事故调查笔录模板

附录5
事故调查报告格式
一、封面
（一）标题
XXX（事故单位）“XX.XX（事故日期）”XX（事故类型）事故调查报告
（二）编写单位
XXX（事故名称）事故调查组
（三）编写日期
XXXX年XX月XX日
二、事故调查组成员签名页
三、目录页
四、正文
（一）事故简况
事故发生的时间、事故单位、地点、事故类型、事故后果、事故等级。

（二）事故单位概况
事故单位成立的时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、生产能力、劳动组织情况等；事故单位与其他相关单位的关联关系等。

化工、联合站等事故应介绍事故及相关装置生产工艺流程、主要设备设施及生产运行状况。

— 1 —
（三）事故经过
1．事故发生前，与事故有关的作业过程描述2．事故发生经过的详细描述
3．事故应急处置情况
（四）人员伤亡情况
伤亡人员的详细情况。

（五）事故原因分析
1．直接原因
2．间接原因
3．管理原因
4．事故性质
（六）事故责任认定处理建议
（七）防范措施
1．技术防范措施
2．管理防范措施
3．其他防范措施
（八）附件
1．现场照片
2．专家论证结果
3．技术鉴定书
4．有关示意图
5．相关管理资料
— 2 —
6．其他资料
— 3 —。

工伤调查笔录工伤调查笔录调查人：XXX被调查人：YYY调查时间：2022年5月15日调查地点：公司办公室调查目的：了解并搜集关于YYY发生工伤的详细情况，以便进一步处理和解决。

调查人在正式开始调查前说明目的和程序，并取得了被调查人的同意。

调查过程：调查人首先询问了YYY发生工伤的时间、地点和过程，请YYY详细描述。

YYY回答称，工伤发生在2022年5月10日上午9点30分，在该公司的生产车间。

当时，YYY正在进行机械设备的操作，不慎卷入了机器，导致手指受伤。

调查人进一步追问了工伤发生的原因及调查结果。

YYY表示，工伤发生的原因是自己在操作时疏忽大意，没有注意到机器的工作状态，致使手指被损伤。

调查人又调查了工伤时的具体情况。

YYY描述说，当工伤发生时，他感到强烈的剧痛，立即停止了机器的运行，并向同事呼救。

同事迅速将他送往附近医院进行紧急救治。

经医生诊断，YYY的手指骨折且出现了大量出血，需要立即进行手术治疗。

调查人还询问了YYY对工伤发生前是否接受过相关安全培训以及是否配备了必要的防护设备。

YYY回答称，在入职时，公司进行了安全培训，但当时没有特别强调操作机械设备时的注意事项。

另外，公司提供了相应的手套和护目镜等防护设备，但卷入机器的时候没有及时佩戴。

调查人最后询问了公司是否有相关的工伤防护措施和应急处理程序。

YYY表示公司有相关防护措施，但目前正在进行设备维修和更新，导致工作环境较为紧张。

此外，公司在工伤发生后迅速采取了应急处理措施，并帮助联系了医院进行救治。

调查人根据调查结果对YYY在事故中的责任进行了评估。

由于YYY没有按照操作规程和安全要求进行操作，并且没有及时佩戴防护设备，致使自身发生工伤，因此，YYY在事故中有一定责任。

调查记录结束后，调查人将调查结果向YYY进行了汇报，并提醒其今后在操作过程中要提高安全意识，严格按照相关规定进行操作，以避免再次发生工伤事故。

同时，调查人建议公司对工作环境和设备进行进一步改善，加强员工的安全培训，确保员工的生命财产安全。

安全事故调查模板
一、事故概述
请简要描述该安全事故的概况，包括事故发生时间、地点、影响范围等。

二、事故经过
请按时间顺序详细记录事故的经过。

包括事故发生前的情况、具体事故发生的过程、事故发生后的处理措施等。

三、事故原因分析
请分析造成该安全事故的可能原因。

可以考虑人的因素、物的因素、环境因素和管理因素等。

四、事故责任追究
请说明对该安全事故的责任追究情况。

包括责任人以及相关的法律法规依据。

五、事故教训与改进措施
请总结该安全事故的教训，并提出相应的改进措施，以避免类似事故再次发生。

六、事故调查结论
请阐明对该安全事故的调查结论。

根据分析结果，对事故的原因、责任以及应采取的改进措施进行综合评估。

七、附件
请列出本次调查中所涉及的附件，如照片、证据材料、相关报告等。

以上是一份安全事故调查模板的基本内容，根据具体情况可以酌情增减。

调查过程应当细致全面，准确记录事故相关信息，并依法依规进行责任追究和提出改进措施。

学校工伤调查笔录范文样本
《学校工伤调查笔录范文样本》
近日，我校发生了一起工伤事故，为了及时处理并防范类似事件再次发生，学校立即展开了工伤调查。

以下是工伤调查笔录范文样本：
工伤调查笔录
调查时间：2022年10月15日
调查地点：学校办公室
调查对象：伤者小王
调查人：学校安全管理人员
调查内容：
1. 伤者小王受伤经过：
小王称，当天上午在实验室进行化学实验时，不慎被化学品溅到手部，导致严重灼伤。

