腰硬联合阻滞麻醉风险及并发症

腰硬联合麻醉实施方法、注意事项及风险并发症蛛网膜下间隙和硬膜外间隙联合阻滞简称腰硬联合麻醉。

腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）是脊麻与硬膜外麻醉融为一体的麻醉方法，优先用脊麻方法的优点是起效快、阻滞作用完全、肌松满意，应用硬膜外阻滞后阻滞时间不受限制并可行术后镇痛，同时减少局麻药的用药量和不良反应，降低并发症的发生率。

CSEA已广泛应用于下腹部及下肢手术麻醉及镇痛，尤其是剖宫产手术。

但CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。

一、实施方法（一）穿刺针常用的为蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针，其硬膜外穿刺针为17G，距其头端1～2cm处有一侧孔，蛛网膜下腔穿刺针可由此通过。

蛛网膜下腔穿刺针为25～27G的笔尖式穿刺针（图-1）。

图-1 蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞套管针（二）穿刺方法穿刺间隙为L2～3或L3～4。

先用硬膜外穿刺针行硬膜外腔穿刺后，再经硬膜外穿刺针置入25或26G的蛛网膜下腔穿刺针，穿破硬膜时有轻轻的突破感，拔出针芯后有脑脊液缓慢流出。

蛛网膜下腔穿刺针的侧孔一般朝向患者头端，有利于脑脊液的流出。

在蛛网膜下腔内注入局麻药后，拔出蛛网膜下腔的穿刺针。

然后置入硬膜外导管，留置导管3～4cm，退针、固定导管。

患者平卧测试和调整阻滞平面，同时注意监测血流动力学变化，低血压和心动过缓者应及时处理。

待蛛网膜下腔阻滞作用开始消退，如手术需要，经硬膜外导管注入局麻药行硬膜外阻滞。

（三）用药方法由于蛛网膜下间隙阻滞作用开始消退时，开始硬膜外间隙注药。

因此，无法观察硬膜外试验剂量及其效应，一般采用分次注药方法或持续注药方法（4～6ml/h）。

同时严密观察是否有全脊麻的征象，及局麻药毒性反应。

联合穿刺时，硬膜外导管可能误入蛛网膜下腔，通常有脑脊液从导管内流出。

因此每次硬膜外腔注药时，须回抽无脑脊液后再注药。

并且蛛网膜下间隙与硬膜外间隙的局麻药用药剂量均较小，阻滞平面容易扩散，可能有一部分局麻药经硬膜孔渗入蛛网膜下腔，以及硬膜外间隙的压力改变后，局麻药易在蛛网膜下间隙扩散。

腰硬联合麻醉常见问题及处理唐敏腰硬联合阻滞麻醉（Combined spinal anesthesia, CSEA）是利用腰麻和硬膜外麻醉的特点，使麻醉效果得到改善，使操作技术水平增加，并发症相对增多，罗爱伦教授认为不能简单地将腰硬联合阻滞麻醉理解是“腰麻基础上的硬腰外阻滞”。

我的理解是：所有的麻醉技术都存在一定的风险，两种麻醉技术的联合应用为麻醉管理增加了复杂性、困难性和风险性；传统上以麻醉有无出现并发症作为判定麻醉效果的标准，CSEA时并发症也时有发生，麻醉风险必定存在。

90年代初就有CSEA临床应用报告，随着穿刺技术“针内针”法的出现，在国内外推广的呼声逐渐升高，在某些国家已成为各种下腹部和下肢手术的首选麻醉方法，我国近几年报告很多，北医吴新民教授介绍已占全部麻醉总数的20%，如果不考虑神经并发症，CSEA是比较安全的，致命的严重并发症毕竟极少发生。

故现在腰硬联合麻醉虽然临床使用广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高度重视。

现将腰硬联合麻醉在临床操作过程中常遇问题及处理方法总结如下：（1）穿刺位点的选择：穿刺常选择L2-3或L3-4棘突间隙，一般取两侧髂脊的的最高点连线与脊柱的相交处为第四腰椎或L3-4棘突间隙。

