学校卫生计生监督协管巡查意见书

卫生监督协管巡查记录

编号：

生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）

（适用城市二次供水、学校内二次供水）

当事人： 法定代表人／负责人：

地 址： 水箱体积： 吨

联系电话： 供水人口（万人）：

巡查时间： 年 月 日 时 分

卫生监督协管员 出示卫生监督员证B类，证件号： 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：

1、是否有明确的责任单位和管理人员 有 口 无 口

2、是否有卫生许可证 是 口 否 口

如果是 卫生许可证有效期

3、是否有生活饮用水管理制度。 有 口 无 口

4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。 有 口 无 口

5、是否有水箱定期清洗消毒记录。 有 口 无 口

6、是否有水质检测报告。 有 口 无 口

7、是否有室外蓄水池。 有 口 无 口

附件1： 医疗卫生监督协管 巡查记录表

被监督人

法定代表人／负责人

地 址

联系电话

巡查中发现如下问题：

□1. 未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。

□1.1 无《医疗机构执业许可证》。

□1.2 《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.

未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。

□3.

未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。

□5. 超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。

□6. 未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□7. 从事器官移植或为器官移植提供场所。

□ 未发现以上问题。

被监督人： 卫生监督协管员：

年 月 日 年 月 日

医疗卫生监督协管 巡查意见书

被监督人

法定代表人／负责人

地 址

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□1. 立即停止诊疗活动。

□2. 立即停止无证人员

的执业活动。

□3. 停止开展妇科诊疗活动。

□4. 停止开展口腔科诊疗活动。

□5. 停止开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。

□6. 停止从事器官移植或为器官移植提供场所。

以上

学校卫生监督协管巡查记录表

被检查人单位： 地址：

法定代表人/负责人： 性别： 职务： 电话：

检查单位：

学校人数：学生数：男 女 教职工数： 住宿生人数：

检查时间： 年 月 日 时 分

卫生监督员： 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行现场检查发现：

1、有传染病防控管理组织和应急预案

2有传染病防控工作纳入学校年度工作计划

3、有传染病疫情报告制度、新生入学接种卡查验制度

4、有晨午检制度、晨午检登记

5、有因病缺课登记制度、因病缺课登记

6、已经开设健康教育课有传染病防控知识

7、有自备水源防护设施，水源地25米内无污染源

8、饮用水定期消毒，消毒记录完整

9有供水卫生许可证，供管水人员有健康合格证明，

10学校食堂有许可证，从业人员有健康合格证明

以上记录我看过，情况属实

陪同检查人签名： 卫生监督协管员：

年 月 日

备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合内容的在□内打“×”

项目要求检查情况备注

建立校长为第一责任人制度是□ 否□

学校卫生工作纳入学校年度工作计划是□ 否□

制定相关卫生管理制度和检查考核制度是□ 否□

是否配备卫生室是□ 否□

有传染病防控管理组织和应急预案是□ 否□

是否配备保健教师是□ 否□

有传染病疫情报告制度、有新生入学接种卡证查验制度是□ 否□

有新生入学接种卡、证查验记录是□ 否□

有晨午检制度、晨午检登记记录是□ 否□

有学生因病缺勤登记报告制度、因病缺勤登记记录是□ 否□

有传染病疫情报告、登记、管理制度是□ 否□

建立生活饮用水卫生管理制度是□ 否□

水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。是□ 否□

是否配备水净化设施、设备。是□ 否□

配备消毒设备、设施是□ 否□

直接从事供、管水人员是否取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明是□ 否□

水质符合卫生标准是□ 否□

黑板是否符合卫生要求（无破损、无眩光）是□ 否□

教室采光是否符合卫生要求是□ 否□

教室采光是否符合卫生要求是□ 否□

每间教室是否至少有2种不同高低型号的课桌椅是□ 否□学校卫生监督协管巡查记录表

学校名称： 负责人： 联系电话：

学校地址： 巡查时间：

被监督单位陪同人员签名： 检查人员签名：综合管理

传染病防

控

饮用水卫

生

环境卫生