剖宫产的现状分析

剖宫产的现状分析

剖宫产术是处理高危妊娠和异常分娩，挽救孕产妇和围生儿生命的有效手段［１］，手术分娩避免了过去一些复杂的阴道助产给母儿带来的损伤。最近几年以来，由于产妇及家属的偏见，部分医务人员手术指征掌握不够严格等因素，致剖宫产率迅速的增加，这个增加引起了全球社会和医学界广泛的关注。世界卫生组织在2007年-2008年有一项调查显示，我们亚洲地区的剖宫产率是27.3%，而中国在同一时期的剖宫产率是46.2%，无产科指征的剖宫产高达11.7%。但是在这个时期我们产妇的死亡率和发病率并没有随着剖宫产率的迅速增加而迅速下降。对于这个现象，我们有责任也有义务把剖宫产率降下来，分析剖宫产率上升的原因，根据各地的手术指征的观察，剖宫产率上升是由多种因素造成的。

1 临床因素

1.1 胎儿因素是剖宫产率上升的最主要因素：随着人民生活水平的普遍提高，巨大儿的分娩率较前明显增加，增大了阴道分娩的风险(如肩难产）。现代医疗技术的发展（如超声波)，可提前预示一些自然分娩的风险，如臀位、羊水过少、脐带绕颈、胎盘因素等均可在产前诊断，使剖宫产手术范围扩大，剖宫产率随之升高。胎心监护手段的应用，使胎儿窘迫的诊断率较前提高，使剖宫产率上升。有关资料表明,单纯根据听诊胎心率或观察羊水混浊情况诊断胎儿窘迫,其诊断符合率仅占20%，因此医生应对母儿情况深入了解，根据多项指标进行综合分析，力求做到既不盲目增加剖宫产率又不延误治疗。这样，以胎儿窘迫为指征的剖宫产将有所减少。

1.2 母体因素是剖宫产率上升的次要原因： 由于围生医学和分娩生理病理及麻醉医学的研究进展，使过去认为是剖宫产禁忌的高危妊娠如先兆子痫、子痫、妊娠合并心脏病、糖尿病、肾病等，逐渐改用剖宫产来结束分娩，这确实降低了孕产妇及围生儿的病死率。以往使用的高、中位产钳已逐步被剖宫产术所代替；而臀位分娩后出头困难之程度在分娩前难以做出准确估计，而臀牵引术又易造成新生儿产伤，故臀位分娩基本上被剖宫产术所替代。 而瘢痕子宫二次手术率的增加，则提示我们严格掌握剖宫产指征的重要性。大量研究表明，剖宫产术后再次妊娠分娩，试产是一个可选择的措施，试产与再次剖宫产相比利多弊少，对于剖宫产后再次妊娠的产妇，排除阴道分娩的禁忌证后，要给予试产的机会，以提高剖宫产术后阴道分娩的成功率，降低剖宫产率。

1.3 引产药物不理想也直接增加了剖宫产率。 引产的传统作法是使用小剂量缩宫素静脉滴注，而实际情况常是以“安全无效”的方法使用缩宫素，最后因无进展而草草归属于“引产失败”而行剖宫术。近年来医疗单位又使用米索前列醇引产，而较多医疗单位使用不规范，时有发生因宫缩过强而出现胎儿宫内窘迫甚至出现子宫破裂，又紧急改行剖宫产术，由此又增加了剖宫产率。

1.4 医院在产妇分娩过程中不允许家属陪伴，加之过多的医疗干预，如静点缩宫素和胎心监护手段，使产妇活动受限，增加了产妇的紧张、焦虑程度，产妇的这些有害心理状态，会使机体产生一系列变化，对自然分娩非常不利。如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫收缩乏力、宫口扩张缓慢、胎头下降受阻、产程延长，或因胎儿窘迫不得已实行剖宫产。围生期保健新模式的倡导将有利于自然分娩，降低剖宫产率。如开展爱婴医院、家庭化病房、导乐待产、分娩镇痛等，将社会心理模式与医学模式并举的围生期保健新模式，来达到母儿安全健康的目的。

1.5 年轻一代产科医师由于处理难产经验不足及阴道助产能力下降也是剖宫产率增高的原因。近20年来中青年产科医师剖宫产技术越来越熟练，相比之下亲自观察产程的机会却越来越少，势必造成产程中发现及处理难产的经验越来越少，随之带来施行阴道助产的机会也越来越少。

2 社会因素 社会因素：指产妇无任何手术指征，但拒绝阴道试产，入院后坚决主动要求行剖宫产术。社会因素是近年来择期剖宫产的主要原因，是一种违背事物发展规律的错误行为，给产妇和婴儿带来严重的医疗隐患。呼吁人们能正确认识剖宫产的医学行为，“减少干预，回归自然”，实现产妇的完美人生［２］。资料显示，1994年因“社会因素”手术者北京为10.68％上海为10.15％，重庆略低为7.45％，多与以下情况有关：

2.1 缺乏生理知识，缺乏阴道分娩的信心及对分娩的恐惧，害怕疼痛，再加上顾虑阴道试产失败还要行剖宫产术，与其受“二茬罪”还不如直接手术完事。10年前,即使在分娩过程中出现了胎儿宫内窘迫、产程停滞、甚至子宫先兆破裂危及到孕妇和胎儿的生命安全,大夫也很难做通家属的思想工作,因为他们对剖宫产术解决难产的这一方式缺乏正确的认识,均有一种恐惧感,致使部分胎儿未能得到及时的救治处理而胎死腹中。现在,随着剖宫产术不断进步和完善、麻醉技术的进步、术后镇痛的应用,剖宫产日益普及化。人们普遍能够接受。部分人甚至认为剖宫产术绝对安全并便、快捷、随意,而忽视了剖宫产术依然存在的麻醉风险和手术并发症。又有一些人担心阴道分娩以后使产道松弛影响日后的性生活和谐，影响夫妻生活；又怕产道挤压胎头而影响新生儿将来的智力发育而选择剖宫产。

