临床分析高血压患者的药物治疗方案

药 历

建立日期：xxx

患者姓名：XXX 性别：男

年龄：67岁 民族：汉 职业：退休

主诉：

血压升高5月余。

现病史：

患者5月前自测血压升高，多次复测血压均升高，最高达200/100mmhg，无明显头昏头痛，心悸，胸闷，来我院门诊就诊，诊断为“高血压病”，口服“培哚普利氨氯地平片、缬沙坦氨氯地平片”降压治疗，血压控制不达标。近1周患者感口服降压药物后腹胀，食欲下降，伴恶心不适，测血压150/90mmhg，无明显呕吐，胸闷、胸痛、黑曚、晕厥等症状，为进一步诊治来我院，门诊以“高血压亚急症”收入院。

入院症（刻下）见：起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便如常，体力有所下降，体重无明显改变。

望、闻、切诊：

望诊：望神：神志清楚，表情正常；

望色：慢性病面容；

望形：发育正常、体型匀称、营养中等；

望态：自动体位，步入病房。闻诊：语音清晰，语声正常；无异味。

舌象情况：舌红，苔黄。切诊：脉弦数。

体格检查：

T：36.5℃ P：100次/分 R：20次/分 BP：150/90mmHg

一般情况：神志清楚，表情自如，营养中等，发育正常，查体合作，正常步态，自动体位，正力型。双侧球结膜充血，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及

头部：头颅大小正常，形态正常，头发分布正常。

耳部：耳廓正常，无外耳道分泌物情况，无乳突压痛。 眼部：无突眼、眼睑水肿、结膜充血等，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。

鼻部：鼻部无出血，无流涕。

口腔：口唇无紫绀，咽后壁无充血，扁桃体无肿大.

颈部：颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-）。甲状腺未及肿大，气管居中，颈部血管无杂音。

胸部：胸廓无畸形。

肺部：视诊：呼吸运动正常

触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

高血压治疗药物临床选择

高血压是一种常见的心血管疾病，近年来，随着经济发展和生活节奏加快，患病率逐年上升。2002年中国居民营养与健康状况调查显示，我国高血压患者已达 1.6 亿，患病率攀升至18.8%。大量研究显示，血压越高，患心肌梗死、心力衰竭、脑卒中、肾病的机会越多。年龄在40到70岁之间、血压在115/75~ 185/115

mmHg的个体，收缩压每增加20 mmHg或舒张压每增加10 mmHg，其心血管疾病的危险性就增加1倍［1］。因此，对血压进行广泛有效的监测和控制意义重大。降压治疗能减少35%~ 45%脑卒中，20%~ 25%心肌梗死和超过50%的心力衰竭［2］。

降压治疗包括生活方式的调整和降压药物的应用。目前生活方式的调整主要包括超重和肥胖者减轻体重、摄入富含钾和钙的饮食、减少钠的摄入、增加体力活动、限制饮酒及戒烟等。而降压药物则被大量临床试验证明在减少高血压患者心脑血管事件的发生和死亡率方面起到了很大的作用，在脑卒中、冠心病、充血性心衰、进行性肾功能不全，以及认知功能障碍和痴呆等以高血压作为危险因素的疾患中，降压药物也体现了很大的益处。本文对临床指南推荐的五类一线降压药物的临床应用作一介绍，为临床高血压治疗药物选择提供依据。

1 高血压定义、分类与降压目标

目前高血压的定义为：在未用抗高血压药物情况下，收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药物，血压虽然低于140/90 mmHg，也诊断为高血压。收缩压≥140 mmHg而舒张压＜90

mmHg则定义为单纯性收缩期高血压。

2004年我国高血压防治指南的血压定义及分类见表1［3］。而美国2003年JNCⅦ指南［4］在血压分类上较为简单，提出了高血压前期的概念，并将原来的2级和3级高血压合并，分为：正常血压（<120/80 mmHg），高血压前期（120 ~ 139/80~89 mmHg），1期高血压（140 ~ 159 /90~99 mmHg），2期高血压（≥160/100 mmHg）。

