肾细胞癌：诊断、评估和鉴别

乳头状肾细胞癌
具有乳头状结构的肾实质恶性肿瘤； 约占外科标本肾细胞癌中的10～20％； 症状和体征与透明细胞性肾细胞癌相似； 较其他类型肾细胞癌，累及双侧肾脏及多灶性着更常见。
乳头状肾细胞癌
大体标本出血、坏死和囊性变多见，可有假包膜；
乳头状肾细胞癌，可见乳头样结构。
乳头状肾细胞癌，可见肿瘤 出血灶和假包膜。
肾髓质癌 Xp11.2易位癌 神经母细胞瘤相关性肾细胞癌
黏液样小管状和梭形细胞癌
未分类的肾细胞癌
透明细胞性肾细胞癌
由胞浆透明的肿瘤细胞构成的恶性肿瘤；
外科标本中最常见的肾细胞癌类型，约占70～80％；
肿瘤呈实性、位于肾皮质，不到5％的病例呈多中心发
病或累及双侧肾脏；
影像学检查是发现肾癌合并淋巴结转移的主要方法。
CT可见肾脏占 位（大箭头）及左侧 腹主动脉旁多发肿大
淋巴结（小箭头）。
病例讨论
患者女，58岁；
主诉：左腰腹部胀痛不适半年余，肉眼血尿半月；
B超：左肾下极等回声团块，大小约4.9×5.4 cm，其
内回声不均匀、血流信号丰富、走行紊乱。左肾门处
目前，术后随访2月余，患者无明显不适。
不同TNM分期肾癌的预后
Ng, et al. AJR:191, 2008
肾癌合并淋巴结转移
不同期别肾癌合并淋巴结转移的发生率：
T1～T2
2％～3％
T3～T4 10％～20％ M1 45％
主要转移至肾门淋巴结、主动脉旁淋巴结、腔静脉淋巴结、主
动脉腔静脉间淋巴结；
可见多发等回声团块，边界清，最大约4.2cm×1.8cm,
其内血流信号丰富。
CT示左肾癌，肾盂受侵，腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大。
诊断：左肾癌伴腹主动脉旁淋巴结肿大；
患者完善相关检查后，在全麻下行腹腔镜左肾根治性
切除术、腹主动脉旁淋巴结清扫、经腹腔肾区探查、
腹腔引流术。
术后所见切除肾脏 标本，剖面呈黄色鱼肉 样，上图为术中切除腹 主动脉旁淋巴结。
肿瘤中常见囊腔、坏死、出血和钙化；
细胞核分级（Furman 分级）对于判断预后有重要意义。
透明细胞性肾细胞癌
透明细胞性肾细胞癌病理示包浆透明，包膜清楚， 高倍镜可见血管丰富，呈网状分布。 （影像学表现的病理基础）
透明细胞性肾细胞癌
透明细胞性肾细胞癌：由于肿瘤内血管丰富，故强化 明显，皮质期和排泄期肿瘤呈现“快进快出”的表现。
时已有转移；
集合管癌预后差，约2/3患者在诊断后2年之内死亡。
肾脏间叶组织恶性肿瘤
病例讨论
患者女，67岁； 主诉：发现左肾占位一月余； 既往：体健； 查体：未见明显阳性体征。
CT：左肾上极实质内见肿块影，增强扫描肿块强化低于肾实质， 边界欠清，部分肾皮质受累，左肾上组肾盏受压改变。
囊性肾透明细胞癌（肾透明细胞癌囊性变）
患者男，72岁，MRI（水平位和冠状位）T2相可见囊肿壁内不规则结节 突出，Bosniak分级IV级，术后病理证实为肾透明细胞癌。
囊性肾透明细胞癌（肾透明细胞癌囊性变）
部分肾透明细胞 癌发生囊性变，并伴
出血、坏死，可见实
性肿块。
多房性囊性肾细胞癌
双侧肾癌合并双侧肾上腺转移。
肾癌合并静脉瘤栓
肾癌合并肾静脉瘤栓的发生率为20％～35％；
肾癌合并下腔静脉瘤栓的发生率为4％～10％；
由于右侧肾静脉短且直，大部分肾癌合并静脉瘤
栓发生于右侧。
A. 水平位可见肾脏占位及腔静脉内瘤栓形成； B. CT重建可见瘤栓进入膈上下腔静脉（T3c）。
少，病理诊断困难。
囊性肾瘤
又称多房性囊性肾瘤、多房性肾囊肿； 多发于30岁以上的女性； 是含有上皮和间质成分的良性囊性肿瘤； 囊性肾瘤有包膜，边界清楚，完全由囊及其分隔构成，
无实性和坏死区。
囊性肾瘤
患者女，52岁，CT可见突入肾窦的囊性占位，分隔强化不明显， Bosniak分级III级，术后病理证实为囊性肾瘤。
性占位，强化明显，
肾静脉及腔静脉瘤 栓形成。
额状位CT
重建可见腔静
脉内瘤栓形成。
术前诊断：右肾占位，右肾癌？
右肾静脉、下腔静脉瘤栓形成
患者经过充分术前准备，行全麻下右肾区探查，右肾
癌根治性切除术，静脉瘤栓取出术。
上图为切除病变肾脏及瘤栓，术后病理证实为肾细胞癌。
患者术后8天拔出肾周引流，予以出院。
肾混合性上皮间质瘤
肿瘤主要呈实 性，其中有散在的
囊腔，囊腔内面光
滑，常突入肾盂。
复杂肾囊肿
CT对于单纯性肾囊肿诊断的准确性接近100％； 单纯性肾囊肿出现出血、感染、炎性反应等后转变为
复杂性肾囊肿，会影响对于囊肿性质的判读；
