下载文档原格式
中国甲状腺疾病诊治指南——甲状腺结节中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组一、概述甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。
甲状腺结节在不同检查方法中的表现不同，如触诊发现的甲状腺结节为甲状腺区域内扪及的肿块；甲状腺超声检查发现的甲状腺结节为局灶性回声异常的区域。
两种检查方法的结果有时不一致，如体检时扪及到了甲状腺肿块，但甲状腺超声检查没有发现结节，或体检时没有触及甲状腺结节，而甲状腺超卢检查发现甲状腺结节存在。
甲状腺结节十分常见。
触诊发现一般人群甲状腺结节的患病率为３％一７％；而高清晰超声检查发现甲状腺结节的患病率达２０％一７０％。
甲状腺结节多为良性，恶性结节仅占甲状腺结节的５％左右。
甲状腺结节诊治的关键是鉴别良、恶性。
二、分类及病因１．增生性结节性甲状腺肿：碘摄入量过高或过低、食用致甲状腺肿的物质、服用致甲状腺肿药物或甲状腺激素合成酶缺陷等。
２。
肿瘤性结节：甲状腺良性腺瘤、甲状腺乳头状癌、滤泡细胞癌、Ｈｔｔｒｔｈｌｅ细胞癌、甲状腺髓样癌、未分化癌、淋巴瘤等甲状腺滤泡细胞和非滤泡细胞恶性肿瘤以及转移癌。
３．囊肿：结节性甲状腺肿、腺瘤退行性变和陈旧性出血伴囊性变、甲状腺癌囊性变、先天的甲状舌骨囊肿和第四鳃裂残余导致的囊肿。
４．炎症性结节：急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎均可以结节形式出现。
极少数情况下甲状腺结节为结核或梅毒所致。
三、临床表现绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是通过体检或自身触摸或影像学检查发现。
当结节压迫周围组织时，可出现相应的临床表现，如声音嘶哑、憋气、吞咽困难等。
合并甲状腺功能亢进症（甲亢）时，可出现甲亢相应的临床表现，如心悸，多汗，手抖等。
详细的病史采集和伞面的体格检查对于评估甲状腺结节性质很重要。
病史采集的要点是患者的年龄、性别、有无头颈部放射线检查和治疗史、结节的大小及变化和增长的速度、有无局部症状、有无甲亢、甲状腺功能减退症（甲减）的症状，有无甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病２型（ＭＥＮ２型）、家族性多发性息肉病、Ｃｏｗｄｅｎ病和Ｇａｒｄｎｅｒ综合征等家族性疾病史等。
万方数据万方数据空垡囱型盘查２ＱＱ２堡！！旦笠嫩鲞箜！！趟￡！垫』！！！！∽丛塑：堕型！懋ｉ些！塑！：ｙ丛堑：盟！：！！０Ｉｒ—————————１｜篓堡耋竺壁塞｜ｌ注：强珏：促甲状腺素；冁：游离Ｔ４；誉城：甲状艨凌§％藏退疰；ＴＰ０怂：甲状艨避氧讫物酶抗体；Ｔ醇ｂ：甲状腺球蛋白抗体；ＴＲＨ：促甲．状艨激素释放激素图１甲状腺功能减退癍诊断思路３。
黢药方法：起始静裁量稔达到完全替代剂量所需辩阀要根据年龄、体重和心脏状态确定。
＜５０岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代荆潼；≥５０岁患者服用Ｌ—Ｔ４蔫要常规稔查心整状态，一般拭２５～５０箨矿纛开始，每天１次口服，每１～２周增加２５斗ｇ，麓歪达到治疗目标。
患缺ｍ性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心菠痣。
疆想戆￡一叉殿药方法燕在饭蘸骚雕，与其健药物的服用问隔应当在４ｈ以上，因为有些药物和食物会影响Ｔ４的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖镪、硫酸亚铁、食耪纤维添浆裁等均谭影响小肠对Ｌ—Ｔ４的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、弊烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯嗉等药物可以加速Ｌ—Ｔ４的清除。
甲减病人同时服用这些药物爨尊，需要增加Ｌ—Ｔ４用豢。
４．监测指标：补充甲状腺激索，重新建立下丘脑．垂体一甲状腺轴的平衡一般需要４～６周的时间，所以治疗初期，每闯隔４～６周测定相关激素指标。
