调查评估笔录

社区矫正审前调查笔录文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-社区矫正对象社区影响委托调查笔录适用于房东、邻居和村民等时间：年月日地点：调查人工作单位及职务记录人工作单位及职务被告人（罪犯）：调查事项：我是司法局司法所社区矫正工作人员，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，依法对被告人(罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。

问：请问你（你们）的姓名、家庭住址、工作单位（就读学校、班级）、联系电话答：姓名，家庭住址：，工作单位（就读学校、班级）：，联系电话：。

问：你认识被告人(罪犯) 吗你和他（她）熟悉吗你与他（她）是什么关系答：问：被告人(罪犯) 的性格脾气怎么样答：问：被告人(罪犯) 目前与家庭成员、亲戚、朋友和邻居等相处关系如何答：问：被告人(罪犯) 与社会上闲杂人员的交往情况（是否有来往来往是否频繁）答：问：你（你们）对被告人(罪犯) 的犯罪行为是怎么看答：问：如果被告人(罪犯) 在社区进行矫正，你觉得他（她）会对周围社会环境造成不良影响或对其他人构成威胁或危险吗答：问：你还有没有其他情况向我们陈述的答：问：对以上谈话笔录有无异议，如无请签字！答：被调查人签名：年月日社区矫正对象社区影响委托调查笔录适用于被告人（罪犯）家属时间：年月日地点：调查人工作单位及职务记录人工作单位及职务被告人（罪犯）：调查事项：我是司法局司法所社区矫正工作人员，根据我国《刑法》、《刑事诉讼法》以及《社区矫正实施办法》的相关规定，受人民法院（人民检察院、公安局、监狱）的委托，依法对被告人(罪犯) 拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予以配合。

问：请问你（你们）的姓名，别名，性别，民族，出生年月，居住地址，工作单位（就读学校），职务，联系电话，以及与被告人的关系答：姓名，性别：，民族：，出生年月：，身份证号码：，工作单位（就读学校）：，职务，家庭住址：，联系电话：，和被告人的关系：。

1调查评估笔录范例.doc
调查评估笔录
日期：XXXX年XX月XX日
地点：XX区XX路XX号
调查对象：XX先生（化名）
调查员：XX女士（化名）
背景：
XX先生希望得到婚姻调解，因为他与妻子存在婚姻矛盾。

调查过程：
1. 调查员与XX先生见面，了解情况。

XX先生向调查员说明了婚姻争执的具体情况，包括妻子因为他经常加班而怨气积累、感到被忽视等问题。

他表示自己已经尽力改变，但妻子并不领情。

2. 调查员采访妻子。

调查员另约时间与妻子见面，了解了妻子的想法和感受。

妻子表示自己很失望，因为XX先生经常加班导致忽略了对家庭的关心和陪伴。

妻子也感到很孤独和有些寂寞。

她希望XX先生能够把更多的注意力和时间放在家庭上。

3. 调查员出具调查评估报告。

调查员写出调查评估笔录，对调查结果作出分析和总结。

调查员提出了建议和措施，帮助XX夫妇解决婚姻问题。

结论：
通过调查评估，我们发现XX夫妇存在沟通不畅、彼此感受不到关爱的问题。

建议XX先生适当减少加班时间，在家庭中多花时间陪伴妻子和孩子；建议妻子也要能够理解和体谅XX先生的工作需要，两人共同协商解决家庭问题，达成妥善处理的方案。

调查员签名：XX女士
被调查对象签名：XX先生
wps文字格式wps文字格式wps文字格式。

审前调查个人评估笔录范文调查日期：[具体日期]调查地点：[详细地点]被调查人：[姓名]调查人：[调查人姓名]调：不错不错，那你在单位主要负责啥工作呀？被：我啊，就是处理些文件，安排安排会议啥的，都是些琐碎事儿，但也得做得井井有条不是。

