第二章 健康史评估ppt课件

• 准备阶段
• 明确交谈目的及内容 • 安排合适时间 • 安排良好环境 • 查阅门诊资料 • 评估者的仪表
• 交谈阶段 • 结束阶段
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交谈的技巧
• 应用合适的提问方式 开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗 示性，多应用于交谈开始或转换话题时。 封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间， 回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易 于回答。
• ④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的 情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我
这是为什么吗？”；
• ⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的 父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以 确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖 父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。
• 灵活应用肢体语言 • 巧用过渡语言，掌控交谈速度 • 及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。 • 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，
愤怒者，病情危重者的交谈。
@
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问诊
交谈
护士
病人
闭合式问题 开放式问题
简单、直接回答是或不 是或时间、地点、年龄
等。
叙述病史更客观、更全
面。
交谈的技巧@
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主诉
• 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征 及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。
• 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字， 或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后， 若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发
生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌 气短2年，下肢水肿1月”。

二、交谈的注意事项
1．尊重被评估者 2．避免套问与诱问
3．避免重复提问
4．避免医学术语 5．注意文化差异
二、健康史内容
一、一般资料
二、主诉
主诉是被评估者感受到最主要、最明显的 症状或体征及持续时间，也是本次就诊最 主要的原因。
三、现病史
现病史是围绕主诉详细描述被评估者自发 病以来健康问题的发生、发展、演变及应 对的全过程，是健康史的主体部分。
（三）A3型题
（9～10题共用题干） 患者男65岁，因食管癌入院，患者精神紧张，焦虑不安，进 食有哽噎感。 9．评估者采集健康史时，与交谈技巧不符合的是（ ） A．交谈时应注意减慢语速 B．提问后细心观察其反应 C．耐心说明交谈的目的 D．提问应简单，不要给太多的思考时间 E．鼓励其说出自己的感受 10．交谈时，当评估者问“您说进食有哽噎感已经很久了 ，能说一下具体是多长时间吗？”，属于核实技巧的 A．复述 B．澄清 C．反问 D．质疑 E．解析
（3）眼神交流
（4）及时反应
（5）观察分析
3．把握交谈方向，掌握交谈时间的技巧 4．核实的技巧
（1）复述 （2）澄清
（3）反问
（4）质疑
（5）解析
5．特殊评估对象的交谈技巧
（1）儿童与老年人
（2）焦虑者
（3）情绪低落者 （4）愤怒者 （5）病情危重者
（1）睡眠状况 （2）影响因素
6．认知与感知型态 7．自我感知与自我概念型态 8．角色与关系型态
9．性与生殖型态
（1）性 （2）月经史 （3）生育史 （4）影响因素
10．应对与应激耐受型态 11．价值与信念型态

患者情感状况评估
患者情感状况评估
了解患者的情绪状态、情感表达方式以及情感反应是否正常。
情绪状态的判断
通过观察患者的表情、语气、行为等方面，判断患者是否存在情绪 问题。
情感表达方式的了解
了解患者通常的表达方式，以及在面对压力或不适时的反应方式。
患者心理应对方式评估
患者心理应对方式评估
了解患者面对压力或困难时通常采取的应对方式。
社会支持
了解个体是否能够获得足够的情感、物质和精神 支持，以提高应对压力和困难的能力。
家庭关系与互动评估
家庭成员关系
了解家庭成员之间的关系，如夫妻关系、亲子关系等，分析其对 个体健康的影响。
沟通方式
评估家庭成员之间的沟通方式，如开放、封闭或矛盾等，分析其 对个体健康的影响。
情感表达
了解家庭成员之间的情感表达方式，如直接、含蓄或压抑等，分 析其对个体健康的影响。
患者健康需求评估
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患者健康认知需求评估
1 2
患者对自身健康状况的了解程度
评估患者对自身健康状况的认识，包括疾病名称 、症状、治疗方法等。
患者对健康信息的获取能力
评估患者获取和理解健康信息的途径和能力，如 阅读、听力、理解能力等。
3
患者对健康信息的接受程度
了解患者对健康信息的接受程度和态度，如是否 愿意改变不良生活习惯等。
工作环境
了解患者的工作性质、劳 动强度、防护措施等，评 估工作对健康的影响。
生活习惯
了解患者的饮食、运动、 睡眠等生活习惯，评估其 对健康的影响。
患者社会心理状况
社会支持系统
了解患者的家庭、朋友、 社区等社会支持系统，评 估其对患者的心理支持。
精神状态

基本方法
视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊
1、实验室检查 2．器械检查
1、做好评估前准备 2、举止端庄，态度和蔼 3、环境适宜 4、操作规范，动作轻柔 5、按顺序评估 6、随时复查，补充修正
❖ 方法：全身 局部
❖ 注意事项：自然光线； 评估者一般应站于被评估者右侧； 评估部位不同，评估对象采取不同体； 常配合触诊、叩诊、听诊等方法。
（1）起病情况及患病时间：起病急、时间短仅2小时。 （2）主要症状特点：疼痛位于胸骨后，压榨样，向左肩和
左上肢放射。 （3）伴随状况：伴恶心、呕吐、大汗淋漓和窒息感。 （4）诊疗及护理经过：含服硝酸甘油无效，急诊以“急性
心肌梗死”收住院。 （5）一般情况：精神差，食欲不振。
1.判断以下哪个主诉写得最好：
❖ 案例：患者，男性，60岁，有心绞痛病史6 年，于今天凌晨4时突然感到胸骨后压榨样疼 痛，向左肩和左上肢放射，伴有恶心、呕吐、 大汗淋漓和窒息感，含服硝酸甘油无效，于6 时10分来院急诊。以“急性心肌梗死”收住 院。病后精神差，食欲不振。
❖ 思考：根据健康史的内容写出该患者的主诉与 现病史？
❖ 问题评析：该患者主诉为“胸骨后压榨样疼痛2小时”。 现病史如下：
A.疼痛两天 B.恶心呕吐伴腹泻
C.昨天开始胸痛、咳嗽、咳痰
D.肾炎1年
E.心慌气短两年，下肢浮肿3天
2.现病史的内容不包括
A.系统回顾
B.起病情况
C.主要症状特点 D.病因与诱因
E.病情的发展与演变
3.请同学们一个扮病人，一个扮护 士，运用交谈的技巧收集健康资 料。
2、护理人员应位于被评估者右侧。
3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。
4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。