然后根据梭查结果调整Ｌ—Ｅ懿量，盔至达蓟治疗嚣标。
治疗达标后，嚣要每６一１２个月复查１次有关激索指标。
五、预防旗摄入量与学减的发生帮发展显著穗关。
我国学者发现碘超足墩［尿碘中位数（ＭｕＩ）２００～２９９斗∥Ｌ］和碘过量（ＭｕＩ≥３００ｎｇ／Ｌ）可以导致自身免疫性甲状腺炎和亚临床擎减患病率辩发病率静霆著增搬，鼹遂警状黥囱身抗体阳性人群发生甲减；碘缺乏地区补碘黧碘超足量可以促进豫临床甲减发展为临床甲减。
所以，维持碘摄入量在尿碘ｌ∞～１９９“∥Ｌ安全范围是防治甲减的基础措施。
四种甲状腺炎的鉴别与诊治甲状腺炎是由于细菌、病毒等侵⼊机体，引起甲状腺的肿⼤，结节样变，⼥性⾼发。
它可分为急性、亚急性、慢性三种类型，其发病原因并不包括传染。
在临床症状多种多样，同⼀类型的甲状腺炎，在不同时期可表现为甲状腺功能亢进，甲状腺功能减退，还可表现为甲状腺结节，并且有时不同类型的甲状腺炎可以相互转换。
四种甲状腺炎的鉴别与诊治甲状腺炎的发病原因：①病毒感染：有些病⼈在发病前患有显着的上呼吸道感染史，甲状腺炎的发病可能与病毒感染相关系。
②内分泌功能紊乱：与外源性和内源性质激素程度降低与该病的发⽣有关系。
③遗传：孕妇在怀孕期间患有甲状腺疾病，可增加胎⼉⾃⾝患甲状腺炎的⼏率。
④碘：临床上还有⼀些患者的发病与却碘有关，⽆痛性甲状腺炎⼥患者占72.7%同时还伴发甲状腺功能减退症状的。
⑤本⾝免疫：甲状腺炎会与淋巴细胞性垂体炎共存，这些共同的免疫要素同时作⽤于垂体以及甲状腺，甲状腺炎的病因与⾃⾝免疫有关。
急性化脓性甲状腺炎：病因：是甲状腺发⽣的急性化脓性感染，由细菌和真菌感染所致，病原菌常为葡萄球菌、链球菌和肺炎链球菌等。
病理：常见为甲状腺肿炎，感染局限在甲状腺的结节或囊肿内，因不良的⾎液循环易形成脓肿。
急性感染性甲状腺炎少见。
临床表现：1、数⽇内甲状腺或甲状腺肿肿胀，有压痛和波及⾄⽿、枕部的疼痛。
体温升⾼。
2、严重者出现压迫症状：⽓促、声⾳嘶哑，甚⾄吞咽困难。
3、可引起甲减。
诊断要点：1、甲状腺或腺肿迅速肿胀，并出现波及⽿、枕部的疼痛;2、⽩细胞计数和中性粒细胞明显升⾼;3、体温常升⾼。
治疗：1、局部早期冷敷，晚期热敷;2、给予抗菌药，宜选⽤⼴谱抗⽣素;3、脓肿形成时早期切开引流，避免脓肿破⼊⽓管、或纵膈;4、对有⾼热感染者，应补⾜液体量，输⼊葡萄糖盐⽔等液体，及时补充患者多需热量。
5、严重者需要治疗，⽅法有甲状腺激素替代治疗，⾷疗等。
亚急性甲状腺炎：病因：病毒感染病理：常继发于上呼吸道感染或流⾏性腮腺炎。
甲状腺功能亢进症（Graves眼病部分）Graves眼病（GO）也称为浸润性突眼、甲状腺相关性眼病（TAO）。
近年来倾向于称为Graves眶病（Graves’orbitopathy，GO）。
患者自诉眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；检查见突眼（眼球凸出度超过正常值上限4mm），眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。
眶CT发现眼外肌肿胀增粗。
按照1977年美国甲状腺学会（ATA）的Graves病眼征分级（见表1），需达到Ⅲ级以上可以诊断为本病。
2006年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出GO病情严重度评估标准（见表2），他们仅使用突眼度、复视和视神经损伤三个指标。
国际四个甲状腺学会还联合提出了判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）。
即以下7项表现各为1分，CAS积分达到3分判断为疾病活动。
积分越多，活动度越高。
①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③眼睑红斑；④结膜充血；⑤结膜水肿；⑥肉阜肿胀；⑦眼睑水肿。