调：那你这工作还挺考验耐心的呢。

那你平时在生活里有啥爱好呀？被：我就喜欢打打羽毛球，每周末都得去球馆挥两拍子，出出汗，感觉特爽。

而且球友们都特有趣，打完球一起吃个饭，吹吹牛，可放松了。

调：哈哈，这爱好挺健康的。

那你家庭情况咋样？跟家人相处得好吗？被：我家里人都特好。

我爸妈都挺开明的，我老婆也特别支持我工作，孩子也听话，家庭氛围那是相当和谐。

调：听起来就很幸福呢。

那你觉得你自己性格上有啥特点啊？是比较外向还是内向点？被：我觉得我还挺外向的。

跟谁都能聊两句，不太会冷场。

而且我这人比较乐观，遇到事儿也不咋爱钻牛角尖，想着办法解决就完事儿了。

被：我就觉着吧，大家相处得真诚点最好。

我最讨厌那种背后捅刀子、两面三刀的人。

要是跟我交往的人有啥问题，我希望能当面说清楚，别在背后搞小动作。

调：这想法很正呢。

那在经济方面呢，你觉得自己的收支情况咋样？被：我收入虽然不算高，但也够花了。

每个月还能存点小钱。

我也没啥大手大脚的习惯，就是正常过日子，偶尔出去旅游啥的才会多花点。

调：那你有没有什么债务呀？像贷款之类的。

被：有个房贷，不过每个月还款压力不大，都在我的承受范围内。

调：嗯，了解了。

那如果在工作或者生活中遇到压力，你一般是怎么应对的呢？被：我就先分析分析这压力是咋来的，要是自己能解决就制定个计划去解决。

要是解决不了，我就找朋友或者家人商量商量，听听他们的意见，有时候别人一句话就能点醒我呢。

调：这是个很聪明的做法。

那你有没有参加过什么社区活动或者志愿者活动呀？被：参加过几次社区组织的环保活动，捡捡垃圾，宣传宣传环保知识啥的。

我觉得这种活动挺有意义的，能为社区做点贡献，自己心里也挺高兴的。

调：很棒啊。

生产安全事故调查笔录询问要点事故地点：记录事故发生的具体地点。

事故时间：记录事故发生的具体时间。

事故类型：对事故进行分类，例如火灾、爆炸、化学泄露等。

事故经过：询问事故发生的过程及可能的原因。

事故受害人：询问受害人的姓名、年龄、职位等基本信息。

直接目击者：记录有关事故的直接目击者的姓名和联系方式。

间接目击者：记录有关事故的间接目击者的姓名和联系方式。

设备故障：询问是否存在设备故障或异常。

管理失误：询问是否存在管理上的失误或疏漏。

人为因素：询问是否存在人为操作不当或违规行为。

紧急救援：询问是否采取了紧急救援措施。

疏散情况：询问人员是否按照疏散计划进行了疏散。

消防设施使用：询问是否使用了灭火器、消防栓等设施。

现场照片：询问是否有现场照片可以作为证据。

视频监控：询问是否有视频监控记录可以作为证据。

事故报告：询问是否有事故报告或相关文件可以提供。

相关人员询问：询问是否还有其他与事故有关的人员需要调查。

补充说明：询问当事人是否有其他补充说明需要提供。

以上为生产安全事故调查笔录中需要询问的要点，请根据具体情况进行调查记录。

询问当事人对事故的发生情况，包括时间、地点、涉及的设备或场所等方面的细节。

询问当事人在事故发生过程中的行为，包括是否遵守安全规定、是否存在违规操作等方面的情况。

当事人行为询问要点：是否遵守了生产安全规定？是否存在违规操作或不安全行为？是否有关于事故发生前的注意事项或警示信息？是否有使用非标准设备或工具？是否对所使用的设备或工具进行了正确的操作和维护？是否遵守了操作程序和工艺要求？是否使用了过期或不合格的材料？是否进行了必要的检查和测试？是否存在其他与安全有关的行为或信息？询问当事人所在单位或场所的安全管理措施，包括是否有相关安全规章制度、培训教育等方面的情况。

询问当事人所涉及的设备的维护情况，包括是否存在设备故障、是否定期检修等方面的信息。

询问当事人对事故现场的证据收集情况，包括是否采集物证、拍摄照片、保留相关文件等方面的措施。

附件B调查评估笔录（用于询问拟适用社区矫正的被告人）调查评估笔录共页调查时间年月日时分至时分调查地点调查人姓名单位司法局司法所调查人姓名单位司法局司法所被调查人姓名曾用名性别出生年月国籍或民族籍贯文化程度身份证（护照）号码工作单位（职业、职务）户籍地址经常居住地址联系电话案由问：我们是司法局司法所的工作人员（出示证件，证件名称及编号），依据《社区矫正实施办法》及《浙江省社区矫正实施细则（试行）》等相关规定，受法院（公安机关、检察院、监狱）的委托，依法对你的个人表现、现实状况和社会背景等情况进行调查。

