事故树分析培训案例课件

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安全系统工程课件事故树分析(3)

要对系数k加以修正。
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
➢ 人的某一动作失误的概率为：
q = k (1－R) 式中 k = a·b·c·d·e；
a—作业时间系数； b—操作频率系数； c—危险状况系数； d—心理、生理条件系数； e—环境条件系数。
➢ R1、R2、R3 、a、b、c、d、e的取值见有关教材。
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
➢ 就某一动作而言，其可靠度R为：
R = R1·R2·R3 式中 R1——与输入有关的可靠度，如声、
光信号传入人的眼、耳等； R2——与判断有关的可靠度，如信号传入大脑并进行判断； R3——与输出有关的可靠度，如根据判断作出反应；
➢ 人的失误概率受多种因素的影响。因此，需
✓ 通过推导，单元故障概率亦可写为：
q
1 MTBF
1 MTBF 1 MTTR
其中，为元件或单元的故障率，即单位时间(或周期)故障发生的概率。
事故树定量分析
机械设备的故障概率
➢ 一般MTBF由生产厂家给出，或通过实验室试验得出。它是元件从运行到故障发生时所经历时间ti的算术平均值，即
n
4.10.1 机械设备的故障概率 1）可修复系统
➢ 单元(部件或元件)的故障概率为：
q MTTR MTTR MTBF
事故树定量分析
机械设备的故障概率
✓ 式中 MTTR—单元平均修复时间，即从故障起到开始投入运行的平均时间；
MTBF—单元平均故障间隔期(亦称平均无故障时间)，即从启动到故障平均时间；
事故树定量分析
人的失误率预测法(THERP)
（5）求出各个动作的可靠度之积，得到每个操作步骤可靠度。如果各个动作中有相容事件，则按条件概率计算；

《事故树分析法》PPT课件

4.事故树的符号及其意义
4.1 事件符号矩形符号
表示顶上事件和中间事件, 需要进一步往下分析的事件
圆形符号
2021/4/26
表示基本原因事件，不能再往下分析的事件
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安全评价系列讲座之三
4.事故树的符号及其意义
4.1 事件符号菱形符号
表示省略事件,不能或者不需要往下分析的事件
屋形符号
2021/4/26
4.事故树的符号及其意义
4.2 逻辑门符号 ※ 组合优先与门举例
A 避难地点空气不足
任意两个
无压气供应
B1
避难地点空间太小
避难点密闭不良
B2
B3
2021/4/26
在井下发生火灾时，人员进入避难地点，“避难地点空气是否充足”，将取决于“有无压气供应”、“避难地点的大小”、“避难地点的密闭情况” 三个因素。若三个因素中任意两个出现不良情况，则“避难地点空气不足”的现象就会发生。
状况，看上层事件是否是下层事件的必然结果，下层
事件是否是上层事件的充分原因事件，并检查直接原
2021/4/26 因事件是否全部找齐。。
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安全评价系列讲座之三
3.事故树分析方法的步骤
3.2 事故树定性分析定性分析是事故树分析的核心内容。其目的是分析某
类事故的发生规律及特点，找出控制该事故的可行方案，并从事故树结构上分析各基本原因事件的重要程度，以便按轻重缓急分别采取对策。
1976年，清华大学核能技术研究所在核反应堆的安全评价中开始应用了FTA。
1978年，天津东方红化工厂首次用FTA控制生产中的事故，获得成功。
1982年，在北京市劳动保护研究所，召开了第一次安全系统工程座谈会，介绍和推广了FTA。

