胃穿孔病人的护理一、病因病理（）胃穿孔的口径以3～6mm多见，最小者似针尖，超过10mm者亦很少。
一般胃溃疡穿孔比十二指肠溃疡的穿孔大，且多位于幽门附近小弯侧。
胃溃疡的位置愈高，预后愈坏。
贲门下的溃疡穿孔，病死率可达80%。
大弯侧的溃疡多属恶性。
急性穿孔，起初是由于胃与十二指肠内容引起的化学性腹膜炎。
炎症的范围与程度决定于穿孔的大小。
注入腹腔的量与性质，以及病人的健康状态与反应性强弱。
一般经8～12h后，转变为细菌性腹膜炎，若注入腹腔的内容物完全无菌，甚至24h后腹腔渗出液培养仍为阴性。
腹膜炎发生后，不论是化学性或细菌性，势必引起渗出反应。
注入腹腔的内容愈多，刺激性愈强和时间愈长，则腹腔内渗液愈多，炎症愈明显，并发肠麻痹愈严重。
亚急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此仅限于右上腹有炎症病变。
慢性穿孔实际上是在未穿破之前，周围已经愈合。
如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎症反应；如穿入小网膜腔，由于漏出量很少，经网膜包裹后形成小网膜腔脓肿；如与胆囊或肝之脏面愈合，可形成胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘，或肝下脓肿，而其他部位完全无炎症反应。
二、疾病症状（）一、腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。
疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。
疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
二、休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。
三、恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。
四、其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。
三、疾病检查( )1.体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。
2.腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。
3.X线，B超，CT检查，确诊疾病。
四、疾病治疗（）一、应急方法由于情绪波动或暴饮暴食之后，胃溃疡患者很容易并发胃穿孔，一旦发生相关症状，应立即考虑到胃穿孔的可能。
在救护车到达之前，应做到以下几点：（1）不要捂着肚子乱打滚，应朝左侧卧于床。
理由是穿孔部位大多位于胃部右侧。
朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。
（2）如果医护人员无法及时到达，但现场又有些简单医疗设备，病人可自行安插胃管。
具体方法：将胃管插入鼻孔，至喉咙处，边哈气边用力吞咽，把胃管咽入胃中。
然后用针筒抽出胃里的东西，这样能减轻腹腔的感染程度，为病人赢得治疗时间，记住此时病人也必须朝左侧卧。
二、疾病治疗胃穿孔的严重之处在于穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起化学性或细菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及时抢救可危及生命。
无腹膜炎发生的小穿孔，可采用保守疗法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃内容物，输液补充水与电解质，应用抗菌药物预防腹腔继发感染。
饱餐后穿孔，常有弥漫性腹膜炎，需在6~12小时内进行急诊手术。
慢性穿孔，进展较缓慢，穿孔至毗邻脏器可引起粘连和瘘管，亦常需外科手术治疗。
急救措施胃溃疡患者很容易并发胃穿孔，一旦发生上述症状，应立即考虑到胃穿孔的可能。
在救护车到达之前，应做到以下几点：1、不要捂着肚子乱打滚，应朝左侧卧于床。
理由是穿孔部位大多位于胃部右侧。
朝左卧能有效防止胃酸和食物进一步流向腹腔以致病情加剧。
2、如果医护人员无法及时到达，但现场又有些简单医疗设备，病人可自行安插胃管。
具体方法：将胃管插入鼻孔，至喉咙处，边哈气边用力吞咽，把胃管咽入胃中。
然后用针筒抽出胃里的东西，这样能减轻腹腔的感染程度，为病人赢得治疗时间，记住此时病人也必须朝左侧卧。
五、并发症（）1、休克穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。
病人出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。
随着腹痛程度的减轻，情况可趋稳定。
此后，随着细菌性腹膜炎加重，病情又趋恶化，严重者可发生感染(中毒)性休克。
2、急性腹膜炎全腹肌紧张如板状，压痛显著，拒按，全腹可引出反跳痛。
实验室检查：可见白细胞增高，一般急性穿孔的病例，白细胞计数在1.5万～2万/mm3之间，中性白细胞增加；血红蛋白与红细胞计数因有不同程度的脱水，亦都升高。
试探性腹腔穿刺，抽出的液体作显微镜检查，如见满视野的白细胞或脓球，说明为炎性腹水，是诊断腹膜炎的证据。
还可以测定氨的含量，若超过3μg/ml，说明有胃肠穿孔。
六、诊断性腹腔穿刺的部位和意义（）穿刺点可选在腹部任何一个象限，但应避开手术瘢痕、肿大创的肝和脾、充盈的膀胱及腹直肌。
有骨盆骨折者，应在脐平面以上穿刺，以免刺入腹膜后血肿而误诊为腹腔内出血。
穿刺点最多选在脐与髂前上棘连线的中、外连线1/3交界处，或经脐水平线与腋前线相交处，或肋缘下腹直肌外缘缓缓刺向腹腔；在针尖刺穿腹膜时，推送针头的手可有落空感。
如抽不到液体，可变换针头方向、塑料管深度和体位再抽吸。
抽到的液体要观察其性状，必要时作涂片检查。
疑有胰腺损伤时，可测定其淀粉酶含量。
如果抽出不凝固的血液，提示系实质性器官破裂。
因腹膜的去纤维作用而使血液不凝。
抽出血迅速凝固，多系穿刺针误入血管或血肿所致。
七、胃穿孔的护理（）2 手术前准备及护理给予急诊手术。
首先对病人进行心理护理，由于此病发病急，病人心理压力大，惧怕手术，因此，对其进行有效的心理护理是非常必要。
术前常规备皮，并辅助医生完成术前常规检查。
