模板拆除-报验申请表

辽统监表A-4 归档编号：B3-4(5.6)

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：沈阳幻景家园工程 第（ ）号

施工单位 中国建筑第八工程局有限公司 监理单位 沈阳市建筑研究院工程师事务所

致 沈阳市建筑研究院工程师事务所幻景家园 （项目监理机构）

按合同和规范要求，我方已完成4#楼地下二层墙柱模板拆除 工作，自检合格，请予以核验。

附件：4#楼地下二层墙柱模板工程（拆除）检验批质量验收记录 一式四份

项目经理：（签字）： 年 月 日

审查意见：

审核结论：  符合要求

 不符合要求

专业监理工程师（签字）： 年 月 日

注：本表由承包单位填报，一式四份，经项目监理机构审批后，承包单位留存一份，项目监理机构收存三份。 辽统监表A-4 归档编号：B3-4(5.6)

工 程 报 验 审 核 表

工程名称：沈阳幻景家园工程 第（ ）号

施工单位 中国建筑第八工程局有限公司 监理单位 沈阳市建筑研究院工程师事务所

致 沈阳市建筑研究院工程师事务所幻景家园 （项目监理机构）

按合同和规范要求，我方已完成5#楼地下二层墙柱模板拆除 工作，自检合格，请予以核验。

模板拆除 报验申请表

页脚内容

3.4.5 模板拆除申请表

编号：001

工程名称 浙江启尔机电青山湖基地建设项目 拆除班组 木工班组

拆装部位 地下室10-18轴顶板、梁 监护人 潘凯旋

混凝土浇捣日期 2018年6月8日 混凝土强度设计 C35

试块报告编号 HY1806251 混凝土实际强度 33.6Mpa

拆模警戒范围 10-18轴/A-M轴 拟拆除时间 2018年7月4日

拆除原因：

混凝土强度已达到设计规范要求

申请人： 年 月

日 模板拆除 报验申请表

页脚内容 审核意见：

项目技术负责人： 年 月

日

审批意见：

建设单位项目负责人： 年 月 日

注：拆模试块报告附在申请表后面

3.4.5 模板拆除申请表

编号：002 模板拆除 报验申请表

页脚内容 工程名称 浙江启尔机电青山湖基地建设项目 拆除班组 木工班组

拆装部位 地下室4-10轴顶板、梁 监护人 潘凯旋

混凝土浇捣日期 2018年6月15日 混凝土强度设计 C35

试块报告编号 HY1806602 混凝土实际强度 31.7Mpa

拆模警戒范围 4-10轴/A-M轴 拟拆除时间 2018年7月10日

拆除原因：

混凝土强度已达到设计规范要求

申请人： 年 月

日 模板拆除 报验申请表

页脚内容 审核意见：

项目技术负责人： 年 月

日

B.1.4

工程质量报验表

工程名称： 编号：B.1.4 －

致： （项目监理机构）

我方已完成 模板拆除工作，经自检合格，请予以验收

附件：

□ 隐蔽工程质量检验资料

□ 检验批质量检验资料 1页

□ 分项工程质量检验资料

□ 测量放线资料

施工项目经理部（章）：

项目经理或项目技术负责人（签字）：

年 月 日

项目监理机构签

收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间

监理验收及平行检验情况：

1、收到施工单位自检资料和验收记录表共 页，该项报验内容系第 次报验。

检查人（签字）： 年 月 日

监理验收意见：

□ 验收合格，可进行后续施工。

□ 验收不合格，不得进入下道工序施工，应于 月 日前整改完

毕自检合格后重新报验。

项目监理机构（章）：

专业监理工程师（签字）：

年 月 日

注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B.1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。

第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监制

土方开挖 报验申请表

工程名称：××小区8号楼 编号：

致：××建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了 基础土方开挖 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

1、基槽尺寸、标高复核记录

2、土方开挖检验批质量验收记录

承包单位（章）： 福建省××建筑工程有限公司

项目经理： 吴××

日 期： 2004年6月13日

审查意见：

符合设计要求和施工规范规定，验收合格！

项目监理机构： ××工程监理部

总监理工程师： 赖××

日 期： 2004年6月13日

A4 土方回填 报验申请表

工程名称：××小区8号楼 编号：

致：××建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了 基础土方回填 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附件：

1、 环刀取样试验合格报告

2、 土方回填检验批质量验收记录

承包单位（章）：福建省××建筑工程有限公司

项目经理： 吴××

日 期： 2004年6月26日

审查意见：

符合设计要求和施工规范规定，验收合格！

项目监理机构： ××工程监理部

总监理工程师： 赖××

日 期： 2004年.6.月26日

A4 砂地基 报验申请表

工程名称：××小区8号楼 编号：

致：××建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了