多数复杂性肾囊肿表现为Bosniak II级。
复杂肾囊肿
病理诊断：
左肾乳头状肾细胞 癌，2型。肿瘤呈多 结节状，侵及肾门 淋巴结（5/5），腹
主动脉旁淋巴结可
见癌转移（4/4）。
肾脏囊性病变的鉴别
病例讨论
患者女，32岁；
主诉：发现左肾囊性占位2年，肿物逐渐增大； 既往：2年前行剖宫产术。
左肾下极囊实性占位，其内可见分隔及条索样不规
则强化，Bosniak分级IV级。
患者女，72岁，CT可见肾脏腹侧均质的囊性占位，无明显强化， Bosniak分级II级，符合肾囊肿出血后改变。
复杂肾囊肿
患者女，51岁，CT可见肾脏的囊性占位，强化后囊肿内可见发丝样钙化， Bosniak分级II级。
不同类型肾细胞癌的鉴别
病例讨论
患者男，70岁； 主诉：发现右肾占位5天； 既往：高血压病10余年，规律服药控制可； 查体：无阳性体征。
囊性肾瘤
肿瘤由大小不 等的囊腔构成，与
周围正常肾组织界
限清楚。
肾混合性上皮间质瘤
由上皮和间质成分相混合构成的肾脏良性肿瘤； 多发于成年女性，以季肋部疼痛或血尿为首发表现； 肿瘤发生于肾脏中央，为膨胀性生长的肿瘤，常突入
肾盂，由多个囊腔和实性区域构成。
肾混合性上皮间质瘤
患者女，45岁，CT可见肾脏中央囊性占位，其内分隔钙化且强化较明显， Bosniak分级III－IV级，术后病理证实为肾混合性上皮间质瘤。
多房性囊性肾细胞癌
囊性肾瘤
肾混合性上皮间质瘤
复杂肾囊肿
囊性肾透明细胞癌（肾透明细胞癌囊性变）
约占肾透明细胞癌的4~15％；
囊肿内结节和分隔强化是鉴别囊性透明细胞癌和复杂
性肾囊肿的关键。
囊性肾透明细胞癌（肾透明细胞癌囊性变）
患者女，60岁，CT（水平位和冠状位）可见囊肿内有厚壁分隔且被强化， Bosniak分级III级，术后病理证实为肾透明细胞癌。
良性肾囊肿，其内有少许细小分隔，增强扫描后囊壁不强化， 囊壁或分隔处可有少量钙化，< 3 mm的均质高密度囊肿也 归于此级；
II F 此级囊肿边界仍清楚，较Ⅱ级可有更多的细小分隔且可轻微 F for follow-up 强化，可伴有结节状或较厚钙化灶，囊内没有强化的软组织
成分，>3 mm的均质高密度囊肿归于此类;
穿刺活检（特殊病例）
肾细胞癌的评估
肾细胞癌侵犯肾上腺 肾细胞癌合并静脉瘤栓 肾细胞癌淋巴结转移 远处转移－肺、肝、骨
肾癌侵犯肾上腺
肾细胞癌合并肾上腺转移的发生率为1.1～10％； 其中，同侧肾上腺的转移率为3％，对侧肾上腺的转
移率为0.7％；
CT是发现肾癌肾上腺转移最重要的辅助检查方法。
III IV
肾囊肿壁厚，其内有不规则分隔，可伴有钙化，囊壁及分隔 强化较明显；
典型的肾脏恶性病变表现，囊肿壁厚，其内有实性肿块且伴 多个分隔，可见强化的软组织肿块影。
近年来不同Bosniak分级与术后病理资料对比资料汇总
不同Bosniak分级发生囊性肾癌的比例
肾脏囊性病变的鉴别
囊性肾透明细胞癌
肾脏囊性占位
肾脏囊性占位在影像学上的表现常作为决定患者
治疗方案的依据；
部分肾囊性病变影像学表现较为复杂，病变性质
难以确定；Bosniak分级系统已经成为此类病变较 规范的诊断标准。
Bosniak 分级系统
category I II description
良性单纯性肾囊肿，囊肿壁薄、光滑，囊液密度均匀，没有 囊壁增厚、钙化和分隔，增强扫描后囊壁不强化；
右肾上极占位，边界 清楚，密度均匀，增强扫
描呈轻度欠均匀强化。
初步诊断：右肾占位，恶性可能性大；
完善术前准备，行全麻下后腹腔镜右肾根治
性切除术。
术后病理：右肾嫌色细胞癌。
不同类型的肾细胞癌
WHO 2004 肾细胞癌组织学分类
透明细胞性肾细胞癌
多房性囊性细胞癌
乳头状肾细胞癌 嫌色性肾细胞癌 集合管癌
嫌色性肾细胞癌
病理切片可见 沿血管排列的嫌色 细胞。
嫌色性肾细胞癌
嫌色性肾细胞癌CT表现为边界清楚、密度均匀的等 密度软组织影，强化不明显，无出血、钙化。
集合管癌
来源于Bellini集合管的恶性上皮性肿瘤； 集合管癌罕见，不到肾恶性肿瘤的1％； 临床表现为腹痛、季肋部肿块、血尿，约1/3患者发现
约占RCC的1~4％； 相比于其他类型的肾细胞癌，肿瘤分化程度高，预后
好，几乎不发生复发和转移；
肿瘤有纤维包膜与正常肾组织分隔，边界清楚，囊腔
大小不等，其内充以浆液性或血性液体，肿瘤细胞以 小灶状聚集，不形成大的结节。
多房性囊性肾细胞癌
患者男，63岁，CT可见突入肾窦的囊性占位，强化后可见其内分隔增厚 并轻度强化，Bosniak分级III级，术后病理证实为多房性囊性细胞癌。