事故树分析法课件

卷卷卷卷
卷卷卷卷
卷卷卷卷卷卷卷卷
•事故树分析法
2.2.3 事故树的符号及其意义
A C
➢条件与门 B1 B2
表示输入事件B1、B2不仅同时发生时，而且还必须满足条件C, 才会有输出事件A发生。
卷卷卷卷卷卷卷
卷卷卷卷卷卷卷
卷卷卷卷
卷卷卷卷
•事故树分析法
2.2.3 事故树的符号及其意义
A
➢条件或门
•事故树分析法
2.2 事故树分析
• 事故树分析:
➢ 事故树分析的基本概念 ➢ 事故树分析步骤 ➢ 事故树的符号及其意义 ➢ 事故树的编制 ➢ 事故树定性分析 ➢ 事故树的定量分析 ➢ 基本事件的重要度分析
•事故树分析法
2.2.1 事故树分析的基本概念
• 问题：
已知卷扬机碾绞工人死亡的事故失效树及其基本
(分配律) (交换律) (等幂律) (吸收律)
q=q1q2=0.01
➢ 如果x1、x2发生，则不管x3是否发生，顶上事件都必
然发生，然而，当x3发生时，要使顶上事件发生，必
须要有x1、x2发生做条件，因此， x3是多余的。T的
发生仅依靠x1和x2。
•事故树分析法
2.2.6 事故树定性分析
➢ 事故树定性分析：
•事故树分析法
2.2.3 事故树的符号及其意义
• 事故树的编制：
– 事故树编制是事故树分析中最基本、最关键的环节。编制工作一般应由系统设计人员、操作人员和可靠性分析人员组成的编制小组来完成。通过编制过程能使小组人员深入了解系统，发现系统中的薄弱环节，这是编制事故树的首要目的。
• 事故树的编制过程是一个严密的逻辑推理过程，应遵循以下规则：
➢ 交换律

事故树之案例分析PPT课件

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4、利用最小割集计算顶上事件发生的概率
• 如果各最小割集中彼此没有重复的基本事件，则可先求出各个最小割集的概率，即最小割集所包含的基本事件的交（逻辑与）集，然后求出所有最小割集的并（逻辑或）集概率，即得顶上事件的发生概率。
• 例：某事故树共有3个最小割集，分别为： G1={x1,x2} G2={x3,x4,x5} G3={x6,x7}各基本事件的发生概率为：
第二方案（X2,X3,X6…X11），为保证锅炉水位不发生异常情况，就要求给水设备处于良好状态，并且管道阀门畅通。第三方案是水位下降后操作人员未及时发现并进行判断的一些事件，操作人员的岗位工作占主要地位。
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• 案例二木工平刨伤手事故树分析木工平刨是木材加工、家具制造等行业广泛应用的设备之一，在机械制造行业的木工车间使用也十分广泛。木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故，下面以此为例进行分析。
q1,q2,q3,…,q7。求顶上事件发生概率。
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• 如果事故树中各最小径集中彼此有重复事件，则要消去概率积中基本事件不发生概率的重复事件。 • 例：某事故树共有三个最小径集：P1={x1,x2};
P2={x2,x3} P3={x2,x4}。各基本事件的发生概率为：q1,q2,q3,q4。求顶上事件发生概率。
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• 3、最小割集的求法——布尔代数化简法 • 事故树经过布尔代数化简，得到若干交集的并集，每个交集实际就是一个最小割集。
• 4、最小径集的求法——成功树的最小割集就是原事故树的最小径集。 • 对偶树——只要把原事故树中的与门改为或门，或门改为与门，其他的如基本事件、顶上事件不变，即可建造对偶树。 • 成功树——在对偶树的基础上，再把基本事件及顶上事件改成他们的补事件。就可得到成功树。

