根治性肾切除ppt课件

优点： （1）大大的缩短了肾脏的热缺血时
间，一般不超过5分钟； （2）减少了供肾及血管、输尿管损
伤的发生率；
供肾原位灌注整块切取法优缺点
优点： （3）如肾脏为多支血管，不仅不影
响灌注，还有利于移植时的血管重 建（4）能充分利用其他器官，用 该法可同时切取肝脏、胰腺和小肠。
供肾原位灌注整块切取法优缺点
间不超过10分钟。
三、手术步骤
1.常规进入腹腔后，助手将全部肠管推 向头侧，暴露盆腔入口的后腹膜，提 起剪开后可见下腔静脉和腹主动脉下 段，并在两血管远端分叉为髂总动静 脉。在腹主动脉远断先带入一根粗索 线并结扎，然后在距离其上2cm处另带 线一根，暂不打结。提起腹主动脉在 两线间剪开血管前壁，将特制的带气 囊的动脉灌注管插入20cm，用第二根 线固定。
缺点： 切取过程中需持续灌注，灌洗液用 量较大。一般需要3000-4000毫升。
供肾切取后离体灌注法 ：
可以分双肾分别切取和同时 切取法两种。
双肾分别切取法
进腹后将两肾分别切下。因左 肾动脉略短，切左肾动脉应带 一块主动脉壁，右肾静脉应带 一块下腔静脉壁，避免损伤血 管分支。取下后离体灌注。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
双肾分别切取
肾脏的局部解剖
3.肾的被膜(renal capsule)： 从外向内依次为肾周筋膜 (perirenal fascia )、肾脂肪 囊(adeps renis )、及肾包膜 (renal capsular)。
4 ． 血 管 (vessel) ： 肾 静 脉 (renal vein )及肾动脉(renal artery )
病人体位
二、手术切口(incision)
根切口的类型有：经腰部第11肋间 隙切口，经腰部第12肋骨下缘切口 和经腹部腹膜内切口。

切缘阳性也未必一定复发
— 基底活检或根治切除未见肿瘤残留
— 电烧灼、机械损伤、炎症反应
— 病理学评估标准
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LPN 手术路径
经腹途径LPN 腹膜后LPN
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患者体位
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游离并阻断肾动脉
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切除肿瘤
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缝合肾脏
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缝合方法的改进
倒刺防滑脱的可吸收缝线V-lock不间断连续缝合 技术优于可吸收线配合Hem-o-lok的无结连续关 闭技术
RN对于慢性肾脏疾病的发生和恶化是一个危险因素，
研究表明：RN能增加T1 RCC患者死亡率和肾衰竭 发生率。
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PN 的优势(与RN 比较）
肾部分切除术（partial nephrectomy, PN） 近年来成为治疗T1a肾 细胞癌（renal cell carcinoma, RCC）的 新术式。
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为什么要做肾部分切除术
切除肿瘤，保留肾功能 延长生存，高质量
25%RCC患者术前处于CDK3期或3期以上 Huang WC ， Levey AS ， Serio AM ， et al. Chronic kidney
disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol. 2006 Sep;7(9):735-40.
术前对侧肾功能正常，肾癌根治术后10年，22%患者出现慢性肾脏疾病 （Scr≥2mg/dl）
Lau WK，Blute ML，Weaver AL， et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc. 2000 Dec;75(12):1236-42.

