执行情况以及内涵质量。

(2)合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。

(3)知情同意、医患沟通执行情况等。

3.自查临床“危急值”报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全(不良)事件与隐患缺陷上报制度等“十项”安全目标的知晓和落实情况。

4.自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。

5. 医疗仪器设备使用安全与风险管理情况。

(二) 科室质量与安全分析评价讨论记录科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。

《科室医疗质量与安全持续改进记录本》举例: ______年度科室质量与安全管理工作计划1、认真完成综合责任目标书中的各项内容,确保住院病人数、病床周转次数、平均住院天数、抢救成功率率等指标达标,降低病死率、药比及院内感染率,同时增加经济效益和社会效益。

2、认真学习并贯彻落实 15个核心制度,特别在病历书写质量、医患沟通、交接班管理等我科薄弱环节加强管理,持续改进。

3、坚决、认真执行临床路径的管理规定,规范患者住院流程,缩短住院时间,减少住院费用。

我科 2个 xxx 疾病、 2个 xxx 疾病、 2个 xxx 进入临床路径管理,一个病种属于单病种管理。

4、加强抗菌药物的管理,严格按照医院抗菌药物的相关规定规范执行,住院病房、门诊 DDD 值及抗菌药物使用率达到医院规定指标, 实时改进。

5、严格执行卫生部 xxxx 标准操作规程、 xxxx 透析标准操作规程, 认真、细致全面做好 xxxxx 室的感染管理,严防感染事例及事件发生, 实时监控各项指标,实时改进。