故障树分析法PPT演示课件

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（三）事故树定性分析主要工作：计算事故树的最小割集和最小径集主要目的：分析顶上事件发生的概率 1.最小割集 1)最小割集的概念割集：导致顶上事件发生的基本事件的集合，也就是说，事故树中，一组基本事件能够引起顶上事件发生，这组基本事件就称为割集。最小割集：导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。 2)最小割集的求法布尔代数化简法
b.当最小割集的基本事件数不等时，基本事件少的割集中的事件比基本事件多的割集中的基本事件的重要度大。
c.在基本事件少的最小割集中，出现次数少的事件与基本事件多的最小割集中出现次数多的相比较，一般前者大于后者。
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B.简易算法给每一个最小割集都赋于1，而最小割集中每个
基本事件都得相同的一份，然后每个基本事件积累其得分，按其得分多少，排出结构重要度的顺序。例：某事故树最小割集：K1={x5,x6,x7,x8}; K2={x3,x4}; K3={x1}; K4={x2},试确定各基本事件的结构重要度。
②表示顶上事件的原因组合：掌握了最小割集，对于掌握事故发生规律、调查事故发生的原因有很大帮助。
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1）最小割集在事故树分析中的作用
③为降低系统啊危险性提出控制方向和预防措施：每个最小割集代表了一种事故模式。由最小割集可直观地判断哪种事故模式最危险、哪种次之、哪种可以忽略、以及如何采取措施使发生的概率下降。为了降低系统的危险性，对含基本事件少的足以小割集应优先考虑采取安全措施。
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2）最小径集在事故树分析中的应用
③利用最小径集同样可以判定事故树中基本事件的机构重要度和计算顶上事件发生的概率。
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（四）事故树定量分析
1、计算顶上事件发生概率 1）逐级向上推算法当各基本事件均是独立事件时，凡是与门连接的地方，可用几个独立事件逻辑积的概率计算公式：

《事故树分析》PPT课件

我国在1978年天津东方化工厂首先将事故树分析法用于高氧酸生产过程中危险性分析
3.事故树分析方法的优缺点
优点由于事故树分析法是采用演绎方法分析事故的因果关系，能详细找出系统各
种固有的潜在的危险因素，为安全设计、制定安全技术措施和安全管理要点报供了依据能简洁、形象表示出事故和各种原因之间因果关系及逻辑关系在事故树分析中，顶上事件可以是已经发生的事故，也可以是预想的事故，通过分析，找出原因，采取对策加以控制，从面起到预测预防事故的作用事故树分析法既可以用于定性分析，也可用于定量分析可选择最感兴趣的事故作为顶上事件分析
2.事故树分析的发展过程 20世导弹发射控制系统的安全性时开发出来的，取得了成功的经验，后相继被应用于航天航空工业及核动力工业的危险性识别和定量安全评价。
19‘74年美国原子能委员会发表了关于核电站的危险性评价报告(即著名的拉斯姆逊报告)。该报告用事故树分析法从数量上说明了核电站的安全性，得到了世界各国的关注，并相继应用到其他工业。
缺点
要编好一棵事故树必须对系统非常熟悉和有丰富的经验，并且要准确的掌握好分析方法
对很复杂的系统，编出的事故树会很庞大，这给定性定量分析带来一定的困难，有时甚至连计算机都难以胜任
要对系统进行定量分析，必须知道事故树中各事件的故障率，如果这些数据不准确则定量分析便不可能
4.2 事故树的符号及意义
程度，就更为科学、合理。
临界重要度的定义为:
偏导公式变换
4.6 油库应用实例分析
1.输油泵房火灾事故树分析，事故树绘制如图
2.定性分析 ① 列逻辑方程
② 求最小径集 ③ 判断结构重要度
分析结论与对策措施：
两个最小径集说明预防输油泵房(p2)单元发生火灾有两种途径，即防止油气产生和排除点火源。设计部门、建设管理单位和岗位操作人员应从上述两个方面来制定措施、消除隐患，预防输由泵房火灾事故的发生，保证工程运营过程中输油泵房这一核心岗位的安全生产，即从设计、施工、生产运营等各个环节着手，保证质量、加强监督管理，以防止顶上事件的发生。

安全系统工程课件事故树分析(4)

