跌倒坠床危险评估表

选项得分选项得分选项得分选项得分选项得分选项得分年龄①<9岁； ② >70岁5分①老年痴呆3分②反应迟钝；③意识淡漠；④浅昏迷； ⑤深昏迷2分①长期卧床3分②肢体活动受限；③瘫痪、偏瘫4分④肢体残缺5分①听力下降2分②视力下降2分①出血量>500ml4分②眩晕症5分③血压<90/60mmHg3分④血红蛋白<60g/L3分⑤大便潜血3分①使用镇痛、镇静剂1分②使用降压药1分③使用化疗药1分④使用降糖药1分⑤使用缓泻剂1分⑥使用利尿剂1分既往史①既往跌倒史（1年内）5分

备注：

5、患者转科时，此表随病历一并移交新护理单元继续填写，出院后由病区于每月5日前上交护理部。患者情况项目

保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足悬挂预防跌倒标识，做好交接班相关因素分值 精神状态感觉与运动

总分视力听力疾病因素药物因素

预防措施

1、每累计分值中，≤2分为低度危险性，3-4分为中度危险性，≥5分为高度危险性。4、住院期间患者如发生跌倒或坠床，请及时进行护理不良事件上报。科室： 姓名： 性别： 住院号： 入院日期：

告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项患者日常用物放于可及处

2、低度危险性及以上的患者（≤2分）均须建立《跌倒/坠床危险性评估及预防措施表》，并根据患者实际情况选择适当的预防措施；高度危险性（≥5分）使用“防跌倒”“防坠床”标识。护士签字指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处使用床档或适当约束专人陪护

3、患者入院初次评估后，低度危险患者每周评估一次；中、高度危险性患者每3天评估一次；危重、手术前一天、手术当天、术后三天内的患者每班进行评估；患者病情变化随时进行评估。枣矿集团中心医院跌倒/坠床危险性评估及预防措施表日期/评分

永煤总医院患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单

注：1、病人入院或转入24 小时内评估。 2、病情改变（意识、肢体活动改变）重新评估。3、总分≥5 分，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒，启用“住院病人跌倒/坠床危险因素评估表4、患者临床上出现“跌倒或坠床”，启动“跌倒或坠床”应急预案并纳入交班内容 5、每周重新评估一次（慢性病人或长期住院病人每月评估一次）。

科室 床号 姓名 性别 年龄

住院号 入院/转入时间 诊断

内容 项 目 危 险 因 素 分值 评 估 宣 教 日 期

月 日 月 日 月 日 月 日 月 日

危

险

评

估 年 龄 ①≥70岁 ②≤12岁 2

既往史 ①有跌倒史 ②有坠床史 ③晕厥 ④低血压 2

意 识

状 态 烦躁 4

谵妄 3

①嗜睡 ②模糊 ③痴呆 2

昏迷 1

感 官 头晕 4

视觉障碍 2

身 体

状 况 肢体障碍 3

肌肉震颤麻痹 2

①乏力 ②移动时需要帮助 ③ 失眠 1

使 用

药 物 镇静安眠药 2

①降压药 ②降糖药 ③其它高危药物 1

有无

陪护 无 2

有 1

自 理

能 力 无 4

部分 3

评 估 总 分

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跌倒/坠床风险评估表

科别_________床号_________姓名___________性别_____年龄_____岁 病案号________

诊断_______________________________________ 入院日期 _______年_____月_____日

□20意识模糊、无定向力 □15新的用药（镇静、降压） □10 体位性低血压

□20 步态不稳、体能虚弱 □10术后镇静状态 □10直肠、膀胱刺激症、大小便失禁

□15晕厥或心脏病发作史 □10药物和酒精戒断综合征 □5 年龄≥70岁

□15 最近有跌倒史 □10使用麻醉剂、利尿剂 □5不合作。辨别力受损

□15 ≤12岁 □10视力低下 □5语言障碍

□15瘫痪、偏瘫、中风 □10使用拐杖 □听力下降

总评分： 分

跌倒、坠床风险评估总分≥25分。实施防范措施。进行动态评估。

防范措施：

□签署告知书 □床头悬挂警示牌 □留陪护 □加床档 □床边呼叫器 □约束带

□穿防滑鞋 □告知特殊用药注意事项 □入厕、下床、外出检查时需专人陪护

□指导正确使用辅助器具

□保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜

□严格交接班 □其它

填表日期： 年 月 日 护士签名： 护士长签名：

动态评估

日期

时间 评分 风险好转/风险加大说明 其它情况 签名

手术患者跌倒(坠床)风险评估表

一、患者基本信息

患者姓名：____________________________

年龄：_______________________________

性别：_______________________________

入院日期：___________________________

手术日期：___________________________

评估日期：___________________________

二、跌倒(坠床)风险评估

1.基本信息

1.1.患者是否能独立行走？

是

否

1.2.患者是否使用助行器？

是

否

2.环境因素

2.1.是否存在跌倒风险的环境因素？

是

否

2.1.1.如果是，请列举具体环境因素：_______________________

3.跌倒(坠床)风险因素评估

3.1.患者是否曾经发生过跌倒(坠床)事件？

是

否

3.2.患者是否存在以下风险因素（可多选）？

年龄大于65岁

步态不稳定

视力受损

听力受损

认知功能损害

使用镇静药物

使用利尿药物 使用镇痛药物

存在尿失禁问题

患有泌尿系统感染

患有下肢水肿

其他，请具体描述：_______________________

4.心理因素

4.1.患者是否存在以下心理因素（可多选）？

焦虑

抑郁

自卑感

自我效能感降低

三、评估结果

根据上述评估，患者跌倒(坠床)风险等级为：______________

评估者签名：_________________________

评估日期：___________________________