6、进一步改进与科室自身情况相适应的管理制度,如奖金分配制度、奖惩制度、值班制度、会诊制度等。

7、改变不合理的医疗流程,加强医护人员素质教育,增强服务意识,端正服务态度,加强医患沟通 ,尽力减少医疗差错及医疗纠纷发1生。

8、加强住院医师规范化培训,加强各级医师“三基三严”的规范化培训。

9、加强对各种应急预案的学习与培训,熟记于心,实时演练。

10、加强业务学习,每周四下午定为业务学习时间,由本科医生轮流进行 xxxx 疾病新进展知识讲座,或对实习同学的教学查房讲课。

做好 xxx 医学院临床学生的教学讲课。

2每月医疗质量控制重点一月份:病历书写二月份:三级查房制度落实三月份:死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份:交接班制度的落实五月份:查对制度的落实六月份:会诊制度的落实七月份:知情谈话制度的落实八月份:抗菌药物的合理使用九月份:分级护理制度十月份:药品不良反应报告十一月份;医院感染报告十二月份:医院感染暴发的应急处理3科室日常医疗质量管理与持续改进记录42 月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录活动日期:2012年 2月 28日活动地点:科室医生办公室主持人:X X X科主任记录人:X X X参加人员:X X X X X X X X X X X X X X X5一、科室主要业务指标分析与改进措施(一科室主要业务指标完成情况(与上月相比6(二对以上指标进行评价:二月份病床使用率、住院人均费用达到医院与科室签订的责任目标值,但住院人数、门诊人次、病床周转次数、平均住院日均未达到责任目标值。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单:组长：副组长:成员：具体职责分工:科主任签字：年月日科室人员编制及基本情况___年科室医疗质量与安全管理计划—-————-—-——-----——---———-————---——-—--——---—-——--————------—--—----——-—————-—-———--—-—--—-—-————-———---——-—--—---———---—--—————-----—--—--—-—-—-———-——-———---—---——-—-----—---—--——-——-----——----———-——--—-—--———--———-—-—---—----—---—-----————-——————---———----——----—-—------—-—--—--———----—-—-—-—---—----—-—--———--—-——--—--—-—-—-———--—---——---—---——---—---—-—-----———-———--——--—-—--————-----—-----—--—---——-—-—----———---——---—————------------—---—-—-——---—--———---——-————---—————-——---—-——-—-—--—--——--————--——---—---—--—---—---——---—————-—-----——————--—--—-—----—-—-—-—-————————-——-----—-————-———————-—--——-——-—-——-—--—----——-—--—---—---—-————-—-—---————---————-—--—---——-—----——---————-----—————---—-—----——-——-—-——-——————-—-—--—--——---——-—--————-—--———--—-—-——--————---—--———-——----——-——-—-—-—-————---—--————--———---——-—-——-——————-——--—---—--—-—-—--—-—----—————--—————---—————-----————--——-—-—-—---————-----—--———-—-—-—-——-—---—-——--——---—--———------——--—-—--------—--—-—--—------————--—-—-—--——---———-——--—--—--—--——---—-—-—————--———-——————----—---—-—-——-—--————---—-—————-——----—--——----—————-—————--——-------------—--—-———---———-—--————------—-————-—-——-—-—---------—————-—-—-----—-—-—---—----————--——-—-—----—-———--—————-————-——--———-—--—-------—--—---—-—------—---——-——-----——--———-—---———--—--—-—-——-——-—--—--——--——-———-—-—--—-——--—-——-—----—---—-————--———-——-——--—-———--—----—--—————-———----—-----——————--———————--—---—--—---—-—————-—-—--—--——----——-—————————-————---—-—---—---——----—-———----—----———————-—-—--—————-—-——-—-———---—--——-——-—----——--—--——--——-—-----——---—-—-—---—--—-——--—-—---—---———---------——--——---—-----—--———--—----—————--—-----——----—————————--——-—-—---—--—-—-———--——-—-——--————----——---——-———-———---——-——-———-—--—-—-——-—-—-—-———-—-—---————--—-——----—--—-—-—-——--————--——---——--———----—————--—-—---——----—----—-—--—-——--——--————-—--———---————-—--—--—--—-—--—-——-—---—-—--——-—-----—-——--———---—---—-———-————--—————---—-—-—----———----—-—-—————-—-—-——————-—---——————-—--—-——--------—--——-—--—--————--——---—-——-—-—-—--———--——-——-—-----——----——————---—---—--—--————-——-——-———-—-—----—--—---—-——--—-—-—---—-——-———————-————--——--—--——-—--—--—---——----—-——-—————-—--——-----—————--—-——-————--—-—--——---—-—-——---—--—----—-—-----——-————-—————----—-———-—-—-—--—--—————-—--—-—-----———-—-----—-——-—--—-----—------———----—————---——-——-——---——-—-————-—-----—-———--—-—-—--——-—————-———--——-—--——-——--————-———-—---—-—--———-——-—------—-———-——----——----——---—--—-—----—-———-———-—-————-—————-----——--————-———-—---—————-—————--——-—--—-—-——--—————-—--———-----———-——---—-—————-————-——--————-———----—--———————---—--——--—————---————---—-—————-—-———-—-——--—-—--—-——-——-—————---—--——-—-———-—--——--—--————-————-——--—-—------—----—--—---—-—---—---—----—--——-—--—-———-————--——-——-—-----——-———-——--———--—-—-———--—--————-—---—-——--——--————--—-—————-—--—---—-——————---——----———-—-----—----—---——-——--—-—-—————————--—---—--———---—-—-—-——--—----—----—--———--——————-————-----—--—--—-———-—-—----——————-——--—--——-------———-————-----—————---———--—-———-—--———--—-———————---—--—--——-—---—————--—--—————-—--——----—------—————-——-—————--——--—--—-——----—----—-—-——---——--—-————-------—--——-————--—---————--——--——-——---—-—-—--—--——---——--—-—-——-—-—————-——--——-——-——---------——-—-—-—---————--——-—-———--—-————-———--—-—--——--——————-————---———--—-——--—--———--——--—-——-----————--—-----—-—--——————-----—-—-————-———--——-———-——-———--—————---—---—-—----——--—----——-———-——————---——---------—--—--——-----——-———-——-—-———----—-———---—-—--——————-——-—---———-—-—-—-——-------———----———--—-———————----—--—---—-—-—-———--——----—-—---—-——--——--—-————--—---—--———--——-—-———-————--—-————-——————----—每月医疗质量与安全管理重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份:九月份：十月份:十一月份：十二月份：年度管理目标_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题:会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人: 记录人：参会员:会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间: 地点：主持人：记录人：参会员：会议主题:会议内容:_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点:主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容:_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间: 