教职工健康状况调查表

1 幼儿园老师心理健康调查表

本调查采用不记名形式，绝对保证您的隐私。

性别： 年龄： 所在园地址

⒈最近一周，您是否感到身体不适，如胃肠道不适、头痛、胃痛、肌肉酸痛（ ）①是 ②否

⒉最近一周内，您是否出现悲观失望（ ）①是 ②否

3.最近一周内，您是否感觉生活缺乏动力、生活兴趣减退、心境苦闷（ ）①是 ②否

4.与同事相处时，您是否感到不自在或出现自卑感（ ） ①是 ②否

5.在工作和生活中，时常有厌烦的感觉，喜欢与人争论直到不可控制的脾气爆发。（ ）①是 ②否

6.我（ ）注意自己在学生中的形象。①.一般 ②.很 ③.非常

7.为维护您在学生中的形象，您是否会过份限制、约束自己或常有自我责备（ ）①是 ②否

8.一系列的教师成就评比，您是否感到有很大压力（ ）①是 ②否

9.我时常对社会交往表现出恐怖（ ）①是 ②否

10.假如您在工作中受到了委屈，会把气发泄在孩子身上（ ）①.会 ②.可能会 ③.不会

11.教学中遇到困难时，您是否会与其他众多的教师进行讨论以寻求有效解决问题的途径（ ）

①是 ②否

12.您是否有接受继续教育或深造的打算（ ）①有 ②无

13.我平时很注意积累教学中的经验教训.（ ）①是 ②否

14.感觉我所在的教育机构一无是处，给自己带来的只有困扰.（ ）①是 ②否

2 15.做为佚名幼儿教师，您是否感到压力过大，如感到疲惫、心理压力大等（ ）①是 ②否

16.如果您压力大，原因是：（ ）

①．上各种公开课、组织开放活动任务较多、工作量大。 ②．性别歧视

地点：填表时间：年月日编号：姓名籍 贯民 族性别出生年月婚姻状况学历家庭住址联系电话身高体 重血 压之前您是否已参加常规健康检查？ □是，检查时间__________________ □否您目前的身体健康状况？ □非常好 □好 □一般 □差您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？ □是_______________ □否您是否有饮食禁忌症？ □是__________________ □否您现在是否患有非传染性疾病。心脏病 □是 □否 糖尿病 □是 □否 三高问题 □是 □否 过敏史 □是 □否 肿 瘤 □是 □否 内分泌失调 □是 □否 其他？□ 有___________ □ 否 您的家族史否患有传染性疾病，如：肝炎、水痘、活动性肺结核等？□有,________________□ 否 您现在是否服用日常保健品？ □是，自________年开始， □否 您现在是否在未经医生处方的情况下服用药物？ □是，自________年开始， □否 您是否经常观看或参见健康养生类节目？□是，自 ________年开始，□否 您曾经是否有有饮酒的习惯？□是，时间________ □否 您在近期是否受到情绪困扰或有重大压力，以至影响您的精神状况和心理状态？□是，受影响程度如下：________________________ □否 您的家族史否有慢性疾病史？ □高血压 □心脏病 □糖尿病 □其他________________________家族病史：

填表人：____________健康状况调查表

健康状况调查申请表(表格)

健康状况调查申请表

问题编号 问题内容 回答

1 您是否有任何慢性疾病？ [ ] 是 [ ] 否

2 近期是否有过任何手术？ [ ] 是 [ ] 否

3 您是否正在服用任何药物？ [ ] 是 [ ] 否

4 近期是否曾出现过发热症状？ [ ] 是 [ ] 否

5 您是否患有过敏性疾病？如过敏性鼻炎、过敏性皮炎等 [ ] 是 [ ] 否

6 近期是否接触过任何传染性病人？ [ ] 是 [ ] 否

7 您是否有家族遗传性疾病史？ [ ] 是 [ ] 否 8 您是否有过较长时间的闷热感或胸闷不适？ [ ] 是 [ ] 否

9 近期您是否经常感到疲劳或缺乏精力？ [ ] 是 [ ] 否

10 您是否有过心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病史？ [ ] 是 [ ] 否

11 您是否习惯性熬夜或睡眠不足？ [ ] 是 [ ] 否

12 您是否经常运动？ [ ] 是 [ ] 否

13 您的饮食习惯是否均衡？ [ ] 是 [ ] 否

14 您是否有抽烟或饮酒的习惯？ [ ] 是 [ ] 否

15 您的体重是否保持在正常范围之内？ [ ] 是 [ ] 否

16 您是否有过骨折或其他骨骼相关疾病？ [ ] 是 [ ] 否 以上为健康状况调查申请表。请在每个问题后的方括号中选择相应的答案（是/否）。根据您的实际情况，请如实填写并提交。感谢您的合作！

教师健康状况报告模板

背景

当前疫情形势下，教师健康状况的监测与报告变得尤为重要。每一位教师都应该定期进行自我健康检查，并向学校报告自身健康状况。为了方便教师进行报告，制定了教师健康状况报告模板，以供参考。

个人基本信息

• 姓名：

• 出生日期：

• 年龄：

• 性别：

健康状况

健康自查

请回答以下问题：

1. 最近是否出现发热、咳嗽、喉咙痛、呼吸困难等症状？

2. 最近是否有过与新冠肺炎相关的接触史或旅行史？

3. 最近是否有身体不适或疾病需要就医？

体温记录

请记录最近七天的体温。

日期 体温

日期1 体温1

日期2 体温2

… …

日期7 体温7

其他状况

请在下面填写相关情况，可以填写多项。

• 有无过敏史：

• 有无慢性病：

• 近期有无接种过疫苗： 健康证明

请附上有效的健康证明，如以下一种或多种：

• 体温记录表；

• 医院开具的健康证明；

• 第三方机构开具的健康证明。

备注

请在此处填写额外的备注信息。

总结

以上是教师健康状况报告模板，希望每一位教师都能严格遵守个人防护措施，及时了解自己的身体状况，并与学校保持密切联系。只有保证教师的健康，才能更好地保障学校的正常运转。