2. 伤者小王受伤原因：
小王表示，实验室内化学品储存混乱，没有明确的标识和防护措施，导致自己在操作时受伤。

3. 学校安全管理情况：
学校安全管理人员承认，实验室管理存在疏漏，对化学品的储存和使用规定不够严格，安全警示不足。

4. 伤者小王的工伤赔偿要求：
小王要求学校给予医疗费用补偿，并对实验室安全管理进行改进。

结论：
根据调查结果，学校需对实验室安全管理进行全面检查和整改，加强对化学品的储存和使用规定，完善安全警示标识，确保学生和教师的人身安全。

以上为工伤调查笔录范文样本。

通过这次工伤调查，学校意识到了安全管理的重要性，将进一步加强对实验室和其他工作场所的安全管理，确保师生的人身安全。

同时，学校也将对伤者小王进行医疗费用的补偿，并对实验室安全管理进行改进，以避免类似事故再次发生。

希望通过这次工伤调查，能够让全校师生都意识到安全管理的重要性，共同营造一个安全、和谐的学习环境。

工伤调查笔录范本
关于同志工伤事故调查笔录
调查时间：调查人：被调查人：记录人：
1、我们是市人力资源和社会保障局的工作人员，现对同志受伤一事进行调查。

现向你调查取证，请据实回答有关问题。

若有虚假，应负法律责任。

问：你单位的全称是你在单位的职务答：
2、问：你具体从事的工作你的身份证号码是
答：
3、问：你与伤者的关系
答：
4、问：受伤者受伤的情况你是否知道怎么知道的答：
5、问：伤者当天的作息时间请详细描述一下伤者受伤的时间、地点和经过
答：
6、伤者家住哪里地址
答：
7、问：受伤者受伤的部位
答：
8、问：受伤之后是如何处理的
答：
9、问：伤者受伤的时候，现场目击他受伤的有哪些人员，他们的名字分别是陪同伤者去医院的人有哪些，他们的名字是答：
10、问：以上情况是否属实如果是，请在核对以上记录以后签字并按手印。

答：
签字：
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工程质量事故调勘查记录一、基本情况：日期：xxxx年xx月xx日地点：xxxx工地二、调查人员：2. 调查组成员：xxxxx三、事故概述：在xxxx工地进行xxxx工程的施工过程中发生了一起质量事故。

事故发生时，工地内约有xx名工人正在进行xxxx工作。

经过初步调查得知，事故是由于xxxx原因导致的。

事故发生后，立即有相关的救援人员赶到现场，救援工作得到了及时展开。

四、事故详细经过：经过详细的现场调查和询问工地相关人员的陈述，我们了解到了事故的详细情况。

事故发生时，工人正在进行xxxx工作，突然xxxx出现了异常情况。

据工地相关人员描述，当时xxxx猛烈波动，xxxx。

这导致xxxx。

随后，工地内立即发生了xxxx的情况。

据现场工地负责人描述，他们立即进行了紧急处理，并及时报警求助。

五、现场调查和记录：1. 事故现场：我们了解到的事故现场是xxxx。

现场保留有较为完整的证据，包括xxxx等。

我们通过测量、拍照和录像等方式对事故现场进行了详细记录。

2. 事故原因分析：通过事故现场的调查和了解事故发生前的施工情况，我们初步判断导致事故的原因主要有xxxx。

这些原因的存在导致了xxxx，从而引发了质量事故。

六、整改建议：1. xxx：根据现场调查和分析结果，我们提出了以下整改建议：（1）xxxx（2）xxxx（3）xxxx2.其他建议：在调查过程中，我们还发现了一些其他与质量事故相关的问题，对此，我们提出了以下建议：（1） xxxx（2） xxxx七、处理决定：根据现场调查和整改建议，我们作出了以下处理决定：1. 对负有责任的相关人员进行xx处罚。