地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题:会议内容:_______月份医疗质量与安全管理考核记录___年科室上半年医疗质量与安全管理工作总结—----————-———-—-—-—-——---———-—-———---————-———-———---------—--—-—-—————-—------——---—-————-——————-———————---———-———--——---—-—-—-———--——-—--—-——-—---———--—--—-———-—-————————---——————----—-——---—————--—-----———--—---—-——--—------—--—--—————--—---—-—-———--—--—-———-——-——-—-———-—————--———-——-—-——---———---——————--—---——--—-——-—-———-———-——-——-————-—-—--—--—---—————-——-—--—-—--——---——-—-————---———-—-—-----————-----—-——-———————-——--—--—-———-——-———-———--———-----------——--—-----—-——————-—-—-——-——--—--—---—---———--------—---———----————-—---—-————-----—----—————-———--———-—-—--—-------------————————————--—---——--—---—---——---—---———-————----—-—----—-—-————--—-----—-———--—---———-—-——--—-———-—-—-——-———-—-———-—--———---——----————-----——-—--—-———————-——-—--—--—-—-—-————-—----——-—-—-—-—-—--—--—-——--———-—-——--——--———---—-——-------—-—————------——-—--——----—-—------—-——---————-———-—---—----—-—--—-—-—----—-—--—-------———-—---—-———---—————-——————--————-———-———---——--—-—-——-——--——--——---——---——-——---—-————-———--————--——-———---—-----—-—----—-—----—--—-—-—---———-————--—-----————----——-—-——----——————--———-—-——--——-—-——-——--——-———-——-----—————-—--——--——-————-—--—----——---—-—---———-—-—--—--—--—--———-——-—————-—--—--—-----—--—----—-——-——--———---—————--—-----—————-———--——---—————-----—--—--—----——--—-----——--—-—-——---—---——---—--——---——--———-—-—————---—————-——----—--——-——-—---—-----—-———----——-—-—-———-—-———-————----——--——--—-———---—————-———-——----------—-—-—---——---——-—-—--————----——-—------—-—--——————----—--—-—--—--—-—--——-—-—-——---—--——————--—-——----—---—————-—---————-——-—------—————----——--——--———--——-—————-—-——-—-———---—-—-—--—————---—————----——---——--——---——-——-—--—-—--—————---—--—————----——-—---—-—--———-—----——--—--——-—--——-—-—————-—----—-—--—-——-—————-—--——-——------—--———--————----——---——--———-—-——-—-—---——----—-—---——-——-—-—-—--—————-——-—---———---——-—-——--—-----—--———-——-—--—————-—-—--——-—------—---——-----————---———--—-—-———-—-———---—---—----———-—-————-—--—--—-—-——-——--———-—-——-—-—--————————--—--—---——-———-—-——-———----—--————----——-—-—--—————--———---—-—-—--—-——--——-—-———----—-—-—---—-—-———----——-—-———----———————-———---—-—-——---—-——--——-———————--————--—-——----—----——-———---—-——---——-—-—-——————-———-————-—-——---------———--—-—-——--—--——-——--—-------——-———-———--—-------—————--—--—-—-—-——---—----————----——---—————-—-—---——--—---————----—-——-————-—————-——--——-——-——-—-—————---—--—-———-—--——--——-—--—————--—---—-_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间: 地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员:会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容:_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点:主持人：记录人:参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间: 地点：主持人：记录人:参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员:会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录___年科室年终医疗质量与安全管理工作总结——-—--——--——--—-——-—--—-——-—-—-----——---————-———----——-———————----———-——-—---—--—-——-——-————-——---——————-—————-—-——-———-———----—--——-—----—————-————---——-—-——----—---—--—-——-—-————-——----—-—-———-——-—----—--—-—----——--—-———-—--—--—-——------—---—--—--—--—----—-———-———-—----—————---——--—--—--——--—---——————————-—————-———-—--—--—--—————--—————--—-—-—---—-—-——-—--——————-—---—-—-—--—-——-——-———————--——--—---————-——-—-———--——---——---——--——-——--—-—-—-—-——--—-———----————----———-—------——----—----—-————--—-—--—--———--———----—-———--—------—-——-—-------——----——--—-—-——-—-——-—-—-—---———-—--——-———-———--———-—--—-—----—--—-——-——-—-——-————---——----———--————--——-—-—-—-———-——--——---———-——-———---—-----————--—---—-----—-——------------—--—-———---————-———---——--——---————--———--——-—----———-—----——-----—--——-——--——-—-—--—--——-——--——-——--—-—--——-——--—-----—-—-——--——--—------———-—-———-————-——-———-—--———-—--——-—-—--—-———-—-—---—————--——--—-—-——-——--———-——--———--—---——-—————--——-—-------—-—--—-—--—-——-——————-—-—-—---——--———-—————-—-——--——-——---——-——--—-———————————-——————-—--—-—--——-——-———————-—-—-—-—-——---—-------—-—--—-—--—--—-———-——-—-———-—-———--—----—-—-—-------——-——-————--—————————-—---————---—-——--———-—-———--———-------—---———-—-—--—-———-—-—--————-—————--—---——--——-—--—-—-————-------—-———--—--————---———--——--—--—-————-——----——----——-—-—-————-—-—---———-—--——-————-—--——--—--—-————-——---——-————--——-—--—--—-——-—--—--—------—---—--—-——--—-——-—-—--—--—-————-—--—-----—--———-——--—--—--———————-—-——-—-————---—--——---——--——--—--—---—--—-———-—-———————-—----——-—--——-————---——--—--—————-—---—--——-—---------——--———---—-———-----—-—---——-—---——-—---—-———---————--—-————-—--—-—--———-—-——-—---—-——--—--———-—--—--—---——-—--—-—-—-——--—-—-—--——---————--——-———-—---—-——-—-—--—————-—-——-————————---—-—-————-—-—-----——--——---—--—-——-—--—-——----—--——-—-—---——-——-——--——-——--——-——-————-——---—-—---—————-—-——--—--——----——-—-—--——-——--——-——----—-—--—-———-——-—-—---—---———-————-—-—-—--——-—---——-——----—-—-—-—----———————------—---———--——--—--————--——-—--—-———-—-—-—-—-—--————--———---—-——-———--—---—-———————--——---—-—---—-———-—-——-—--—---—--———--—--———-------———---———-———-—---—--———-—----—————-—--—-—————-——-——-—---——-————-———-—-——--—-—--———-———-——-——-——-—-——--———--——-——————-——-—-——--—-—---—--—————---——-—--——-—-—-—--—--—-—---—--—---—-—---—--——---—----—--——--——--———---—---———--—————--—-—--——-——-—————-—-—-----——------—--—--——-———-—--——----—--——-——双流县彭镇卫生院医疗质量与安全管理手册（2014年度)科室住院内科双流县彭镇卫生院医疗质量管理委员会。