表1 Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA，1977）级别眼部表现0 无症状和体征1 无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、von Graefe征等2 有症状和体征，软组织受累3 突眼（>18mm）4 眼外肌受累5 角膜受累6 视力丧失（视神经受累）表2 GO病情严重度评估标准（EUGOGO，2006）级别突眼度（mm）复视视神经受累轻度19 -20 间歇性发生视神经诱发电位或其他检测异常，视力＞9/10中度21-23 非持续性存在视力8/10 – 5/10重度＞23 持续性存在视力＜5/10注：间歇性复视：在劳累或行走时发生；非持续存在复视：眨眼时发生复视；持续存在的复视：阅读时发生复视。
严重的GO：至少一种重度表现，或两种中度，或一种中度和两种轻度表现。
《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素测定尿碘测定血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 15~30%白蛋白(ALB) 10%游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分●直接反映甲状腺功能状态●不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。
正常成人血清TT4水平为64～154 nmol/L（5～12 µg/dl）TT3为1.2～2.9 nmol/L（80～190 ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法趋势非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记正常成人血清FT4为9～25 pmol/L（0.7～1.9 ng/dL）FT3为2.1～5.4 pmol/L（0.14～0.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控TT4、TT3反映甲状腺功能状态最佳指标甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发诊断更敏感T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英钠、利福平等FT4↓TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标血清TSH测定TSH测定方法——————————————————————————主要方法灵敏度功能（mU/L）——————————————————————————第一代RIA 1~2 诊断临床甲减无法诊断甲亢第二代IRMA 0.1~0.2 可以诊断甲亢第三代ICMA 0.01~0.02第四代TRIFA 0.001 ——————————————————————————* 第二代敏感TSH（sTSH）测定第三、四代超敏TSH（uTSH）测定建议选择第三代以上的TSH测定方法TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.4~2.5 mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）TSH值0.1~0.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围美国临床生物化学学会（NACB）建议:正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/L是TSH的最安全范围TSH测定的临床应用①甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值0.2~2.0 mIU/L0.5~3.0 （老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值低危患者0.1~0.5 mIU/L高危患者<0.1美国甲状腺学会（A TA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)》低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。
甲状腺疾病临床规范化诊治前言甲状腺是人体内分泌系统中重要的器官，主要分泌甲状腺激素，调节人体代谢。