但很多相关文献表明，对于很多肥胖病人及其他一些特殊病人，这种方法测得的棘突间隙往往比实际间隙要高一个节段，故一般选择L3-4间隙进行穿刺更为安全。

（2）硬膜外穿刺困难：可根据情况选择完全退针调整方向和进针位点后重新进针，忌多次反复穿刺以造成损伤。

必要时可选择另一间隙进行穿刺，但不应超过L2腰椎。

如最终无法完成穿刺可考虑行单纯硬膜外麻醉或改行全麻。

(3) 硬膜外针直接穿破硬脊膜：可视情况直接注入局麻药行腰麻，亦可直接放弃改行全身麻醉。

（4）腰硬联合麻醉时腰穿失败：文献报道不一，早期失效率为10%～25%。

随着穿刺针改进，目前大致是2%～5%左右。

腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。

剖宫产腰硬联合麻醉下致永久性马尾综合征【导读】椎管内麻醉后永久性神经并发症非常少见，但后果严重，应引起足够的重视。

对其病因、诊断及鉴别诊断、预防、治疗等都应有一定的了解，其目的在于尽量减少此类并发症的发生，同时在出现此类并发症时最大程度地改善患者的预后。

【病例简介】患者，女性，29岁，身高160cm，体重61kg，ASAⅠ级。

因G1P0孕38周，臀位，入院行择期剖宫产术。

既往无神经功能障碍，无根性疼痛及腰背痛。

血糖正常，各项常规术前检查均未发现异常。

入手术室后，患者取右侧卧位，，取L2~3行硬膜外穿刺。

穿刺顺利，一次完成。

继而以25G Whiteacre笔尖式穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见清亮脑脊液流出后注入0.5%布比卡因10mg+8%葡萄糖溶液共2ml，推注时间约12s（布比卡因为非无菌玻璃安瓿瓶注射液，打开安瓿前用75%酒精擦拭安瓿颈部），推注结束后置入硬膜外导管，向头端置管，留管4cm。

在整个穿刺、置管、注药过程中，患者无麻木、疼痛及任何神经刺激征。

麻醉后患者取仰卧位，腹部左侧倾斜，感觉阻滞平面达T6。

剖宫产手术平稳顺利，术中血压波动于基础值上下20%。

术中未再追加其他麻醉药。

手术时间30分钟，术中出血300ml，术毕患者安返病房。

术后镇痛使用患者自控硬膜外镇痛泵，0.1%罗哌卡因+1μg/ml舒芬太尼共100ml，背景输注2ml/h，PCA量2ml，锁定时间20分钟。

术后第一天，患者未觉异常。

术后约30小时，患者起床小便时突觉右下肢麻木无力，症状很快加重，左腿亦觉无力，立即拔除硬膜外导管。

神经系统检查示双下肢运动感觉受损，会阴部感觉受损。

6小时后患者出现大小便失禁。

临床诊断为马尾综合征。

腰椎MRl显示：L2~3层面椎管内右侧蛛网膜下异常影伴右侧终丝增粗（变性或炎症），L5~S1椎间盘变性伴轻度突出。

未见椎管内脓肿、血肿，亦未见椎管狭窄。

立即给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙500mg静脉注射3天后改为80mg继续静脉注射10天。

谈谈腰硬联合麻醉！发表时间：2019-12-23T11:50:50.513Z 来源：《健康世期界》2019年17期作者：侯江[导读] 腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。

元达联合医院（达州市通川区红十字医院） 635000腰硬联合麻醉为区域麻醉的一种，属椎管内麻醉，是将硬膜外穿刺针穿刺置指定位置注入少量麻醉药物的一种麻醉方式。

该麻醉是脊麻与硬膜外麻醉的结合体，兼具两者优势。

脊麻具起效迅速、效果确切优势，局麻具用量小、可持续、止痛理想优势，故腰硬联合麻醉因其综合两者麻醉优势被广泛用于临床。

本文就腰硬联合麻步骤、应用范围及护理配合做如下解析，望可帮助读者了解腰硬联合麻醉，消除麻醉恐惧。

一、腰硬联合麻醉应用探究腰硬联合麻常用于急诊、骨科、妇产科、泌尿外科、肠胃科等下腹、下肢手术中，效果理想。

偶可见该麻醉用于颈部、上肢及胸部手术中。

但腰硬联合麻醉存在明显的适用证及禁忌证。

适用证：适用速效麻醉、下肢盆腔阻滞要求高、肌松完全者；适用折刀式体位者。

禁忌证：中枢神经系统疾病：脊髓、脊神经根病变、马尾综合症、脑脊膜膨出；全身性严重感染者：全身败血症、穿刺部位感染、化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎；穿刺路径有感染或肿瘤；凝血功能障碍；急性失血性休克；脊柱性疾病：脊柱外伤、畸形、结核、类风湿脊柱强直；心血管功能低下等心血管类疾病者。