淮南东方医院集团总院医疗质量与安全管理手册（门诊医技科室）科室年度2016年1月制订医技科室科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《安徽省三级综合医院评审标准实施细则》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，科副主任任副组长，其他人员为成员的医疗质量与安全管理小组。

管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作，所有小组均应向医务部备案。

二、科室医疗质量与安全管理小组工作职责1.建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

2.建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

3.做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。

如执业医师证、大型医疗设备上岗证等。

4.加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规、操作规范指导对患者诊疗工作。

5.对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。

6.加强对相关医疗文书的自查与管理。

7.加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识。

8.组织本科室医务人员进行培训考核，其中培训至少每月一次，考核至少每半年一次，必须人人达标。

9.分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。

10.对本科室人员开展的技术权限进行初审，并报医政部予以授权，对科内人员技术开展情况进行监管。

11.学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期评价，持续改进医疗服务质量。

12.定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室医疗质量与安全工作。

13.执行行业管理与行政管理的新要求。

三、工作要求1．各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展工作，在每年2月前完成当年本科室医疗质量与安全管理计划、方案的制定。

医院医疗质量与安全管理手册医院编制202X年月修订目录1、医疗质量与安全管理手册填写要求 (1)2、科室质控小组职责 (2)3、科室质控小组工作制度 (3)4、科月科室医疗质量管理工作计划 (4)5、科室质量与安全持续改进会议记录表 (5)6、科月运行病历书写质控记录分析表 (6)7、运行病历书写质控记录表 (7)8、科月疑难病例讨论记录评价分析表 (8)9、科月抢救危急重患者讨论记录评价分析表 (9)10、科月死亡病例讨论纪律分析表 (10)11、科月“危急值报告制度”执行情况追踪记录 (11)12、医疗安全（不良）事件报告记录分析表 (12)13、质控小组工作记录表 (13)14、应急演练记录表 (14)15、科室学习培训记录 (15)16、月份质控小组活动记录 (23)17、住院患者医疗质量与安全监测指标 (24)18、单病种质量指标统计 (25)19、质量和效率指标统计 (26)20、季度工作总结 (28)21、二级医院各项检测指标（临床） (29)医疗质量与安全管理手册填写要求1、科室成立以科室主任为组长、护士长为副组长的医疗质量控制小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量与安全管理手册由科室质控员负责填写，由质控小组成员负责各种数据收集汇报。