2. 要求工地负责人立即对xxxx问题进行整改，并在指定期限内向相关部门提交整改报告。

3.加强对质量事故的防范，提高工地安全管理水平，确保类似事故不再发生。

八、结论：在事故调查的基础上，我们得出了以下结论：1. 事故发生的直接原因是xxxx。

2.事故的发生与工地安全管理和施工操作存在一定关系。

一、事故概况2023年3月15日，我国某市某工厂发生一起严重事故，导致1人死亡，3人受伤。

经初步调查，事故原因疑似为设备故障。

二、事故现场情况1. 事故发生地点：工厂车间内某生产线。

2. 事故发生时间：上午9时30分。

3. 事故现场环境：车间内环境整洁，设备运行正常，无异常气味。

4. 事故现场设备：事故设备为某型号自动化生产线，设备型号为XXX。

三、事故原因分析1. 设备故障：经现场勘查，发现事故设备存在以下故障现象：（1）设备传动部分齿轮磨损严重，存在明显损坏痕迹；（2）设备电气控制系统部分元件老化，存在短路现象；（3）设备润滑系统未能及时添加润滑油，导致设备磨损加剧。

2. 人员操作失误：事故发生时，操作人员未能严格按照操作规程进行操作，导致设备在运行过程中发生故障。

3. 安全管理不到位：工厂在事故发生前，未能及时发现设备隐患，对员工的安全教育培训不到位。

四、事故责任分析1. 设备制造商：设备存在设计缺陷，未能满足生产需求，导致设备在使用过程中出现故障。

2. 工厂管理者：未能及时发现设备隐患，对员工的安全教育培训不到位，对安全生产管理存在疏忽。

3. 操作人员：未能严格按照操作规程进行操作，对设备故障未能及时发现和处理。

五、事故处理及预防措施1. 事故处理：（1）对事故责任单位进行严肃处理，追究相关责任人的法律责任；（2）对事故受害者进行赔偿，做好善后工作；（3）对事故现场进行清理，确保恢复正常生产。

2. 预防措施：（1）加强设备管理，定期对设备进行检修和维护，确保设备正常运行；（2）提高员工安全意识，加强安全教育培训，确保员工掌握操作规程；（3）完善安全生产管理制度，落实安全生产责任制；（4）加强对设备的监控，确保设备在运行过程中不存在安全隐患。

六、总结本次事故的发生，暴露出我国企业在安全生产方面存在的问题。

为确保人民群众的生命财产安全，各部门应高度重视安全生产工作，加强安全生产管理，提高安全生产意识，切实保障人民群众的生命财产安全。

安全生产行政执法文书调查笔录调查时间：年月日时分至日时分第次调查调查地点：被调查人姓名：性别：年龄：身份证号：工作单位：职务：住址：电话：调查人：单位及职务：记录人：单位及职务：在场人：我们是XXX人民政府组织成立的“X·X”事故调查组成员，这是我们的证件（出示证件）。

我们依法就“X·X”事故的有关问题向您了解情况，您有如实回答问题的义务，也有陈述、申辩和申请回避的权利。

您听清楚了吗？答：听清楚了，你们的证件我已看过，没有问题。

问：你是否申请调查组成员回避？答：我不申请调查组成员回避，可以回答你们的提问，配合调查。

问：你是否中共党员？答：我是中共党员，关系（不是中共党员也未加入任何民主党派）问：你的工作情况？答：我于XX年XX月在XX单位工作至今，担任XX职务，主要负责XX。

问：XX年XX月在XX单位发生什么事情你是否清楚？答：清楚。

问：XX年XX月在XX单位发生什么事情？答：XX年XX月在XX单位发生一起XX事故，造成XX人死亡，XX人受伤。

续页问：“X·X”事故的经过以及救援情况如何？答：X年X月X日X时许，我在X事情，接到X报告X地点发生X事情，（现场情况、伤情、设备损坏、劳动防护用品情况、采取措施、如何救援、现场保护情况，是否向有关部门报告，何时报告，直接经济损失，善后处理情况）。

问：你认为本起事故的直接原因是什么？答：（从设备环境的安全隐患及人的操作方面记录）问：你认为本起事故的间接原因是什么？答：（从管理方面记录）问：你单位是否设立安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员？答：如有，记录XX,安全生产管理人员有X名，分别是XX、XX（对管理员询问）。

问：你单位是否按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训？答：（如有，记录是否建立健全从业人员安全培训档案并及时取证）。