由于多种原因，甲状腺可能发生病变，引起甲状腺疾病。
常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进症、甲状腺结节、甲状腺癌等。
不同的甲状腺疾病需要不同的治疗方法。
为了保障患者健康，医生需要按照临床规范化诊治，对不同类型的甲状腺疾病分别进行诊断和治疗。
甲状腺功能亢进症定义甲状腺功能亢进症是指甲状腺分泌过多的甲状腺激素，导致全身代谢加速、心率加快、体重减轻、情绪波动等一系列症状的疾病。
根据病因的不同，甲状腺功能亢进症可分为原发性、继发性和弥漫性甲状腺功能亢进症等多种类型。
诊断甲状腺功能亢进症的临床表现较为明显，常见症状包括心率加快、手抖、体重减轻、焦虑、多汗等。
甲状腺功能亢进症的诊断需要依据病史和体检结果为基础，常规检查包括血甲状腺激素、血清T3、T4测定、放射性碘131摄取率检查等，结合临床症状，帮助医生进行正确的诊断。
治疗治疗甲状腺功能亢进症的方法包括药物治疗、手术治疗和放射性碘131治疗。
一般而言，轻度的甲状腺功能亢进症可以通过药物治疗来控制，常用的药物包括甲状腺抑制药、β受体阻滞剂和抗甲状腺球蛋白等。
对于严重的甲状腺功能亢进症或者无法耐受药物治疗的患者，可以考虑手术治疗或者放射性碘131治疗。
甲状腺结节定义甲状腺结节是指甲状腺内的局部肿块，常见于中老年人群中。
大多数甲状腺结节为良性，个别结节为恶性。
诊断甲状腺结节的诊断需要依据甲状腺超声检查、放射性核素扫描、细针穿刺活检等检查结果。
当超声检查发现甲状腺结节时，需要进行进一步检查。
如果细针穿刺活检结果为恶性，需要及时进行手术治疗。
治疗对于大多数良性甲状腺结节，可以通过观察和保守治疗来控制病情。
对于大型结节或者恶性结节，建议进行手术治疗。
手术治疗的方式包括甲状腺全切和甲状腺半切等。
甲状腺癌定义甲状腺癌是指发生在甲状腺上皮细胞内的恶性肿瘤。
甲状腺癌的发病率逐年上升，但死亡率相对较低。
甲状腺疾病临床诊治摘要：甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，由于我国基层医疗基础的较差，加以医院市场化运作，小专科疾病的标准化诊治没有得到广泛普及推广，导致临床甲状腺疾病诊治中基层医生与内分泌专科医生没有有效分工协作，致使甲状腺疾病误诊误治严重存在。
因此加强甲状腺疾病诊治知识的学习，重视临床甲状腺疾病诊治中基层医生与内分泌专科医生的有效分工通力合作，对减少甲状腺疾病的误诊误治，减少不必要的检查与转诊，构建和谐医患关系，解决老百姓看病难看病贵有极其重要的意义。
关键词：甲状腺疾病诊治甲功筛查甲亢甲减甲状腺肿妊娠概述甲状腺疾病是临床常见内分泌疾病，而且随着年龄增长发病率升高。
流行病学调查表明：我国人群总体甲亢发病率大约在0.5%，甲减在0.3-1%之间，亚临床甲减患病率男性为2.7%，女性为7.1%1；国外Colorado大样本交叉研究中，25862人有9.5%TSH升高，2.2%TSH抑制2。
在总体人群中甲状腺肿发生率更高。
随着我国经济不断发展，生活水平的不断提高，甲状腺疾病这类品质性疾病及时准确诊治的需求日益增强。
如何及时准确诊治处理这些常见病是我们基层医生和内分泌专科医生的神圣职责。
基层医生在临床日常甲状腺疾病诊治中本应承担首诊工作和主要工作，但是由于基层医生专业知识所限和不清楚在甲状腺疾病诊治中如何与内分泌专科医生分工协作，致使许多甲状腺疾病患者得不到及时与准确的诊治，或者干脆把所有甲状腺疾病患者全部推向大型医院的内分泌专科医生。
事实上基层医生和内分泌专科医生的有效分工协作在及时准确诊治甲状腺疾病非常关键。
正确使用甲功筛查了解患者甲功情况，确定是否需要进一步检查和是否需要转诊内分泌专科医生在日常甲状腺疾病诊治中是极其重要的。
尽管近年来在国外发达国家各种甲状腺疾病诊疗指南和共识不断公布，但由于我国目前该类疾病没有得到广泛重视，特别是基层全科医生和妇幼保健医生没有得到该疾病专业的继续再教育培训，导致目前临床甲状腺疾病误诊误治和各级医生诊治分工不明确现象严重。
因此加强甲状腺疾病诊治知识的学习和基层医生和内分泌专科医生的通力合作对减少甲状腺疾病的误诊误治，减少不必要的检查与转诊，构建和谐医患关系，解决老百姓看病难看病贵有极其重要的意义。
甲功的筛查甲功筛查适应于症状体征提示可能为甲亢和甲减者。