✓ 这个顺序说明，x11是最重要的基本事件，即木工平刨安全的最根本的出路在于安全装置。
✓ x8，x9， x10是第二位的，即在开机时测量加工件、修理刨机和清理碎屑和杂物，是极其危险的。
✓ x1是第三位的，即操作中不要直接用手推加工料，否则一旦失手就可能接近旋转刀口。
✓ x2～x7是第四位的，这些事件都是人的操作失误，可以加强技术培训和安全教育，提高操作人员的素质和安全意识。
两车追尾使甲醇大量泄漏，导致客车严重变形，人员疏散困难，加上事故发生凌晨2点多，大部分乘客均在熟睡，大量甲醇泄漏，迅速围住客车燃烧，车上乘客逃生机会相当少。
2012年10月1日8时30分，京津塘高速出京方向约55km处，一辆载有德籍旅客的北京牌照(京 B10475)中型旅行车，与一辆河南牌照(豫 P06119)的大型集装箱货车追尾。
B 运行人员起动
因回路故
障起动
x5
非误操作起动 C
误操作
D
没有维修作业
联络
x1
没有确认状态
x2
按错按钮
x3
误认信号
x4
本章结束
谢谢！
X5
爆炸事故的最小割集为：
x x x x x x x x x x x x { 1, 4, 6}，{ 1, 5, 6}，{ 2, 4, 6}，{ 3, 4, 6}， x x x x x x { 2, 5, 6}，{ 3, 5, 6}
各基本事件结构重要度为：
x x x x x x 6> 5= 4> 1= 2= 3 。由计算结果可
❖如果不直接用手推加工木料，就不会发生操作上的失误(如x2～x7)，这样可大幅度降低事故发生概率。当然，在目前尚无适应范围广泛的自动送料装置的情况下，加强技术培训和安全教育，也可减少人员失误的发生和降低事故发生概率。

第六章-事故树分析课件

④比较两个基本事件，若与之相关的割集阶数相同，则两事件结构重要系数大小由它们出现的次数决定，出现次数多的重要系数大。如在
⑤相比较的两事件仅出现在基本事件个数不等的若干最小割集中，若它们重复在各最小割集中出现次数相等，则在少事件最小割集中出现的基本事件结构重要系数大。如：
X1出现两次，X2也出现两次，但Xl位于少事件割集中，所以I(1)＞I(2)。
事件，不允许不经过结果事件而将门与门直接相连。
5 给事故树下定义的规则给事故事件下定义，就是要用简洁明了的语句描述事故事件
的内涵，即它是什么。
6.3.3 事故树的分析
事故树的定性分析仅按故障树的结构和事故的因果关系进行。分析过程中不考虑各事件的发牛概率，或认为各事件的发生概率相等。内容包括求基本事件的最小割集、最小径集及其结构重要度。求取方法有质数代入法、矩阵法、行列法、布尔代数法简法等。下图是事故树图例，下面结合图介绍布尔代数法简法。
⑸限制门，表示B事件发生(输入)且满足条件a时，A事件才发生(输出) ，见图（e) 。
⑹转入符号，表示在别处的部分树，由该处转入(在三角形内标出从何处转入) ，见图 (f)。
⑺转出符号，表示这部分树由该处转移至他处，由该外转入( 在三角形内标出向何处转移) ，见图 (g) 。
a
b
c
f e
d g
图6-1 事故树图例
6.3.3 事故树的分析步骤
1.布尔代数由元素a、b、c…组成的集合B，若在B中定义了两个二元运
算“+”与“·”，则有 1 结合律
（a+b）+c=a+（b+c) （a·b）·c=a·（b·c） 2 交换律
a+b=b+a a·b=b·a

安全系统工程-事故树分析定稿.pptx

.精品课件. 9
油库火灾
·
可燃物氧化剂
点火源
＋
明火
电火花
撞击火花
＋
静电火花雷电火花
穿戴铁钉鞋
使用铁制工具
.精品课件. 10
③具有的优点：
• 事故树分析法是采用演绎方法分析事故的因果关系，能详细找出系统各种固有的潜在的危险因素，为安全设计、制定安全技术措施和安全管理要点提供了依据。
• 能简洁、形象表示出事故和各种原因之间因果关系及逻辑关系。
设备构造、操作条件、环境状况及控制系统和安全装置等。 ◆广泛收集系统发生过的事故。包括本单位的事故情况、同行业类似系统或设备以及国外事故资料，以便确定所要分析的事故类型。
.精品课件. 17
• ②确定顶上事件。一般选择发生可能性较大且能造成一定后果的那些事故作为分析对象。
• 确定顶上事件时，要坚持一个事故编一棵树的原则且定义明确，例如：“加氢反应温度过高”，“氧气钢瓶超压爆炸”，象“过程火灾”，“化工厂爆炸” 这些太笼统了，无法向下分析。
.精品课件. 24
易燃液体仓库火灾
·
可燃物氧化剂
点火源 ……
＋
明火电火花撞击火花静电火花雷电火花
使用铁制工具
.精品课件. 25
1）事件符号
• （2）圆形符号。圆形符号表示基本原因事件即基本事件，是不能再往下分析的事件，故位于事故树的底部。
.精品课件. 26
1）事件符号
• （3）菱形符号。菱形符号有两种意义。一种是表示省略事件，即没有必要详细分析或原因不明确的事件。另一种是表示二次事件，如由原始灾害引起的二次灾害，即来自系统之外的原因事件。
.精品课件. 41