你应当如实回答我们的询问并协助调查，不得提供虚假证言，不得伪造、隐匿、毁灭证据，否则将承担法律责任。

你有权就被询问的事项自行提供书面材料，有权核对调查笔录，对记载有误或遗漏之处，可提出更正或补充意见。

如所回答的问题涉及国家或商业秘密，我们将予以保密。

本调查内容，我们会如实反馈给委托机关，并将作为你是否适用社区矫正的依据。

以上内容你是否已听清楚？答：问：你对本次调查的工作人员需不需要提出回避申请？答：问：你目前居住在哪里，目前的居住地与户籍地是否一致？答：问：居住地的房东是谁，能否提供相应的凭证？（目前居住的房屋所有权人是谁？）答：问：打算居住多少时间，和谁居住在一起？答：问：你目前从事什么职业，经济收入如何？答：问：能否提供劳动合同或相关凭证？答：问：你身体状况怎么样，有没有什么疾病？答：问：你的性格类型属于哪一类（外向/内向），脾气如何？答：问：你业余时间一般做什么，有没有什么特长或爱好？答：问：平时与哪些人交往？答：问：平时喝不喝酒，有没有酒后失常或误事的情况？答：问：有没有其他不良嗜好？答：问：你工作、学习或生活环境中，邻里、同事/同学之间关系如何？有无矛盾？答：问：你与他人有没有经济纠纷（债务问题）或感情纠纷？答：问：你在此之前有没有受过什么处罚，具体情况怎样？答：问：你简要叙述一下此次涉嫌犯罪的事情经过？答：问：你对此次涉嫌犯罪有什么认识？答：问：对本案被害人的损失有没有作出赔偿，有无取得对方的谅解？答：问：你的家庭基本情况说一下？（家庭成员的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等）答：问：你的家庭关系如何？答：问：你家人/亲友对你涉嫌犯罪有何评价？答：问：你的家庭经济状况如何？答：问：你的保证人/监护人是否落实？保证人/监护人的情况说一下？（保证人/监护人的关系、姓名、年龄、职业、住址、经济状况、联系方式等）答：问：如你被依法实施社区矫正，必须遵守以下规定：一、积极配合监管、帮教工作，按时到司法所报到，进行思想汇报和参加集中教育、社区服务；二、行踪实施监控；三、社区矫正开始的三个月内不准请假，特殊情况外出必须请假，未经批准不得外出等；四、如违反社区矫正相关监管规定，将依法给予警告、拘留、收监等处罚。

调 查 笔 录
谈话时间: 地 点:
调查对象：调查人：
被谈话人：性 别：
年 龄：单 位：
身份证号：电 话：
在 场 人：单 位：
我们是县（市、区）丁集镇司法所的工作人员，今天受委托，依法对被告人拟实行社区矫正进行社会调查评估，请予配合，谢谢。

问：你们是什么关系？
答：
问：说下他的基本情况。

答：
问：你对在你村的为人处世、人品道德、家庭关系、家人对他的态度以及他周围人群的交往关系怎样评价？ 答：
问：调查对象家庭成员结构和经济情况如何？请讲述和评价一下。

答：
问：你是否知道调查对象在今天以前有没有犯过罪或被判过刑、治安处罚等不良的记录或其他的惩罚性措施？。

工伤企业调查笔录范文工伤企业调查笔录调查人：XXX 时间：XXXX年XX月XX日调查对象：XXX公司调查目的：调查事故发生原因，确定责任及责任范围，提供处理事故的依据。

调查过程：1. 调查人按照法定程序进入事故现场，与公司负责人进行交流，并要求相关证据材料。

2. 调查人对事故现场进行勘察，并与现场目击者进行交流，了解事故发生的经过、细节及人员伤亡情况。

3. 调查人与相关部门负责人进行访谈，了解公司内部安全管理制度、员工培训及工作条件等情况。

4. 调查人查阅了相关资料，包括事故前的安全评估报告、事故发生时的工作记录、员工培训记录等。

调查结果：1. 事故发生原因：经调查，事故发生的原因主要有以下几个方面：（1）安全管理制度不完善。

公司缺乏健全的安全管理制度，无法及时识别和消除安全隐患。

（2）工作条件存在问题。

事故现场存在明显的工作条件不良问题，如设备老化、缺乏安全防护措施等。

（3）员工个人操作不当。

部分员工操作不规范，缺乏安全意识和技能，导致事故发生。

2. 责任划分：根据调查结果，责任可以划分为：（1）公司管理层：由于安全管理制度不完善，没有及时发现和解决安全隐患，部分责任归公司管理层。

（2）工作人员：部分员工操作不当，缺乏安全意识和技能，承担部分责任。

3. 处理措施：针对上述问题，调查人建议公司采取以下措施：（1）加强安全培训和教育，提升员工的安全意识和技能。

（2）完善安全管理制度，建立完备的安全检查和事故报告制度。

（3）加强工作环境改善，确保设备安全可靠，并提供必要的防护措施。

（4）加强对工作人员的监督和管理，建立和落实安全责任制。

4. 其他事项：其他事项待进一步调查，具体情况将于后续调查报告中说明。

调查人：XXX 时间：XXXX年XX月XX日。

社会调查笔录(邻居)
时间：
地点：
调查人: 记录人：
被调查人：
我们是司法所工作人员,被告人xxx涉嫌盗窃罪一案受xxx县人民检察院的委托,对其是否适用社区矫正进行调查评估。