3、落实本科室医疗质量管理与持续改进制度的各项计划，每月有质控重点，根据核心制度及二级医院评审标准的核心条款要求进行制定每月的质控重点，组织科室质控小组活动。

4、利用PDCA循环、根本原因分析管理工具持续改进，达到本科室医疗质量控制指标。

5、对各职能科室下发的医疗服务质量与安全整改通知书，及时整改。

6、每月末根据存在问题制定整改措施（含终末病历及运行病历），并在下个月对整改情况进行评价、分析、总结，形成PDCA循环。

7、每季度、每半年、每年度进行一次工作总结，利用鱼骨图、根本原因分析等管理工具对存在问题进行探讨，制定整改方案及实施计划。

8、十八项医疗核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

医疗质量与安全管理手册(门诊医技科室)The Hospital Group XXXMedical Quality and SafetyManagement XXXXXX)Department:Annual:Medical Technology Department Medical Quality and SafetyManagement Group Work SystemXXX and safety。

XXX" and other documents。

this systemis formulated.XXX of the Medical Quality and Safety Management Groupin the DepartmentEach department should establish a medical quality and safety management group composed of the department head as the group leader。

the deputy department head as the deputy group leader。

and other members。

The management group should have a full-time quality control XXX's medical quality and safety activities。

and all groups should be registered with the medical department.II。

Responsibilities of the Medical Quality and Safety Management Group in the Department1.Establish a medical quality and safety management plan for the department。

医技科医疗质量与安全管理工作总结一、前言随着医疗行业不断发展，医技科室在医疗服务中扮演着越来越重要的角色。

医技科室的医疗质量与安全管理是医院整体质量管理体系的重要组成部分，对提高医疗服务质量和保障患者安全具有重要意义。

本总结旨在回顾和总结我院医技科室在医疗质量与安全管理方面的工作，分析存在的问题，并提出改进措施。

二、工作回顾1. 完善组织架构为加强医技科室的医疗质量与安全管理，医院成立了医技科室医疗质量安全管理领导小组，明确了领导小组的职责和分工。

同时，设立了医技科室医疗质量安全管理办公室，负责日常工作的组织实施和协调。

2. 制定管理制度根据国家和医院的有关法律法规，结合医技科室的实际情况，制定了一系列医疗质量安全管理规章制度，如《医技科室医疗质量安全管理规定》、《医技科室医疗事故处理办法》等，为医技科室的医疗质量安全管理提供了制度保障。

3. 培训与教育加强对医技科室医护人员的培训与教育，定期组织医疗质量安全知识培训，提高医护人员的质量安全意识和责任心。

同时，开展医疗质量安全演练，提高应对医疗事故和突发事件的处置能力。

4. 质量监控与改进建立医技科室医疗质量监控体系，对医疗活动进行全面监控，确保医疗活动的安全性。

对存在的问题进行及时分析，制定针对性的改进措施，并跟踪整改效果，确保医疗质量的持续提升。

5. 加强设备管理医技科室的设备是医疗服务的重要保障。

医院加强对医技科室设备的采购、验收、维护和更新管理，确保设备的正常运行和医疗安全。

6. 加强与临床科室的沟通与协作医技科室与临床科室之间的沟通与协作对提高医疗质量具有重要意义。

医院积极组织医技科室与临床科室之间的交流活动，提高科室之间的协同作战能力。

三、存在问题1. 部分医护人员对医疗质量安全的重要性认识不足，责任心不强。

2. 医疗质量安全管理规章制度不够完善，部分环节存在漏洞。

3. 医疗质量安全监控体系不够完善，对部分医疗活动的监控力度不足。

4. 部分设备的维护和更新不够及时，可能影响医疗安全。

2016年医疗质量与安全管理工作计划
为切实加强医疗质量安全管理，逐步提高医疗质量，确保医疗安全，根据本院《医疗质量与安全管理和持续改进实施方案（修订）》制定2016年医疗质量安全工作计划。