TSH检查是最具性价比的甲功筛查手段。
TSH筛查结果超出正常参考值范围，需要进一步行其他甲功检查，特别是FT4的检查。
是否对无临床症状人群进行甲功筛查目前有争议。
98年美国内科协会推荐对大于50岁女性没有甲状腺疾病临床症状进行甲功筛查，但不推荐男性或年轻女性进行该项筛查3。
2000年美国甲状腺协会推荐所有年龄超过35岁的成人都应进行甲功筛查或者每5年进行一次TSH检查4。
这种方案被认为具有非常高的健康保健性价比，特别是女性5。
一般认为推荐有些武断，但是对于绝经期后的女性常规进行TSH检查是必要的。
对于下例高危人群进行甲功筛查随诊是必要的：甲状腺肿、糖尿病患者、有甲状腺手术史或颈部放射史、恶性贫血、白癜风、有甲状腺疾病既往史和家族史人群；不明原因的实验室异常人群也有必要进行甲功筛查：高胆固醇血症、低钠血症、贫血、高血钙症、或可能与TSH水平相关的肌苷激酶水平升高4；新发室颤也应该筛查甲功，因为这部分人群中大约有15%并发甲亢6；长期使用含碘制剂治疗的患者应该定期进行甲功评估，因为桥本氏炎患者摄入过量碘可导致甲减；抑郁症患者也应该评估甲减的可能，因为抑郁症患者中大约有15%患有自身免疫甲状腺疾病7。
近期有研究发现抑郁症和认知障碍可能部分是由于甲减引起8。
一般不对危重病人进行甲功筛查，除外临床症状体征强烈提示患者有甲功异常可能。
危重病人一般血清T3浓度降低、而反血清T3浓度升高，这主要是由于抑制了I 型5，-脱碘酶的作用。
在病程急性期TSH水平一般降低，在疾病恢复期TSH 水平可以表现一过性升高。
临床上常见甲状腺自身免疫抗体TPOAb和TgAb水平升高，但后者相对少见。
多见老年女性，60岁以上约有25%有甲状腺自身抗体阳性。
甲状腺自身抗体可出现在甲功正常者，也可出现在甲功异常人群，抗体检查结果在判断甲减病因是桥本氏炎还是甲状腺结节有帮助9。
甲减在非缺碘地区，甲减主要病因是桥本氏甲状腺炎。
血生化检查：TSH升高，TT4和FT4降低。
仅仅严重甲减时血清TT3才会下降到正常下限以下。
患者通常甲减症状体征明显。
亚临床甲减指：TSH升高，外周甲状腺激素水平正常（FT4和FT3水平正常），常无甲减临床症状体征，即使有也表现轻微。
对于基层医生来说，大部分甲减患者的诊治都是非常简单的。
仅仅在中枢型甲减或甲减甲状腺激素替代治疗不能很好控制TSH到正常范围时，才需要把患者转诊内分泌专科医生。
LT4是甲减替代治疗的首选制剂。
目前临床常用的LT4制剂有：深圳中联加衡、默克优甲乐。
下列亚临床甲减可以考虑予以LT4替代治疗：亚临床甲减育龄或妊娠女性、老年人、婴幼儿及儿童和亚临床甲减伴有甲状腺自身抗体阳性患者。
亚临床甲减伴有甲状腺自身抗体阳性患者因为这部分患者发展为临床甲减的风险比亚临床甲减甲状腺自身抗体阴性患者高10、11，同时治疗可以减少高血脂症和冠心病，他们的发生率在亚临床甲减人群中要高于一般人群12、13。
LT替代治疗目标是达到临床或亚临床甲减TSH水平维持正常。
目前的循4证医学证据认为：无甲状腺疾病无药物干扰情况下，TSH水平参考上限是2.5µIU/Ml14。
基层医生在LT4替代治疗甲减应考虑药物间的相互作用。
一些药物本身可以引起甲亢或甲减如：胺碘酮、干扰素a、锂制剂和硫氰酸盐等。
某些药物尽管不会导致甲亢或甲减，但会引起甲功筛查结果异常。
临床上最常用的女性更年期或绝经后激素替代治疗制剂或服用避孕药。
即使服用雌激素剂量很低，这也会引起TBG的升高,TBG是机体内LT4的主要结合蛋白，LT4与TBG结合减少肝脏对LT4的清除率15。
它莫西芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），它在肝脏的作用类似雌激素制剂16。
女性甲减患者在LT4替代治疗时，如果同时服用避孕药物、雌激素激素替代治疗制剂或SERM制剂，应该加大LT4制剂剂量。
临床上还有很多药物或情况会影响甲减替代治疗剂量，具体见表1。