置胃肠减压管，注意取胃管最好是用一次性的，它是由普通塑料制成，其胶质性差，管壁较薄，当气温低时胃管变硬，使用时较难拉直，因其质偏硬，对鼻腔刺激较大，易致打喷嚏，或易盘在口中，造成插管不顺利，即使管已下到胃内，仍回抽不出胃液，且压力很大。
为此，我们的经验是在使用一次性胃管时应先用55～8O C温开水浸泡3～5分钟，使胃管变软后用镊子拉直再操作即可顺利插入，此方法对鼻腔无刺激，易于吞咽滑行下降，一次性插管成功率较高。
还要注意插胃管深度应达胃窦部，以便引流胃内容物，减轻胃内张力。
同时纠正水、电解质失衡，积极抗感染，对有感染性休克者可用二联以上抗生素，补足血容量，及时纠正休克，以利于手术的顺利进行。
3 术后护理3．1 病人术后送入病房，首先按麻醉方式不同给予不同体位，在血压稳定时多采用半卧位，以保持腹肌松弛，减轻疼痛，也有利于呼吸和循环。
3．2 禁食水，继续胃肠减压，接好腹腔引流管。
3．3 补液，抗感染，记录24小时出入水量，为合理输液提供依据，防止水电解质失衡。
抗生素的应用应按其感染程度选择一种或联合应用，根据抗生素半衰期分次给足量，以达到最佳抗菌效果。
3．4 定时测量血压、脉搏、呼吸频率等生命体征，合理使用止痛剂，做好口腔护理，观察切口敷料情况。
3．5 鼓励病人早期下床活动，以促进胃肠蠕动，预防肠粘连，减少并发症。
术后护理3.1心理护理患者由于发病突然，表现为剧烈腹痛、病情危重，多数患者需紧急手术治疗，加之患者对住院环境的陌生，因而产生焦虑、恐惧心理。
因此，护理人员要体贴关心患者，语言温和，态度和蔼。
消除患者紧张害怕的心理，各项护理操作轻柔，准确到位，减轻其痛苦。
为患者创造安静无刺激的环境，缓解患者的焦虑。
3.2术后监护（1）术后置患者于监护室，妥善安置患者。
主管护士及时了解麻醉及手术方式，对腹腔引流管、胃管、氧气管、输液管妥善固定。
若为硬膜外麻醉应平卧4～6h，若为全麻在患者未清醒前应去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。
术后6h重点监测血压平稳后取半卧位，有利于呼吸并防止膈下脓肿，减轻腹部切口张力有效缓解疼痛。
（2）密切观察生命体征及神志变化，尤其是血压及心率的变化。
术后3h内每30min测量1次，然后改为1h测量1次。
4～6h后若平稳改为4h测1次。
3.3胃肠减压的护理（1）密切观察胃管引流的颜色及性质，记录24h引流量。
胃大部切除术后多在当天有陈旧性血液自胃管流出，24～48h内自行停止转变为草绿色胃液。
（2）保持有效的胃肠减压，减少胃内的积气、积液，维持胃处于排空状态，促进吻合口早日愈合。
观察胃管是否通畅，发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出，生理盐水10～20ml反复冲洗胃管致其通畅。
（3）留置胃管期间给予雾化吸入每日2次，有利于痰液排出，并可减轻插管引起咽部不适。
（4）做好健康指导。
主管护士应仔细讲解胃管的作用及留置的时间，取得患者的合作。
防止其自行拔管，防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。
3.4腹腔引流管的护理腹腔引流管要妥善固定，避免牵拉、受压、打折。
保持其通畅。
术后24h注意观察有无内出血的征兆，一般术后引流量≤50ml，淡红色，多为术中冲洗液。
引流液黏稠时经常挤捏管壁保持通畅。
每日更换引流袋防止逆行感染，同时利于观察。
术后3～5天腹腔引流液＜10ml可拔除引流管。
3.5饮食护理胃大部切除胃空肠吻合术，由于消化道重建改变了正常的解剖生理关系。
因此饮食要少食多餐，循序渐进。
术后24～48h肠蠕动恢复可拔除胃管，当日可少量饮水。
第2日进全流食50～80ml/次，第3日进全流食100～150ml/次，避免可导致胃肠胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为好。
第6日进半流全量，术后10～14天进干饭。
2周后恢复正常饮食。
八、术后常见并发症的观察与护理（）（1）术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。
因此护理中要严密观察患者腹部变化。
（2）感染：饱餐后的胃、十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。
患者一般术后3～5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。
若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。
（3）吻合口梗阻：吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。
禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。
九、如何做出院指导（）出院后（1）指导患者少食多餐，进食规律。
术后1个月内每日进食5～6次，3～6个月恢复每日3餐。
术后早期不宜进过甜饮食，餐后应平卧片刻。
选择高营养，富含铁、钙、维生素的食物。
应以易消化、软烂食物为主，少食油炸、生冷、辛辣刺激性食物。
（2）3个月内避免重体力劳动，注意缓解生活和工作压力。
讲解术后迟发性并发症的症状、体征。
出现异常时及时就诊。
（3）有烟酒嗜好者戒烟、限酒。
（4）胃十二指肠溃疡穿孔修补术后患者，术后3个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况。
十、如何做好健康宣教？（）1.少吃油炸食物：因为这类食物不容易消化，会加重消化道负担，多吃会引起消化不良，还会使血脂增高，对健康不利；2.少吃腌制食物：这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物，不宜多吃；3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用，容易引起腹泻或消化道炎症；4.规律饮食：研究表明，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；5.定时定量：要做到每餐食量适度，每日3餐定时，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥或过饱；6.温度适宜：饮食的温度应以“不烫不凉”为度；7.细嚼慢咽：以减轻胃肠负担。