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肾切除术禁忌症
晚期肿瘤恶液质者或重要器官严重疾病不能耐受麻醉者 有泌尿系外活动性结核或双肾结核合并氮质血症者 有严重出血倾向和血液病者或严重贫血者
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肾切除术的手术配合
麻醉方式：全麻插管 手术体位：侧卧位、升腰桥 手术切口：11肋间切口或12肋间切口 手术消毒范围：前后过腋中线，上至腋窝，下至腹股沟。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
分离肾脏，用手指分离肾周围筋膜，先从肾的凸面和 后面开始，再到上、下极和前面，最后沿输尿管上段 分离至肾门，将其与肾蒂分离
在分离输尿管时，不要损伤与输尿管并行的精索内 （卵巢）血管，如已损伤应立即结扎，以免术中、术 后出血。
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17Leabharlann 器械护士用物准备?a包盆包常规敷料肾蒂钳包8号一次性导尿管2011号刀片电刀长电刀头吸引器手套14710号线备用超声刀引流管2228巡回护士用物准备?头圈腰桥垫啫喱垫腋垫骨盆固定器搁手架各种软垫吸引器体位摆放手术步骤?由11肋间前段向前方做一斜切口至腹直肌外缘切开皮肤皮下组织?切开背阔肌腹外斜肌显露12肋间切开腰背筋膜及肋间组织推开肾周筋膜腹横筋膜腹膜显露胸膜反折切断部分膈肌脚切开腹外斜肌腹内斜肌腹横肌显露肾周脂肪组织切开肾周筋膜分离脂肪囊显露肾脏
肾切除术的手术配合
手术室

➢ 评价：患者在术后第一日自述疼痛感明显减轻，偶 有疼痛，可以耐受，舒适感增强 。
-
10
焦虑：与对手术的恐惧有关
➢ 目标：患者在围手术期焦虑紧张的情绪减轻。
➢ 措施：
➢ 1）心理护理应贯穿始末，护士应该多与患者和家
属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏 导。
➢ 2）详细耐心向家属讲解有关肾癌的疾病知识、向
➢ 专科情况：双肾区无畸形，无明显叩击痛，双侧输 尿管走形区无压痛。
-
5
➢ 辅助检查： ➢ 5月19日本院双肾CT增强示：左肾下极占位，考虑
肿瘤性病变、肾癌不除外。 ➢ 5月25日本院KUB+IVP示：左肾下盏考虑肾恶性肿
瘤；右肾下盏小充盈缺损，占位性病变可能，请进 一步检查。 ➢ 5月27日高新医院PET—CT示：左肾下极肾癌；右 肾未发现占位性病变。
患者进行围手术期健康教育、讲解术前术后的注意 事项，使其情绪稳定配合治疗。
➢ 3）一切做到“以病人为中心”。另外，鼓励病人
和病人之间增加沟通，教患者缓慢深呼吸，全身肌 肉放松，减轻紧张的心理压力。
➢ 评价：患者和家属在围手术期内焦虑紧张的情绪有
所减轻，能够面对现实，积极配合治疗。
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排尿型态改变：与术后留置导尿偏向一侧。6h后取半卧位， 协助床上翻身活动。至今，体温波动于36.3 oC ~37.4 oC ，心电血压血氧饱和度监测20小时，示波 窦性心律、律齐，心率67~89次/分，血压波动于 107~133/71~86 mmHg。持续低流量吸氧，血氧饱 和度97%~99%。术后20小时停吸氧、心电监护。 监测血压一日两次。
➢ 评价：患者在住院期间营养状况有所改善，体重有 无增加或下降。

预防感染
饮食与活动指导
使用抗生素预防感染，并保持手术部位的 清洁和干燥。
根据患者的恢复情况，指导其逐渐恢复饮 食和活动，从流质饮食到正常饮食，从卧 床休息到逐渐下床活动。
03 肾切除手术的效 果与影响
手术效果评估
手术成功率的评估
根据手术过程中的情况、术后恢复情况以及患者的临床表现，对 手术的成功率进行评估。
保留功能的手术
近年来，保留功能的肾切除手术逐渐受到重视。这种手术方式旨在最大 程度地保留正常的肾脏组织，以减少术后并发症和提高患者的生活质量 。
02 肾切除手术的过 程
手术前的准备
诊断与评估
进行详细的病史询问、体格检查 和必要的实验室检查，以确定是 否需要进行肾切除手术，并评估
患者的整体健康状况。
患者情况
患者李女士，35岁，右 肾多囊性病变，肾功能
严重受损。
手术难点
如何保护肾功能，避免 并发症，同时切除病变
肾脏。
手术过程
手术团队采用机器人辅 助手术，精确切除病变 部分，最大限度保护肾
功能。
术后恢复
术后恢复良好，肾功能 逐渐恢复，患者对治疗
效果非常满意。
患者经验分享
患者情况
01
患者王先生，28岁，因肾结石导致分析手术效果与患者预后的关系，包括生存率、复发率等指标。
并发症的发生率
统计手术后并发症的发生率，如出血、感染、肾功能不全等。
对患者生活的影响
日常生活的影响
分析肾切除手术后对患者日常生 活的影响，如工作、运动、性生
活等方面。
心理影响
探讨肾切除手术后对患者心理的影 响，如焦虑、抑郁等情绪问题。
术前准备
进行术前宣教，向患者及家属解 释手术的必要性、手术过程及预 期效果，签署知情同意书。同时 ，进行必要的术前准备，如备皮