故障树分析法完整版.ppt

结构重要度排序。
4.事故树定量分析：
依据各基本事件的发生概率，求解顶上事件的发生概率。在求出顶上事件概率的基础上，求解各基本事件
的概率重要度及临界重要度。
5.制定安全对策：
依据上述分析结果及安全投入的可能，寻求降低事故概率的最佳方案，以便达到预定概率目标的要求。
课件
事故树分析流程图
1.最小割集 1)最小割集的概念
割集：导致顶上事件发生的基本事件的集合，也就是说，事故树中，一组基本事件能够引起顶上事件发生，这组基本事件就称为割集。
最小割集：导致顶上事件发生的最低限度的基本事件的集合。
2)最小割集的求法布尔代数化简法
逻辑（布尔）代数的一般知识课件
•一、逻辑代数的一般知识 •1.逻辑值和逻辑变量
0+1=1
若B恒等于“0” A+0=0
1+0=1
1+1=1
• 2）逻辑与（逻辑乘） “－”或“∩”
Z=A·B或（或A×B、AB、A∩B）
0·0=0 如果B恒等于“0” A·0=0
0·1=0
若B恒等于“1” A·1=A
1·0=0
1·1=1
• 逻辑非
课件
• 设A是任何一个逻辑变量，逻辑变量A的逻辑非确定另一个逻辑变量Z
课件
常用事件及其符号
课件
常用逻辑门及其符号
事故树分析法课件
建造事故树时的注意事项：
课件
事故树反映出系统故障的内在联系和逻辑关系，
同时能使人一幕了然，形象地掌握这种联系与关系，并据此进行正确的分析。
1.熟悉分析系统：建造事故树由全面熟悉开始。必须从功能的联系入手，充分了解与人员有关的功能，

事故树分析法PPT课件

4.事故树定量分析：
依据各基本事件的发生概率，求解顶上事件的发生概率。在求出顶上事件概率的基础上，求解各基本事件的概率重要度及临界重要度。
5.制定安全对策：
依据上述分析结果及安全投入的可能，寻求降低事故概率的最佳方案，以便达到预定概率目标的要求。
.
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事故树分析流程图
.
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（二）事故树的构成
➢ 熟悉系统。它是事故树分析的基础和依据。
➢ 调查系统发生的事故。
2.事故树的编制
确定事故树的顶上事件：顶上事件是不希望发生的事件、易于发生且后果严重的事件。
调查与顶上事件有关的所有原因事件。
编制事故树。
.
3
3.事故树定性分析：
依据事故树列出逻辑表达式，求得构成事故的最小割集和防止事故发生的最小径集，确定出各基本事件的结构重要度排序。
.
13
（三）事故树定性分析
主要工作：计算事故树的最小割集和最小径集
主要目的：分析顶上事件发生的概率
1.最小割集
1)最小割集的概念
割集：导致顶上事件发生的基本事件的集合，也就是
说，事故树中，一组基本事件能够引起顶上事件发生，
这组基本事件就称为割集。
最小割集：导致顶上事件发生的最低限度的基本事件
的集合。
.
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❖ 2.逻辑运算 ❖ 1）逻辑或（逻辑加）“＋”或“∪”
Z=A+B或（A∪B） 0+0=0 如果B恒等于“1” A+1=1
0+1=1
若B恒等于“0” A+0=0
1+0=1
1+1=1
❖ 2）逻辑与（逻辑乘） “－”或“∩”