一、医疗质量安全监控。

1、每月对医疗质量考核指标进行分析、评估与总结，对影响医疗质量安全的因素与环节予以分析，并制定相应改进措施，确保医疗质量控制指标在目标范围内。

2、医务科会同相关领导定期深入临床、医技科室检查医疗工作质量，对工作环节中存在的不足与质量缺陷予以及时纠正，必要时召开专门会议研究解决问题。

3、每季召开一次专业委员会会议，从环节质量和终末质量上分析，总结医疗质量工作中存在的问题与缺陷，剖析重点科室和重点质量个案，制定有效的改进措施。

二、医疗文书质量。

1、每月对归档病案予以审核、分析，及时纠正病案质量缺陷，完善措施，对月度医疗文书质量纳入月质量考核中。

2、每月对医技科室工作质量检查汇总，对辅助检查报告单质量、处方合格率等指标予以评估、考核，并纳入月质量考核中。

3、积极强化院科两级质量管理组织的作用，重点督导科室内部对医疗文书环节质量的卡控。

三、落实医疗工作制度。

1、年内将开展质量安全意识教育，重点考核15项医疗核心制度落实情况，对重点岗位和重点环节予以重点检查。

2、医务科将对未履行好工作职责，未按照要求执行制度的科室予以相应的处罚，对存在的质量缺陷提交相关委员会研究解决。

3、为确保质量，须不断完善相关措施与制度，并予以经常性的检查与考核。

山东良庄矿业有限公司医院
2016年1月面对强大的对手，明知不敌，也要毅然亮剑，即使倒下，也要化成一座山。

医疗质量安全管理及持续改进记录手册科室：年度：医疗质量安全管理与持续改进记录手册填写要求1、各科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。

2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度各科室要制订年度医疗质量控制计划及医疗质量管理及持续改进实施方案及每月医疗质量控制重点内容。

4、科室日常医疗质量安全管理及持续改进记录要求一周至少检查1次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。

5、质控员每月对科室医疗质量控制情况进行认真总结，科主任签字后交医务科审查。

6、质控员每年对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

医疗质量管理三级网络医疗质量管理委员会、质量管理职能部门、科室质量控制小组医疗质控的方法1、上级医师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医师进行检查和控制。

2、科主任和科医疗质量管理小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和日常掌握情况，对全科的医疗质量进行检查。

3、在院长、业务院长领导下组织检查。

医院质量控制部门（医务科、质控科、护理部、感管科等）通过日常掌握、随机抽查、定期检查等相结合的方式对各科进行检查。

4、检查是质量控制手段，通过发现问题、分析、评价、促进整改，达到质量改进，从而提高和确保质量。

以医疗环节质量检查为主，日常掌握与随机抽查为主，终末质量管理与定期检查为辅。

5、强化质量管理的反馈与交流。

质量管理是发现质量问题——反馈质量问题————提高质量，如此循环反复，以达到提高医疗质量的目的，重在反馈和交流。

将质控反馈信息列入交班，质控部门与科室进行质控查房、交流，医务科每月组织一次全院质控例会，进行经验交流、反馈、改进。

科室医疗质量与安全管理小组及工作内容科室医疗质量与安全管理小组：组长：职称：成员：工作内容：一、年度工作计划：科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。

医院医疗质量管理手册医疗质量管理手册医疗质控领导班子组长:副组长：成员：科室质控人员：内科:外科：妇产科:儿科：影像科：检验科:供应中心：药房：医疗质量管理方案一、目的通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率.三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织:医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。

负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理.负责制定、修改医技质量管理奖惩办法,落实奖惩制度.各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。

负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。

对科室的医疗质量全面管理。

定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作.各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。

形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理等委员会。

分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度:1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

第一章医疗质量管理制度与规范首诊医师负责制度1、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

2、门诊患者挂号后到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。

如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

3、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。

4、首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

5、病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。

在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

6、各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第一位，以医院整体利益为重，通力协作。

严禁在患者及家属面前争执、推诿。

三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等。

3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。

4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。

医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016—01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100%2、病床使用率≥85—90％，病床周转次数≥48次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤0。

02％,麻醉意外发生率≤0。

5％7、活产新生儿死亡率≤0。

5％,住院产妇死亡率≤0。

02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％,履行对患者各种知情同意的告知率100%10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100%，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60%18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100%2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100%4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工医疗质量控制小组成员名单：组长：副组长：成员：具体职责分工：科主任签字：年月日科室人员编制及基本情况___年科室医疗质量与安全管理计划----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------每月医疗质量与安全管理重点一月份：二月份：三月份：四月份：五月份：六月份：七月份：八月份：九月份：十月份：十一月份：十二月份：年度管理目标_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录___年科室上半年医疗质量与安全管理工作总结-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录_______月份医疗质量与安全管理会议记录时间：地点：主持人：记录人：参会员：会议主题：会议内容：_______月份医疗质量与安全管理考核记录___年科室年终医疗质量与安全管理工作总结-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双流县彭镇卫生院医疗质量与安全管理手册（2014年度）科室住院内科双流县彭镇卫生院医疗质量管理委员会。