公共场所卫生监督协管巡查意见书
被监督人： 法定代表人／负责人：
地 址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □
2、无有效健康证上岗从业的 名工作人员
必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。 □
3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员 □
4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求 □
5、配备专用清洗消毒间 □
6、配置清洗消毒设施 □
7、消毒方法必须规范正确 □
8、清洗、消毒程序必须正确 □
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜 □
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量 □
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记 □
12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 □
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名： 卫生监督协管员：
年 月
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。
卫生监督协管巡查记录表
（放射卫生）
被监督人 法定代表人／负责人
地 址
巡查中发现如下问题：
1.机房门有无铅防护门，（ ）
2.有无铅防护窗，（ ）
3.墙壁及顶棚有无加以防护。（ ）
4.放射诊疗场所有无划分控制区和监督区，（ ）
5.在控制区进出口有无设电离警示标志和工作指示灯，（ ）
6.工作指示灯是否正常工作。（ ）
7.该院放射科有无放射工作人员防护用品，（ ）
8.受检者个人有无防护用品(铅防护三角、性腺防护帘、裤头、铅防护帽、铅围领、组合防护巾) （ ）
9.该院有无《放射诊疗许可证》，或有效期限到期 （ ）
10.同志有无《放射工作人员证》（ ）
11.同志是否参加放射工作人员放射防护知识培训，（ ）
12.同志是否参加（上岗前、在岗期和离岗时）放射工作人员职业健康检查。（ ）
13.该院有无成立放射防护管理机构，（ ）
14.有无配备专（兼）职人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，（ ）
15.是否建立放射工作人员个人档案。（ ）
16.是否有放射防护安全管理制度、放射安全操作规程及x线质量控制方案、放射事故应急预案。（ ）
17.该院是否开展个人剂量监测，（ ）
18.是否按规定佩戴个人剂量计。（ ）
19.放射诊疗场所是否有进行建设项目放射防护预评价和控制效果评价。（ ）
被监督人： 卫生监督协管员：
年 月 日 年 月 日
卫生监督协管巡查记录
编号：
生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）
（适用城市二次供水、学校内二次供水）
当事人： 法定代表人／负责人：
地 址： 水箱体积： 吨
联系电话： 供水人口（万人）：
巡查时间： 年 月 日 时 分
卫生监督协管员 出示卫生监督员证B类，证件号： 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：
1、是否有明确的责任单位和管理人员 有 口 无 口
2、是否有卫生许可证 是 口 否 口
如果是 卫生许可证有效期
3、是否有生活饮用水管理制度。 有 口 无 口
4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。 有 口 无 口
5、是否有水箱定期清洗消毒记录。 有 口 无 口
6、是否有水质检测报告。 有 口 无 口
7、是否有室外蓄水池。 有 口 无 口
公共场所卫生监督协管内容
一、定期对辖区内公共场所进行巡查(主要按照量化表内容巡查)，协助经营者办理卫生许可证和从业人员健康证，发现无证经营的公共场所以及发现或怀疑公共场所突发公共卫生事件，必须做好以下工作:
(一)是应及时以电话和文本方式报告县卫生局卫生监督所办公室，
(二)是填写完整的“卫生监督协管信息报告登记表”，其中报告内容必须写明隐患具体地点、范围大小、涉及人员多少、隐患大体因素等;
(三)是保护好现场并协助卫生执法人员调查。
二、开展公共场所卫生监督检查
1、主要检查内容
（1）公共场所单位卫生许可证、从业人员有效健康证明；
（2）公共场所单位是否有公共用具专用消毒间和消毒设施是否符合量化要求；（3）公共场所单位通风、采光情况是否符合量化要求；
（4）宾馆、旅店等是否设有合格的布草间是否符合量化要求；
（5）公共场所单位卫生间是否符合量化要求；
（6）公共场所单位顾客用茶饮具否符合量化要求等；
2、检查方法
必须及时开展辖区内公共场所(理发店、美容店、旅店、宾馆、公共浴室、足浴店、飙歌城等) 卫生监督检查，检查程序为: （1）必须携带“现检查场笔录”、“卫生监督指导意见书”、“公共场所单位摸底一览表”、“照相机”等;
（2）对每户检查时必须有影像材料，检查后必须书写“现场检查笔录”；
（3）对存在问题单位必须下达“卫生监督指导意见书”;
（4）对新开业单位必须准确填写该单位“公共场所单位摸底一览表”中各项内容；
（5）回单位后及时在“公共场所单位摸底一览表”中增加该单位信息；
（6）每天工作情况，存在问题，如何解决等必须在“工作日志”中记录；
（7）全年必须将辖区内公共场所单位检查覆盖4次.
3、完善报告。每月1-5日前，将上月卫生监督协管工作信息填写“卫生监督协管巡查登记表”，上报县卫生局卫生监督所办公室，
卫 生 行 政 执 法 文
书
卫生监督意见书
被监督人 法定代表人／负责人
地 址 联系电话
监督意见：经卫生监督员亮证后对你单位进行现场监督检查，针对存在的卫生问题提出以下监督意见：
（ ）1、经营者须持有有效《卫生许可证》。未取得卫生许可证的，不得营业。
（ ）2、从业人员须持有效健康合格证，参加卫生知识培训合格后方可上岗。
（ ）3、建立健全卫生管理制度和卫生管理档案，配备专（兼）职卫生管理人员负责卫生管理工作。
（ ）4、设立专用清洗消毒间，有相应的清洗消毒设施，配置专用密闭存放保洁柜。公共用品、用具经清洗消毒合格后方可提供顾客使用（提供一次性杯具的除外）。
（ ）5、保持室内空气流通，室内空气质量应符合国家卫生标准和要求。经营者应定期开展公共场所卫生指标检测并取得合格检测报告。
（ ）6、提供的公共用品、用具（客用化妆品、一次性卫生用品、消毒产品等）应卫生、安全、无害。建立公共用品用具采购索证制度，并完善索证资料。
（ ）7、设立禁烟标识，不得设置与吸烟有关的器具，建立禁烟管理制度。禁止吸烟。
（ ）8、客用物品应严格做到一客一换一消毒，有客用物品更换记录。禁止重复使用一次性用品用具。
（ ）9、客房、卫生间的清洁工具应专用并分开存放，防止交叉传染。面盆、浴缸、坐便器、台面等清洁用抹布或清洗刷应分设。
（ ）10、集中空调通风系统应定期进行检查、清洗和维护，并有完整记录。应定期开展集中空调通风系统卫生指标检测并取得合格检测报告。
（ ）11、未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展医学美容。
（ ）12、美容、美发操作区域应当分隔设置。烫、染工作间（区）应有机械通风设施。