事故树分析方法FTA(PPT 62张)

等效事故树
二、最小割集与最小径集
1、割集和最小割集割集：事故树中某些基本事件的集合，当这些基本事件都发生时，顶上事件必然发生。如果在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了，这样的割集就称为最小割集。也就是导致顶
上事件发生的最低限度的基本事件组合。
2、最小割集的求法行列法布尔代数化简法
④ 等幂律 A＋A＝A A· A＝A ⑤ 吸收律 A＋A ·B＝A A· （A＋B）＝A ⑥ 互补律 A＋A´＝１ A· A´＝０ ⑦ 对合律（A´）´＝A ⑧ 德· 莫根律（A＋B）´＝A´·B´
（A ·B）´＝A´＋B´
练习1：写出如下事故树的结构函数
T
·
A
+
B
+
X1
C
·
X3
X4
X2
X3
二、事故树的数学描述
1、事故树的结构函数
（i=1,2,…,n） 0 表示单元i 不发生（即元、部件正常）（i=1,2,…,n） 1 表示顶上事件发生结构函数——描述系统状态的函数。 1 表示单元i 发生（即元、部件故障）
xi=
y=
Φ(X) —— 系统的结构函数
0 表示顶上事件不发生
y=Φ(X) 或 y=Φ(x1, x2,…, xn)
• 美国贝尔电话实验室——维森（H.A.Watson）（创建）
• 民兵式导弹发射控制系统的可靠性分析（最早应用） • 分析事故原因和评价事故风险（后期推广）方法特点 • 演绎方法 • 全面、简洁、形象直观 • 定性评价和定量评价
目的：找出事故发生的基本原因和基本原因组合
适用范围：分析事故或设想事故(已经发生或未发生的事故）使用方法：由顶上事件用逻辑推导逐步推出基本原因事件资料准备：有关生产工艺及设备性能资料，故障率数据人力、时间：专业人员组成小组，一个小型单元需时一天效果：可定性及定量，能发现事先未估计到的原因事件

安全系统工程-事故树分析[可修改版ppt]

⑥编制事故树。
◆从顶上事件开始，采取演绎分析方法，逐层向下找出直接原因事件，直到所有最基本的事件为止。每一层事件都按照输入（原因）与输出（结果）之间逻辑关系用逻辑门连接起来。这样得到的图形就是事故树树。
◆初步编好的事故树应进行整理和简化，将多余事件或上下两层逻辑门相同的事件去掉或合并。如有相同的子树，可以用转移符号表示省略其中一个，以求结构简洁、清晰。
④确定不予考虑的事件。与事故无关的原因有各种各样，但有些原因根本不可能发生或发生机会很少，如导线故障、飓风、龙卷风等，编制事故树可不予考虑，但要事先说明。
⑤确定分析的深度。在分析原因事件时，要分析到哪一层为止，需事先明确。分析的太浅，可能发生遗漏；分析得太深，则事故树过于庞大繁琐。具体深度应视分析对象而定。对化工生产系统来说，一般只到泵、阀门、管道故障为止；电器设备分析到继电器、开关、马达故障为止，其中零件故障就不一定展开分析。
• ②确定顶上事件。一般选择发生可能性较大且能造成一定后果的那些事故作为分析对象。
• 确定顶上事件时，要坚持一个事故编一棵树的原则且定义明确，例如：“加氢反应温度过高”，“氧气钢瓶超压爆炸”，象“过程火灾”，“化工厂爆炸” 这些太笼统了，无法向下分析。
③调查原因事件。就是找出系统的所有潜在危险因素和薄弱环节，包括设备元件等硬件故障、软件故障、人为差错以及环境因素，凡与事故有关的原因都找出来，作为事故树的原因事件。
③具有的优点：
• 在事故树分析中顶上事件可以是已发生的事故，也可以是预想的事故。通过分析，找出原因，采取对策措施加以控制，从而起到预测预防事故的作用。
• 可选择最感兴趣的事故作为顶上事件分析，这和事件树不同，事件树是由一个故障开始，而引起的事故不一定是使用者最感兴趣的。