二、腰硬联合麻醉操作观察（一）常规麻醉准备①仪器、药品准备：麻醉医生术前准备麻醉穿刺包、多功能生命体征监护仪、氧气、抢救药品、各项检查仪器。

②严格执行安全核查制度。

核对日期、患者姓名、床号、住院号、手术名称及部位、麻醉方式，了解患者局麻皮试结果、术前用药、基础病症等信息。

③麻醉前观察：术前1d麻醉医生行访视及宣教缓解患者不安、若急诊前无充足时间健康宣教，可于麻醉前与患者亲切交谈，简单介绍麻醉及卧位配合，稳定患者情绪。

若创伤或急性疼痛者可麻醉前简单口述消除其心理压力。

.腰麻联合硬膜外麻醉[1] 适应证：下腹部、盆腔，肛门会阴部及下肢手术。

腰麻可保证良好的镇痛、肌松作用，且起效快。

连续硬膜外麻醉可提供长时间手术麻醉，且便于术后镇痛。

可以在一穿刺点完成两种方法麻醉。

[2]、麻醉前准备①术前禁食、禁水6小时。

②人室前肌注苯巴比妥钠0.1克或安定10毫克。

③准备好急救器具及药品。

[3]、操作方法①体位：取侧卧位，头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直，双手抱膝，膝部贴腹和胸壁。

若患肢不能屈曲，可取被动体位，健肢屈曲。

②穿刺点：一般选择腰3～4或腰2～3，最高不得超过腰2～3，以免损伤脊髓。

两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处相当于腰3～4棘突间隙或腰4棘突。

③穿刺方法：先行皮肤消毒，范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线，然后检查腰穿针与针蕊是否匹配。

在所选择的穿刺点棘突间隙中点做局麻，左手拇指或拇、食指固定皮肤，右手持腰穿针垂直皮肤进针，依次经皮肤、皮下组织、棘上和棘间韧带。

待穿刺针固定，改双手进针，第一次阻力消失表示针入硬脊膜外腔，第二次阻力消失表示针入蛛网膜下腔，抽去针蕊见清澈脑脊液流出，此为直入穿刺法。

也可使用侧入穿刺法，在棘突间隙中点旁开1.5cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜，与皮肤成75度角对准棘突间孔方向进针，经黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下腔。

此法适用于韧带钙化的老年人，棘突间隙不清的肥胖者或直入法穿刺失败的病人。

然后将配制好的局麻药液缓慢注入，一般10～30秒注完后退针，用创可贴或敷料复盖穿刺点，患者缓慢的改平卧位。

④调节平面:影响麻醉平面的因素很多,如体位、用药剂量、浓度、容积、比重、注药速度、局麻药性能、穿刺针粗细、斜面方向、脊柱弯曲以及病人的病理生理如腹内压增高等。

其方法是根据体位调节，针刺皮肤试痛后和观察运动神经麻痹情况来进行。

用重比重溶液时，病人头端越低，麻醉平面越高。

一般头低位不超过15度，麻醉平面上升至所需高度时，即将头端放平，注药后15分钟阻滞平面固定。

腰硬联合麻醉技术操作规范（简记版）腰硬联合麻醉是将蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉联合使用的一种麻醉方式。

其适应征同腰麻，禁忌证、穿刺时的体位、穿刺点的定位均同腰麻。

一适应证与禁忌证1.适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。

2.禁忌证：休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍和不合作者应视为绝对禁忌症。

老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症。

二麻醉前准备腰麻的术前准备务必同插管全麻一样引起足够的重视。

1.适宜的术前用药；2.与插管全麻一样必须准备有效的、完备的气道管理用具；3.麻醉机功能正常，可随时进行面罩加压辅助呼吸；4.吸引器正常可用。

三操作流程1.体位：同蛛网膜下腔阻滞。

2.穿刺点：同蛛网膜下腔阻滞。

3.皮肤消毒：消毒范围上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。

4.穿刺方法：穿刺前应仔细检查联合穿刺针及硬膜外导管是否通畅完整和匹配。

1)硬膜外穿刺同硬膜外穿刺操作；2)蛛网膜下腔穿刺：确认硬膜外穿刺针成功进入硬膜外腔后，用腰穿针从硬膜外穿刺针内进入，当针尖突破硬膜后有明显的阻力消失感，表示针入蛛网膜下腔，抽去针芯见清澈脑脊液流出，然后将配制好的局麻药液缓慢注入，注意事项同腰麻。

3)当腰麻注药成功后，退出腰穿针，再从硬膜外穿刺针内置入硬膜外导管，方法及注意事项同硬膜外穿刺操作。

四联合用药要点在麻醉开始的1～2小时内，腰麻的效果即可满足手术的要求，可不必使用硬膜外麻醉，手术开始前应认真检测麻醉平面，若腰麻平面不足时可追加硬外用药，以弥补腰麻作用不足，保证充分的麻醉平面。

或当腰麻作用快消退将不能满足手术要求时再经硬膜外导管注入局麻药物，以发挥硬膜外麻醉的效应。

五监测麻醉期间应加强对患者意识、循环及呼吸的观察，手术结束后，麻醉平面应退至T6以下才能送回病房。

椎管内麻醉可选择初级或中级监测项目：1初级监测，7项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2，每小时出入量；2中级监测，13项以内：BP、EKG、HR、RR、SPO2、PETCO2、T、FiO2，每小时出入量。