2.2 随着社会的发展，人民生活水平的提高，人们对生儿育女的观念也发生了微妙的变化。特别是对受孕、分娩的时间十分关注。所以，一种择期剖宫产的事物便悄然走进我们的生活。择时剖宫产的人员大多数来自农村，特别是年龄较大的长辈对迷信“生辰八字”或“黄道吉日”非常看重，认为这是一个好的兆头，是晚辈富贵荣华的象征［３-4］，“生男生女我不能左右，但选一个吉时良辰让孩子出生还能做到。”她们选择吉日、吉祥的数字，甚至于把孩子的出生的时间精确到小时、分钟，而不顾及这个孩子是否足月，也不顾及母亲能否耐受手术，使得剖腹产率上升。

2.3 大多数人把她的生育年龄推迟，因此高龄初产就比较多，高龄初产软产道组织弹性差，再加上精神紧张，产力相对不足，因此容易发生宫缩乏力以及产程延长，也可以导致胎儿窘迫、胎死宫内，分娩的风险相对较高。。再一个随着高龄初产的增加，不孕症、试管婴儿也逐渐的增加，那么有不孕症和辅助技术生育的妊娠高龄初产，她们都把自己的孩子作为珍贵胎儿来看待。产妇和家属认为产妇年龄大，胎儿也珍贵，再次剖宫产、妊娠的可能性小，因此她们担心阴道试产失败，要求剖宫产。在这种情况下，我们医生过分的尊重了产妇的要求，也使剖宫产的指征超过了单纯的医学指征。

2.4 患者的维权意识不断加强，维权意识虽然提高了，但是对妊娠和分娩的高风险认识不足，两者之间不相适应，同时产科医生的工作缺乏有利的法律保证，社会对我们产科医生的期望值过高，使医患关系日益紧张，产科相关的医疗纠纷诉讼较过去明显增加，来自社会家庭、新闻媒体和管理层，包括我们医院管理层对母婴安全的高标准严要求，给产科医生带来了巨大的心理负担和压力。医生在面对这些社会压力的时候，她们把对分娩的要求，从保证母婴生命转向强调孩子的质量。由于阴道分娩时间长，可变因素多，承担风险大，而剖宫产手术时间短，风险小，成就感又大，干脆“一刀切”解决问题。 从而他们严格掌握剖宫产指征操作就比较被动，这也影响了剖宫产率。

3 小结

人类的分娩是一个自然生理过程，所谓瓜熟蒂落。剖宫产作为解决难产和母婴并发症的一种手段，其安全性已获得社会的广泛认同。随着剖宫产率的居高不下，产妇所要承受的麻醉意外、大出血、感染、损伤、羊水栓塞等风险大大增加。国外报道术后总并发症高达28.3%，国内报道剖宫产近远期出血可达5%～6%，感染率达3.6%～8.1%，而且5年内的并发症如盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠等远高于阴道分娩者。此外，剖宫产后再次妊娠行人工流产时子宫损伤及足月妊娠时子宫破裂的危险高于无剖宫产史者；剖宫产术后再次妇科手术时，因为原有手术瘢痕存在，盆腹腔粘连形成，术中操作难度增加，手术并发症增加，手术风险增大。过高的剖宫产率还可使围生儿的病死率上升，有学者提出，剖宫产的孩子容易发生新生儿窒息、肺透明膜等并发症，剖宫产的新生儿体内免疫因子含量明显低于自然分娩者。有数据显示，剖宫产孩子患哮喘的概率比正常顺产的孩子高80%；剖宫产新生儿20项行为神经评分均低于自然分娩儿；在多动症孩子中，剖宫产的孩子占八成。有关资料显示剖宫产的儿童手眼协调能力较差，脾气容易急躁，注意力不集中、患多动症及自闭症机率比较高，医学上称之为“感觉综合失调症”3-5。我们作为产科医生自身应该注意提高产科医疗质量，不断的更新我们的知识体系，实现人性化的服务。所以，加强围生保健和孕产妇系统管理，提高产前健康教育普及率，加强分娩镇痛，增强孕产妇社会心理支持，提高孕产妇及家属对阴道分娩的信心，还有就是分娩方式的科学的选择，有待产科医生和社会的共同努力。提倡“减少干预，回归自然”，还产妇一个正常、自然、健康的分娩过程，实现产妇的完美人生。

总之，合理降低剖宫产率是全体医务工作者和社会的共同责任，需要全社会各界人士的关注和支持，它将对两代人的健康产生广泛而深远的影响。希望我们大家携起手来为人类的的进步和发展作出贡献。 参考文献

［１］曹泽毅主编.中华妇产科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1999，926-934.

［2］吴玉芳,周学慧.剖宫产1082例的现状分析［J］.中国误诊学杂志,2008,8(30):7439.

［3］ 王文琇.剖宫儿综合征的形成与防治［J］.中国实用妇科与产科,2005,16(5):276.

［4］谢文莲.社会因素剖宫产原因分析［J］.现代医药卫生,2007, 12(24):43.

［5］何汇玄.无剖宫产指征孕妇实施剖宫产原因分析与对策［J］.大家健康,2009,1(10):76.