肾癌手术并发症及防治
术后常见并发症
静脉血栓
术后出血
术后出血是肾癌手术最常见的 并发症之一染
手术操作过程中可能导致尿路 感染，表现为发热、尿频、尿 急等症状。
肾功能不全
手术可能对肾脏功能造成一定 影响，导致术后肾功能不全， 需密切监测肾功能指标。
术后患者长时间卧床可能导致 静脉血栓的形成，表现为下肢 肿胀、疼痛等。
各种术式的优缺点和适应症总结
开放性肾癌切除术
适用于较大肾癌，能够彻底切除肿瘤及周围 组织，但手术创伤大，恢复时间长。
腹腔镜肾癌切除术
适用于早期肾癌，手术创伤小，恢复时间短 ，但需要较高的技术水平。
机器人辅助肾癌切除术
适用于早期和复杂肾癌手术，手术精度高， 操作稳定，但设备成本高，手术费用昂贵。
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肾癌手术技术
开放性肾癌切除术
适用范围
适用于较大肾癌，肿瘤侵犯周围 器官或组织，需要更广泛的切除 。
缺点
手术创伤大，恢复时间长，术后 疼痛明显，容易出现并发症。
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手术步骤
经腰部切口进入腹腔，暴露肾脏 ，游离肾动脉、静脉，切除肿瘤 及周围肾组织，最后缝合切口。
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优点
手术视野暴露充分，操作空间大 ，能够彻底切除肿瘤及周围组织 。
实验室检查：包括尿常规、肾功能检查等，评估患者术后 肾功能恢复情况。
预后评估指标和方法
指标 总生存期（OS）：从手术日至患者死亡的时间。
无进展生存期（PFS）：从手术日至病情复发或转移的时间。
预后评估指标和方法
• 客观缓解率（ORR）：术后肿瘤缩小达到预定标 准的患者比例。
预后评估指标和方法
01

腹 腔 镜 下 肾 部 分 切 除 术
1
T1期肾癌治疗现状
因B超、CT和MRI等影像学技术的广泛应用，偶 发肾癌逐步增加，而这些肿瘤具有体积较小、分期 较低、增长速度慢和转移潜能低等特点，预后好于 症状性肾癌。
出现肾癌三联征均已属晚期
2
根治性肾切除术的缺点
RN（根治性肾切除）被认为CKD发生和发展的危险 因子，而PN带来的肾单位的保留能够减轻这些影响；
术前对侧肾功能正常，肾癌根治术后10年，22%患者出现慢性肾脏疾病 （Scr≥2mg/dl）
Lau WK，Blute ML，Weaver AL， et al. Matched comparison of radical nephrectomy vs nephron-sparing surgery in patients with unilateral renal cell carcinoma and a normal contralateral kidney. Mayo Clin Proc. 2000 Dec;75(12):1236-42.
PN 能达到RN同样的 病理结果，而且在肾 功能和心血管功能长
4
LPN 缺点(与OPN比较）
LPN技术仍然具有一定挑战性，同时伴有术中并 发症(出血和尿漏等)较多和热缺血时间相对较长 等；
热缺血时间和肾功能丢失密切相关，热缺血时间 超过30min，热缺血对肾功能的影响超过3－5倍 。
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为什么要做肾部分切除术
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基本原则
手术切缘阴性 减少并发症 保护肾功能
7
手术适应症的掌握
T1a和选择性的T1b均可实施肾部分切除术 肿瘤大小并不是行NSS的唯一标准，肿瘤的位置
更重要
8