现就xxx个人情况向你进行社会调查希望你如实反映有关情况。

问：你的姓名、性别、出生日期、身份证号码、民族、工作单位、职务、家庭住址、联系电话?
问:你认识xxx吗?你和他是什么关系?
问:xxx家庭住址，家庭成员有哪些?
问:xxx的年龄、学历、性格、健康情况、经历、从业情况？
问：xxx的交友范围，平时出入或活动场所？
问:xxx是否有(吸毒、酗酒、赌博、夜不归宿等)不良行为?
问:如果xxx在社区服刑，你认为他会不会对社会造成不良影响、对其他人构成威胁、危害?
问:如果xxx再违法犯罪，你能否及时向司法所、派出所报告?
请你仔细阅读以上笔录，如果有需要修改的地方，请修改并按指印;如果没有，请你注明“以上笔录我已看过，与我的陈述一致。

”并严格遵守相关法律法规，不得向他人透漏此次调查的相关信息，严格保密。

被调查人(签名):。

关于对*＊＊拟适用非监禁刑罚的审前社会调查评估报告＊*县人民法院：2018年2月5日，**县司法局**司法所接到**县司法局转来的＊*县人民法院审前社会调查函后，立即会同**县*＊乡*＊村村委会组成调查组，以事实为根据，以法律为准绳，深入地对＊＊*犯罪前所在的村组、家庭、邻居进行了调查。

通过对其父母、亲属约谈、走访邻居、询问*＊派出所民警等形式的调查活动，初步对**＊的个人情况、家庭背景、个性特点、犯罪前表现进行了解.现将委托调查获取的有关情况报告如下:一、调查人员组成情况*＊* **县＊＊乡综治办专职副主任*＊＊**县司法局＊*司法所所长＊＊＊ **县*＊乡*＊村村委会主任二、*＊*基本情况调查结果＊＊*，男，汉族，19*＊年4月＊＊日出生,籍贯**省＊＊县,户口地址：＊＊省**县**乡＊*村一组＊号，身份证号：＊＊*,职业：现任*＊乡*＊村村委**，已婚,育有四女。

三、被调查人基本情况1、亲属＊＊＊：女,汉族，19＊＊年3月*＊日生,农民，已婚，育有四女，现住＊＊县＊＊乡＊＊村一组*号,身份证号：＊＊＊。

2、村支部干部＊＊*：男，汉族，现住＊＊县＊＊乡＊＊村三组4号，身份证号：＊*＊，现任*＊县＊*乡＊*村*＊*。

3、村民**＊：男，汉族,现住＊＊县**乡**村一组*号，身份证号:**＊。

4、片区民警：＊*＊，男，汉族，**乡派出所警察。

三、调查情况2018年2月8日12：20左右，*＊*、＊＊*、＊＊＊一同到＊＊＊住所地进行调查,谈话中了解到：（1)＊＊＊身体健康状况良好;(2）**＊心理健康，碰到事情能平常心对待；(3）婚姻状况稳定；（4）家庭成员关系和睦,***孝顺父母照顾家人；（5)现在＊*县＊＊乡＊*村村委担任＊＊一职；(6）平时＊*＊在村中很少接触有不良习气人员，从未与村民发生过争执和冲突;（7）如果在社区服刑,妻子***自愿为＊**提供监管担保，并愿意监管*＊＊认真改造，积极配合司法所的矫正工作。

未成年调查评估笔录范文
调查人员：XXX
调查对象：未成年人XXX
时间：20XX年XX月XX日
地点：XXX
被调查人基本情况：
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX
学历：XXX
职业：学生/在职/失业/其他
家庭背景：
被调查人家庭成员：父母、祖父母、兄弟姐妹
被调查人家庭经济情况：住房情况、收入情况、支出情况等被调查人与家庭成员的关系：和睦、冷漠、矛盾等
教育背景：
被调查人学校名称：XXX
被调查人学习成绩：优秀/良好/一般/较差
被调查人课余活动：体育、文化、艺术等
被调查人与同学、老师关系：和睦、冷漠、矛盾等生活习惯：
被调查人饮食习惯：清淡/重口味/不规律等
被调查人作息时间：规律/不规律/长时间熬夜等
被调查人有无吸烟、饮酒等不良嗜好
被调查人心理状态：
被调查人性格特点：乐观、开朗、内向、沉默寡言等被调查人是否愿意与人交流：是/否
被调查人是否存在自卑、孤独等心理问题
被调查人是否思考过自己的将来
个案评价和建议：
（在这里对被调查人的情况作评价和建议，并加以总结）。