问：你单位是否如实告知从业人员有关危险因素、防范措施以及事故应急措施？答：（如有，记录有关台账情况并及时取证，同时记录事故救援情况）。

医疗事故造成死亡询问笔录被询问人：医生张某询问人：调查组成员李某时间：2021年5月8日上午10点地点：医院办公室李某：你好，张医生。

我们是医院的调查组成员，负责调查最近发生的一起医疗事故。

请你协助我们的调查工作。

张医生：好的，我会全力配合你们的调查。

李某：请你先简单介绍一下你的个人情况和工作经历。

张医生：我是该医院的一名主治医生，从事内科工作已经有十年以上的时间了。

同时也是该医院的教学指导医生，经常参与医生培训的工作。

李某：好的，我们接下来关注最近发生的一起医疗事故。

请你详细描述一下发生的过程和原因。

张医生：我记得是3月底的某一天，有一名年轻女性患者来我这里看病。

当时病人主要是咳嗽、发烧的症状，初步诊断为肺炎病因不明。

我为病人开了一些抗生素和退烧药来控制症状，并要求病人做一些基本的检查。

但是在治疗过程中，病人的症状一直没有得到改善。

最后经过详细的检查，发现病人患有一种罕见的自身免疫性疾病，需要进行特殊治疗。

但是由于病人的病情已经非常严重，最终还是不幸离世了。

李某：我们已经获知病人家属曾经提出了投诉，认为是治疗过程中的不当操作导致了病人的不幸离世。

请你具体说明治疗过程中是否存在不当操作？张医生：我个人觉得我的治疗过程中没有任何的不当操作。

我还特别嘱咐了护士给病人做了详细的护理，确保病人在治疗中得到了良好的照顾。

李某：但是病人家属还反映，治疗过程中医护人员对病情的认识和诊断不够深入，导致误诊和延误了治疗。

张医生：我知道病人家属的意见，但我还是坚信我的诊断是正确的，我和我的团队也尽了最大的努力来治疗病人。

可能是病情比较复杂，最终还是没有挽救病人的生命。

李某：好的，谢谢你的配合和说明。

我们会把你的意见汇总到调查报告中，并根据事情的具体情况进一步开展调查。

再次感谢你的合作。

张医生：谢谢你们的工作，希望我们能够尽早查清事情的真相，避免类似的悲剧再次发生。

4.5事故调查笔录一、笔录事项:1、笔录时间:2008年4月日20:20~21:402、笔录地点:矿调度室3、笔录主持:叶矿4、参加笔录人员:刘补生、赵全保、张常明、游明辉、吕元杰、黄春元、谭国寿、张先地、张志荣、黄大荣、刘耀平、聂燕树、黄春平共13人。

5、笔录员:陈涛二、笔录内容:叶矿:吕元杰,今天开了班前会没有?吕元杰:开了,今天早班安排3人放炮、扩帮,3人打锚杆。

中班安排4人出碴。

叶矿:有没有做班前记录?吕元杰:没有。

叶矿:张先地(班长),今天谁做的工作安排?张先地:吕元杰今天中班安排我们四人(张先地、张志荣、黄大荣、刘耀平)岀碴。

叶矿:事发时是几点?张先地:6点左右。

叶矿:事发时情况是怎么样的?张先地:6点左右,回风井上面正在放碴,此时我正在放警戒,李为东(受伤人)走过来,我喊他:“不要过去!”他不听,继续往前走了大概0.8米,被滚下来的石块击中腹部。

李为东当时就蹲下来,我立即拿着矿灯对上面放碴的人晃动,示意停止放碴。

上面的人随即停止放碴。

叶矿:当时放碴,碴块有多大?张先地:直径20公分左右,大概3公斤左右一个。

叶矿:当时你站的位置在哪?张先地:站在距挡板处4米左右。

叶矿:你站的安全位置距离不够。

(通知张先地、张志荣、黄大荣、刘耀平在运搬房休息,叫聂燕树、黄春平到调度室作笔录)叶矿:聂燕树,把你对这件事所知道的情况讲一下。

聂燕树:当时李为东在1405工作时被掉下的小矸石打到背,因疼痛而跟1405班长杜华请假上井。

叶矿:当时机尾有没有人在站岗?聂燕树:在李为东未被风井碴石打中前,机尾已有张志荣在站岗。

叶矿:你听到了放碴处有没有人喊“不准行走”?聂燕树:当时刮板机声音很大,没有听到喊声。

当我们知道李为东被碴石打中后,我们(聂燕树、杨秀林、李仕华)把李为东背离受伤地点到反石门安有电话的地方,打通柴矿电话,汇报情况。

柴矿考虑后同意用矿车拉李为东上井。

由黄春平、李建明、李仕华在矿车里护送李为东从矿车里上井。