表1、影响甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况增加甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况减少LT4 吸收吸收不良综合征：空肠旁路手术、短肠综合症、肝硬化、腹泻药物和饮食：树脂结合物如消胆胺、含铝药物（氢氧化铝、硫糖铝）、硫酸亚铁、阳离子交换树脂、高纤维饮食、婴幼儿高豆制品饮食、碳酸钙、使用质子泵导致的胃酸缺乏、雷若西芬(?)增加胆汁排出和酶诱导剂：苯妥英纳、利福平、苯巴比妥、卡马西平减少T4向T3转化：胺碘酮未知：舍曲林血清TBG升高: 妊娠、雌激素、它莫西芬和其他SERMs制剂减少甲状腺激素替代治疗剂量的药物或临床情况血清TBG降低：雄激素老年人体重减轻甲亢一般来说，一旦疑诊或确诊甲亢，患者最好推荐给内分泌专科医生，因为甲亢的诊治相对比较复杂，同时一般基层医院相关治疗硬件设施不够。
一般患者通常甲亢症状体征明显。
血生化检查：TSH水平下降，TT3、FT3、TT4、FT4水平超过正常参考上限范围。
亚临床甲亢一般没有临床甲亢症状与体征，有也轻微。
它是一个生化诊断，TSH水平正常参考范围下限，外周TT3、FT3、TT4、FT4水平在正常参考范围。
非碘缺乏区域，Graves病是最常见的甲亢类型。
甲亢也可以由多结节甲状腺肿引起，也称为Plummers病。
甲亢也可能由于使用胺碘酮、含碘药物等引起。
医源性甲亢包括甲状腺激素替代治疗过量或甲状腺癌抑制治疗。
另外，甲状腺炎也可以引起甲亢，炎症破坏甲状腺细胞引起胞内储存甲状腺激素过量释放。
甲亢一旦确诊，甲状腺摄碘率试验（RAIU）和甲状腺核素扫描可以帮助明确病因。
Graves病中RAIU升高，Plummers病中RAIU表现为下降、正常或轻微升高。
外源性（包括医源性和甲状腺炎性）甲亢RAIU下降，血清Tg水平升高。
甲状腺核素扫描可以帮助鉴别Graves病和Plummers病，前者表现为整个甲状腺弥漫性摄取，后者表现为局部摄取增强17。
Graves病是自身免疫性疾病，常见TPOAb阳性，TgAb阳性少见，同时可见甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI）和甲状腺刺激抑制免疫球蛋白（TBII）。
Graves病和Plummers病患者需要治疗。
甲亢的治疗方案有3种：药物治疗、手术治疗、放射性碘131治疗。
治疗的选择与甲亢疾病的性质和严重程度以及医生所用的治疗方法习惯、患者本身对各种治疗方案的选择不同而不同。
目前我国，甲亢患者最常选用药物治疗。
事实上，各种治疗方案各有其优缺点，医生需要向患者解释清楚，以便获得患者理解最重要。
β受体阻滞剂用于甲亢联合治疗中：减慢心率、改善焦虑症状、振颤、心悸、怕热。
β受体阻滞剂还用于甲状腺炎引起的一过性甲亢对症治疗18。
甲亢治疗达到甲状腺功能生化指标正常后，甲亢症状一般在几周内得到缓解。
甲亢引起的室颤会随着甲亢患者甲功的恢复而恢复窦性心律。
甲亢性室颤患者大多建议同时采取抗凝治疗19。
亚临床甲亢是否需要治疗目前还有争议20。
有人认为亚临床甲亢需要积极治疗，有人建议采取随诊观察，关于亚临床甲亢治疗的标准方案需要进一步的循证医学证据来确定。
TSH长期异常的亚临床甲亢患者，可以采取小剂量MMI或PTU 治疗。
伴有甲状腺结节引起的亚临床甲亢可以考虑采用放射性碘131治疗。
LT4替代治疗甲减(非甲状腺癌抑制治疗)期间出现TSH值处在抑制水平，可以考虑每3-4个月逐步减少LT4剂量直至TSH维持在正常水平。
治疗亚临床甲亢的益处是可以减少室颤的风险21。
甲状腺肿常规颈部查体时，常见甲状腺肿的存在。
甲状腺肿具有极高的发生率，在颈部影像学检查时也可以经常发现。
小于1厘米的甲状腺肿体检触诊不能发现，常是被超声、CT、MRI影像学检查发现。
一般来说，甲状腺肿的预后非常好，不需要特殊处理，定期随诊既可22。
该类患者应行血清TSH检查，常见结果是甲功正常或甲减。
单发结节性甲状腺肿，建议转诊内分泌专科医生并进行细针抽吸活检（FNA）。
在确定甲状腺肿性质上，早期进行甲状腺肿FNA检查被认为是最有效和最具性价比的23。
血清TSH水平处于抑制状态，应进一步行血清T3和FT4检查。
无论是临床或亚临床甲亢，都应进一步行RAIU试验或甲状腺核素扫描检查。
甲状腺核素扫描结果表明结节为热结节，可考虑行放射性碘131治疗；年轻患者，也可选择手术切除结节。
大约90%以上结节，FNA检查结果为良性。
剩下的80%为乳头状甲状腺癌，15%为滤泡型甲状腺肿瘤，其他类型甲状腺肿瘤包括：未分化型甲状腺癌、髓样癌、淋巴瘤、其他原发癌在甲状腺的转移病灶。