高血压合理用药系列之临床指导

中国医学科学院 阜外心血管病医院 国家心血管病中心 顼志敏

我们今天 讲高血压合理用药问题。

主要探讨降血压如何少担风险多获效益？ 降血压如何少花钱多办事？在治疗中如何正确监测、评估高血压患者的血压？推荐几种高血压合理选药的最佳配方。

第一个问题是降血压如何少担风险多获效益？前面几讲都讲了怎么能高质量的达标，高效率的保护，但是还是要注意我们人性化的用药，就是怎么少担风险多获效益，这个风险是指两方面的，第一要最大限度减少疾病风险，第二要少担药物不良反应的风险，对疾病风险微不足道，但是现在往往有的病人本末倒置，一下来这药物推出来不看说明书过度放大药物不良反应的风险。

高血压是心脑血管动脉粥样硬化疾病最重要的危险因素， 10 版的高血压提到老大的位置，是首位危险因素，尤其是中国高血压的患者，在国际上非常危险，我们国家的评估是三个危险因素，若高血压控制不好可能使心脑血管病的发生 / 死亡事件和世界比增加 5-7

倍，尤其是脑卒中是世界的 5-7 倍。

我们冠心病这几年也涨上来了，和他们也差不了多少，我们要只要高质量、高效率控制血压，就能使心脑血管病的事件减少 30-50% ，甚至 60% ，心血管病能减少三分之一，大家看这么好的临床效果如果不引起重视这是要犯战略错误，国家战略问题，大家一定要高度重视我们现在有个问题，公立医院不公平，私利医院过自私，动不动就手术，极大的控制高血压、血糖、血脂的防治，这是我们以后控制心脑血管疾病也是国家战略的主战场。

这样的话目前达标率太低，人群达标率不足 10% ，根据最新的指南，达标率不到 30% ，大家看到场的一百所三家医院，门诊的达标率是 31% ， 对于高危人群，高血压合并糖尿病、蛋白尿的 15% ， 所以说我们差的太远，也就是你用药了还没达标，没有有效保护，有些医生认为高血压最好治，为什么没达标呢，大家要加强这方面的学习，不要眼高手低，我认为是往往最简单的最重要的问题，所以说必须改进，改进除了刚才说前几讲所讲的要提高认识，还要和病人配合好，还要规范医疗合理用药，长期坚持，还要调动全民监控，不然是达不到的，一级预防、二级预防，和健康教育，社区控制一定要预防为主。

高血压药物治疗方案制定

Final revision by standardization team on December 10, 2020. 高血压药物治疗方案制定

诊断标准：在未用高血压的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

表1 血压水平分级：

二、高血压患者评估

1、掌握患者的总体情况，包括：病史、个人史、既往史、家族史等。

2、根据患者血压水平、危险因素（年龄、吸烟、血脂异常、早发心血管家族史、肥胖）、靶器官损害、伴发临床疾患进行分层。将患者分为低危、中危、高危三层。

表2 高血压分层：

三、高血压患者药物治疗及相应处理

01高血压治疗目标

目标血压：一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（>65岁）高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以低一点。

02高血压非药物治疗

非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险。非药物治疗有明确的轻度降压效果，如肥胖者体重减轻10kg收缩压可下降5-20mmHg；膳食限盐（食盐<6g），收缩压可下降2-8mmHg。规律运动和限制饮酒均可使血压下降。对于高血压患者及易患人群，不论是否接受药物治疗，均需进行非药物治疗。

03高血压药物治疗

（1）治疗原则

①小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。对2级以上的高血压患者，起始也可以常规剂量。

②尽量用长效药：为了有效防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中短效药，每天须用药2-3次。

③联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压药联合治疗。