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6. 确定根本原因：
• 只有在找到系统的根本原因后才可停止。
7. 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重新确认分析的正确性．
8. 事故的改正和预防措施
事故树分析培训案例
作业人员脚被扎伤
人受伤人员未穿防护鞋
物
地面上有破碎的玻璃油杯
公司有规定，本人未严格执行
检修作业票按要求办理
1
• 人员在部门组织的活动中脚扭伤,无法穿防护鞋
5
• 对扭伤脚的限工人员没有调整。
3
事故树分析培训案例
作业人员脚被扎伤
受伤人员未穿防护鞋
地面上有破碎的玻璃油杯
事故树分析培训案例
5. 假设核实：
• 变化 (CHANGE)
• 条件 (CONDITION)
• 遗误 (FAULT)
• 借助检查表（如BP的事故原因表， PHA的检查表，同类事故或工厂自制的检查表），
• 作业人员必须在现场
事故树分析培训案例
事故名称：
作业人员脚被扎伤
事故树分析培训案例
三、介绍 WHY TREE 的方法
九步骤
事故树分析培训案例
四、筛选
• 2008年10月9日2：15左右，合成氨一部岗
位操作人员在现场作业时，发生脚被破碎
5
油杯扎伤；
• 当班值班长及时组织人员将受伤者送往自治区人民医院进行救治。
2. 描述、定义故障：
3. 介绍WHY TREE的方法
4. 筛选：
• 按照现象发生频率或对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。
• 从最优先的现象开始 WHY TREE。
5. 假设：
• 通过问“为什么，如何能”寻找现象的假设原因，也可以通过问“由于导致的”将一个原因延伸到事另故树一分析个培原训案因例。
事故树分析培训案例
WHY-TREE的九個步驟
6. 核实：
• 核实假设的真假。通过对频率和可能性的判断，对假设评分选出最优先的假设，使用正确的(AND, OR)的符号。
• 继续进行假设的选定，核实，评分。
7. 确定根本原因：
• 只有在找到系统的根本原因后才可停止。
8. 整理 WHY TREE（原因树）并用ＦＴＡ（事故树）重新确认分析的正确性．
物理
• 物料、机器 • 物理的原因通常可通过观察发现
人
• 人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致
系统
• 系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致
事故树分析培训案例
WHY-TREE的九個步骤
1. 搜集故障信息：
• 提供尽可能多的信息包括故障的照片、图纸和样品到第一次 WHY TREE会议来。
9. 事故的改正和预防措施
事故树分析培训案例
一、收集证据
碎裂油杯位置
现场狭小，灯光灰暗
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补充资料 1、人员在部门组织的活动中脚扭伤,
无法穿进去。 2、对扭伤脚的限工人员没有调整。
事故树分析培训案例
二、描述、定义故障
作业人员脚被扎伤
50%
必要条件
• 1、有锐利的东西 • 2、刺穿鞋
• 预防措施往往针对事故的根本原因- 系统原因着手来防止同类事故的发生。
• 工厂在实施纠正措施的同时更要注重预防措施。
分析列出的具体预防措施( 各部门自填)
事故树分析培训案例
事故经验分享：
1、到生产现场时，相应劳动防护用品佩带的重要性； 2、检修过程管理和检修完后严格验收的重要性； 3、进入生产区域的人员要保持好注意力。
现场检修文明卫生不好
承包商管理不严
事故树分析培训案例
没有严格执行检修验收
系统
九、选择事故的改正和预防措施
提出针对事故的物理的、人的和系统的根本原因的改正措施和预防措施。
• 纠正措施：消除实际的不一致和不符合因素的行动。
• 纠正措施往往只针对物理的和人相关的事故原因。
• 预防措施：消除潜在的不一致和不符合因素的行动。
WHY TREE 分析法
培训案例
事故树分析培训案例
事故报告中原事故树：
作业人员脚被扎伤
人的因素
没穿劳保防护鞋，个人不重视
夜班人员注意力不集中
设备的因素
地面上有破碎的油杯
管理制度的因素
对劳保规定和要求执行不严格
现场检修文明卫生管理不严格
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事故原因分类