院后辅助检查： 1.肾动脉CTA：双肾动脉显示良好，未见明显狭窄或扩张。右肾 中极见一占位性病变，大小约6.1×5.3cm，增强扫描后见明显不均匀 强化。所见腹主动脉及其主要分支近段显影好，未见明显狭窄、扩张 或堵塞，未见明显异常充盈缺损。 2.胸部(正侧位或双斜位) ：心肺未见明显异常。 3.血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、凝血、男性肿瘤标志 物等未见明显异常。 • 入院诊断：右肾癌 cT1bN0M0
手术方法
----腹腔镜下根治性肾切除
• • • •
背侧分离 肾动脉处理 输尿管处理 肾静脉处理
背侧分离
肾动脉处理
输尿管处理
肾静脉处理
根治性肾切除
XX医院 XXX医师
病历资料
• 林XX，男，42岁 • 主诉：发现右肾占位7天 • 既往史：“痛风”病史8年，否认“高血压病、糖尿病、脑血管疾病” 等慢性疾病史，否认“结核、肝炎、伤寒、霍乱”等传染病史，否认 药物、食物过敏史，否认手术、外伤及输血史，预防接种史不详 • 查体：双肾区平坦，双肾肋下未触及，双肾区无叩击痛，无血管杂音。 双输尿管径路无压痛。膀胱区无隆起，无压痛，未触及肿物。 • 辅助检查：1.全腹彩超（2014-6-10，外院）：右肾实质性占位（性 质待查），肝、胆、胰、脾、左肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常， 请结合临床。 2.CT平扫+增强（2014-6-10，外院）：右肾占位性病变， 考虑肾Ca可能，请结合临床。 3.KUB+IVP（2014-6-10，外院）：“右肾下部占位性病变 （右肾Ca可能性大）。

导，取得病人的配合；与手术医生沟通，明了手 术医生手术的习惯。之后，将手术所需用物准备 齐全。一定要注意，不清楚及早询问，以免耽搁 第二天手术使用。
▪ 2、病人入室前在中控迎接自己配合的病人并认 真核对。病人入室后认真仔细核对病人的床号、 姓名、手术部位、住院号及病人入室所带用物等。 及时填写各类评估单。
一、肾的形态及位置（二）
▪ 肾位于腹膜后脊柱的两 侧，是腹膜外位器官。 一般左肾上端平第十一 胸椎体下缘，下端平第 二腰椎体下缘，第十二 肋斜过左肾后方的中部， 然后右肾位置比左肾约 低半个椎体（由于受肝 脏位置的影响）。第十 二肋斜过右肾后方的上 部。
二、肾切除手术常备用物
▪ 敷料：外基加开胸单、双盆单包 ▪ 器械：肾切除包、蚊式钳单包 ▪ 其它：如8号红色尿管、明胶海绵、手术贴
膜、各号丝线、吸引器管等等。
三、肾切除手术的适应症
▪ 肾功能丧失、肾癌、肾母细胞瘤、肾盂肿 瘤等
四、肾切除手术的麻醉方式
▪ 硬膜外麻醉或者全身麻醉
五、肾切除手术的手术体位、手 术消毒范围、手术切口（一）
(一)手术体位：侧卧位、升腰桥 (二)肾切除手术体位的摆放：
1、物品准备：腋垫、腰垫、小方垫、长 软垫、骨盆架、约束带、托手架、束臂带 2、方法：
七、肾切除手术配合的重点及注 意点（二）
▪ 3、再次检查核对手术所用的各种物品的性能是 否良好，及时处理。
▪ 4、建立静脉通路；协助麻醉。 ▪ 5、协助术者妥善摆放手术体位，严防差错事故
的发生。特别注意的是：要正确使用高频电刀， 将负极板粘贴于肌肉丰富处，部位平整无毛发， 患者的皮肤不能直接接触手术床的金属部分，防 止灼伤；托盘高低适宜；垫子软硬适宜，防止压 伤。
七、肾切除手术配合的重点及注 意点（六）