教职工基本信息调查表

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教职工基本信息调查表

年 月曰

姓名

民族 年龄

工龄

教龄

籍贯

教师资格证是 否合格

持有的其 他资质证

学历 初始

(毕业 年月)

专 业

学 校

学 位

最高

(毕业 年月)

专 业

学 校

学 位

参加 工作 时间 年 月 入 党

时 间 年 月 职

格 取得资格

聘任职称

所学专业与所

教专业是否一

所教专业是否 与你的理想专

业一致

你的特长 专业是

收入 状况 稳定 较稳定 不稳定

况 父母 二老健在 二老已逝 一方健在

婚姻 状况 单身 已婚 离异 子女 上学 就业 已婚

经济 状况 富足 一般 贫困

偶 健康 状况 健康 亚健康 有病

从事 工作

历 起止年月 工作单位及所从事工作

教职工健康状况调查表

年 月曰

总体健 康状况 健 康 亚 健

康 有病 具体症状 是否经常

参加锻炼

常 偶

尔 不

常 见

病 状

况 体重 超重 标 准 偏 瘦 血压 高 压 标 准 偏 低 睡眠 正 常 不 正

常 很 不

正 常

心率 标 准 不 稳

疋 很 不

稳 疋

血糖 偏 高 正 常 偏 低 血脂 标 准 偏 高 很 高

职 业

病 状

况 视力 正 常 近 视 散 光 颈椎 正 常 不 正

常 很 不

正 常

腰椎 正 常 不 正

常 很 不

正 常

咽喉 正 常 不 正

常 很 不

正 常

鼻腔 正 常 不 正

常 很 不

正 常

静脉 正 常 略 有

曲 张 曲 张

^严

重大

疾病 心脏 心肌 炎 心脏

病 心梗 其他 症状 肝 病毒 性肝 炎 肝硬 化 肝纤

维化 其他 症状

胃 慢性

胃炎 糜烂 性胃 炎 化脓 性胃 炎 其他 症状 肺 肺气 肿 肺心 病 气管

炎 其他 症状

【[又、由 主要症状及病名

冃病

妇科 是否 生育

其他

疾病

其他 症状

学校工会(盖章) 填表人: