商业保险机构参与新农合经办的条件与对策——基于6个典型地区的调研

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商业保险参与广西新农合建设的模式选择研究

居民。
一
（）２保险合同模式：相当于政府用筹集到的新型农村合作医疗资金为农民投保团体医疗保险，保险公司与政府签订保险合同，就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致，按约定向参加农民提供医疗保险。新型农村合作医疗基金的透支风险由保险公司承担。这种方式可以充分发挥保险公司在风险管理方面的优势，但是目前各地的做法很不
决“ 三农” 问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措。在此背景环境下，商业保险积极探索参与新农合，将能充分体现保险的社会管理功能。目，前商业保险参与新型农村合作医疗的方式总的来说有三种。本文主要对我国的新型农村合作医疗的特征、保险公司与其的关系、代理模式的优缺点问题进行分析，以寻求商业保险参与广险公司参与新型农村合作医疗的现有模式
保监会副主席魏迎宁曾指出，保险业参与新型农村合作医疗，是为政府分忧、三农” 为“ 服务的行业责任，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求。目前，全国共有６家保险公司参与了新型农村合作医疗试点工作，分别是中国人寿、中国太平洋人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合保险公司。截至２０年上半年，０６中国人寿、太平洋、平安、新华和中华联合等５家商业保险公司，在江苏、河南、福建、浙江、东、广山东、山西、疆等８省（的６个县新个区）２（区）市、开展了农民医疗保险工作，涉及参合农民１７８４万人，点地区平均参保率为８。经过两年多的探索，险试６保业参与新型农村合作医疗主要形成了以下三种模式：（）１代理模式：保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，而只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务，新型农村合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担。在这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现了新农合“ 管与办” 的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，目前保险公司参与新农合试点工作的主流模是式。但是，这种方式不能充分发挥保险公司的在风险管理方

商业保险介入新型农村合作医疗的前景及对策

入，发挥保险机构社会风险管理组织模式有利于规范医疗机构行方政府委托商业保险公司代办或的优势，高制度运行效率。但为和控制医疗费用，因管理人直接承办的经营方式。该模式较提但是，随着商业保险公司参与新型员大部分都是由卫生部门内部调好地利用了商业保险公司的专业
年来，业保险公司在农村作性质和现代保险的风险分散与约束作用较差，要卫生行政部商需上医疗保险市场进行了积极探损失共担原理。从全国来看，当门的协调配合。采用这种模式的索，形式参与新型农村合作医前经营新农合业务的组织模式可试点县区较少，国只有５左多全
疗基金的模式。商业保险公司接同分摊（五五分担）基金节余督模式还容易导致腐败现象的发如，受地方政府的委托，立专户代转入下一年度。地方政府和保险生和基金管理的不安全。而政府设管合作医疗保险基金，收保险公司双方共享新农合基金盈余，通过保险公司参与新农合经办管代
新农合是由政府组织、引导、实现公共资源共享，省管理成江、节山东、山西、新疆等８个省、自支持，民自愿参加，人、体本，有利于城乡医疗保险的对治区的６个县（、）与新农农个集８市区参也

商业保险参与新型农村合作医疗的相关问题研究

效率。但从实践来看，商业保险公司参与新农合业务还策和执行分开，政府拥有更多的是 “ 掌舵” （决策），而
处于摸索阶段，在自身定位、参与方式上都不一致，很不是 “ 划桨 ” （执行）：公共服务的供给者须多元并存，多理论和实践问题都值得我们进一步思考。１商业保险公司参与新农合的优势和主要形式
比官办降低６％ｔ０：１，提高了资金的使用效率。
平谷区２２万参保农村居民提供全流程的基本医疗保险
１．１主要优势
１．１．１管办分离
打破垄断，实现竞争发展；公共服务的消费者需要在多
元的供给者之间拥有更多选择的权利和资源。１．１．２有利于提高资金的使用效率保险公司作为经营风险管理的专业机构，运用保险
当前很多新农合管理机构专业人员数量偏少，事务精算技术提高新农合方案的合理性和科学性，有利于将
续发展堪忧。建议制定和完善该项业务的法律、法规，强化政府主导责任，加强对商￣
关键词：商业保险；新农合；基金管理
中图分类号：Ｒ１９７．１文献标志码：Ａ文章编号：１００３－２８００（２０１３）１１－０６５９－０３
－，２＇－Ｒ经办新农
入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事服务的方式来实现公共管理的职能，这也是当前世界上
业管理的有益探索。”商业保险公司参与新农合业务，有利于降低新农合的管理成本、提高新农合资金的使用较为盛行的新公共管理理论的主张。该理论重要议题之
一
就是公共服务市场化。它包括三个层面的含义：将决
６５９
整套服务平台，与从零开始构建机构相比，增量成本较联办合作项目签署了协议。目前，北京市平谷区新农合．２亿元，项目承保后，中国人保低。被卫生部和保监会推广的江苏江阴模式，在商业保基本医疗基金总额为１险机构经办新农合业务后，该地区商业保险经办的成本健康将承接５０％的基金总额约６０００万元左右，为北京市

商业险涉足医保借道新农合

百余县市推行
商业保险参与社会基本医疗保障的话题可以说并不新鲜。近年来，各地在此方面也进行了不少探索。据介绍，目前商业保险主要有３方式参与新农合的经办服种务：一是委托管理型。以洛阳、阴模式为代表。由政府主导新农合方案的建立和运江行，并负责筹资、监督检查等工作。险公司接受政府委托，保提供方案测算、结算支付等经办管理服务，收取相应的管理费用，不对新农合基金盈亏承担责任。二是保险合同型。政府通过与保险公司签订保险合同来解决新农合医疗保障问题，险公司独保立承担参合群众的医疗保障责任。三是共保联办型。以湛江模式为代表。由保险公司与政府部门以共保的方式，同承担新农合赔付责任，担基金亏损，共分联合开展医疗行为监督、费用审核等各项管理服务工作。据龚贻生介绍，０９００２１年，２０、１和０１保险业经办新农合县市数量分别为１８、２２１个１８个和１４；３个委托管理资金分别为３．亿元、９亿元和４．亿元；２１３．６６３赔付与补偿１８万人３８次、６５１１万人次和１９万人次；７８赔付与补偿金额为２．亿元、亿元和３．亿元。４４２８２４据介绍，今后的主流模式仍是政府购买服务，制定服务方案。卫生部农村卫生管理司副司长聂春雷强调，政府购买商保服务不得使用新农合基金，各地区政府财政部门要将委托经办费用列入年度预算。
办服务的长效机制。
《工作安排》也指出，励企业、鼓个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险，制定落实税收等相关优惠政策。据悉，内一些企业已摩拳擦掌准备进入。国去年９，由中国保险业监督管理月经委员会正式批准，复星集团与保德信集团在上海共同宣布，方将在上海筹备、立双设家合资人寿保险公司。该公司初期注册资本为５亿元，中外双方各占５％０的股份。

商业保险参与基本医疗保障的瓶颈与对策研究

目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至２０１０年年末，全国共有４９家寿险公司、３８家财产险公司，４家健康险公司，２家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近２０００款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险４大类。
障的范畴不断扩大和深入，各种内外部约束性条件日
需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。 … …探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理
服务 ” 。这些成为商业保险参与基本医疗保障的基本
益凸显，成为制约商业保险深化参与基本医疗保障的瓶颈。本文基于当前商业保险参与基本医疗保障的现
状，梳理商业保险参与基本医疗保障所面临的主要问
作出了指导性要求。从目前我国涉及商业保险参与基本医疗保障的各
种行政法规和政策文件中可以发现具有以下特点：一
、
商业保险参与基本医疗保障的现状分析
（一）商业保险参与基本医疗保障的制度环境。

国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“回头看”活动的通知-国卫基层发[2013]15号

国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“回头看”活动的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“回头看”活动的通知（国卫基层发〔2013〕15号）各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委）：新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建立以来，运行机制不断完善，制度优势逐步显现，深受农民群众的信任和支持。

同时，新农合制度建设也出现一些新情况、新问题，特别是近期部分地区出现了一些基金监管方面的典型案例，反映出在新农合管理中还存在薄弱环节，需要进一步加强制度建设，提高管理水平。

为总结经验教训，继续推动新农合制度建设，我委决定对近期出现的典型案例进行通报，并在全国范围内集中开展新农合制度建设“回头看”活动，通过活动巩固新农合制度建设成果，确保新农合制度平稳运行，促进新农合制度健康发展。

一、近期典型案例通报（一）乡村医生违规套取新农合门诊基金。

2013年6月4日，中央电视台《焦点访谈》栏目以《看好农民“救命钱”》为题，对河南省濮阳县渠村乡孟居村套取新农合基金问题进行了报道。

经过调查核实，2010年乡村医生郑国放违规以“偏瘫”、“高血压”两种疾病假造处方下账后，帮助村民违规套取现金；村民郑东山亡故后，其子郑少培看病费用仍沿用郑东山的名字领取报销补偿资金。

事发后，河南省有关方面追回了违规套取的资金，并对直接当事人、县乡两级合管办的直接监管责任人员、直接领导责任人员以及县卫生局主要负责人、分管负责人等给予了党纪、政纪处分。

（二）乡镇卫生院不规范行为造成新农合基金流失。

据有关媒体报道，辽宁省辽阳市文圣区个别卫生院存在新农合违规问题。

新农合现状、问题及对策

新型农村合作医疗制度的现状问题和对策一．概念新型农村合作医疗制度：简称新农合，是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

农村医疗保障制度：简称旧农合，是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金并按一定比例补偿的各种形式的医疗保健制度，包括合作医疗、医疗保险、住院费统筹及预防保健合同等形式。

其中合作医疗是主要形式，主要解决农村居民因病致贫等风险问题。

二．我国新型农村合作医疗制度的发展现状（一）我国新农合的筹资机制和补偿机制我国新农合采取个人缴费，集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

2009 年我国增加了对新农合的财政补贴，由原来的40 元提高到80 元，其中包括中央财政和地方财政各补贴40元，且个人缴费也由原来的10 元提高到20 元，从而充实了医疗基金。

我国现行的新农合制度对医疗费用的补偿及补偿范围均做出了明确的规定，并设定了.起付线.和.封顶线.。

医疗费用的补偿范围只是大病住院费用，正常分娩和慢性病大额门诊补偿其中大病费用的补偿范围必须是符合《合作医疗基本用药目录》中规定的药品费、手术费住院费、治疗费等；对于正常分娩的实行定额补偿制度，孕妇可凭生育证得到一定额度的补偿。

95%的统筹地区实现了医疗费用即时结报，三分之一以上的统筹地区开展了提高农村儿童先天性心脏病，和急性白血病等重大疾病医疗保障水平试点工作，到今年一月底已累计救治4859名患儿，实际补偿比达到79%，超过30%的统筹地区开展了门诊总额预付，按病种付费等方式改革。

我国各地区根据经济发展水平的不同设置不同的补偿额度。

（二）我国农村地区医疗机构的设置我国新农合对医疗机构的设置采取定点医疗的方法，参合者在患病时，可凭《医疗证》、本人身份证明到定点医疗机构就医。

当参合者在本市就医时，可选择任何一家定点医疗机构，以方便参合者就近就医。

对于在外地就医者应经市新农合医疗管理中心批准；外出人员在患病住院时也应及时向市新农合医疗管理中心报告。

商业保险参与新型农村合作医疗经办服务中的政府职能定位

ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９０．ｉｓｓｎ．１００１－５６８Ｘ．２０１３．１２．０００８［中图分类号】Ｒ１９７【文献标识码】Ａ［文章编号】１００１ — ５６８Ｘ（２０１３）１２ — ００２３ — ０３
［１］李红梅．２０１３年医改安排出炉，医保、医疗、医药继续联动改革，
医保补助提高１６．７％［Ｎ］．人民日报，２０１３ — ７ — ２５（１３）．
展水平相适应的新农合筹资增长机制的最佳方式。（３）与经济
４．２建议
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科学出版社，２００９：３９ — ４３．
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力分析叨．中国卫生经济，２００８，２７（９）：５１－５３．
【６］穆念河，靳峰．新型农村合作医疗制度筹资机制研究［Ｊ１＿中国卫

新公共管理视角下商业保险参与新型农村合作医疗保险的问题与对策

一
、
疗保险制度（文简称 “ 下新农合” ８年代以来公共管理领域出现出特点）（）以来，农合发展十分迅速，新至的一种显著性的国际趋势 ” 。基当前，农合参保农民医疗新
２００９年底，国已有８３全．３亿人于新公共管理视角，层次地研支出主要表现出总额高速增长和深参保，保率为９．９。同时，究商业保险参与新农合项目参４１萎缩集中程度高两个特点。首先，随在多个地区试点，以政府采取购的原因，不仅对政府进一步推广着参保人数的快速增长，农合新买医疗保障服务、托具有资质和完善这一模式具有非常重要的基金支出与受益人次也高速增委的商业保险机构经办新农合管理理论意义和现实意义，且也有长，基金支出的增速远高于后而且服务的模式，高新农合运行效助于推动商业健康保险发展，提从者（表１。这说明在参保农民见）率，展商业保险业务空问。但而更好地建立农民个人医疗保险医疗服务使用频率提高的同时，拓
新公共管理理论重视公共服集中程度非常高。以浙江省Ｊ县导甚至误导农民购买公司的自有为例，０９年的参保农民共计产品和业务，会降低新农合的务和公共产品的产出效率，张２０这主

商业保险机构参与新型农村合作医疗的现状分析及建议

商业保险机构参与新型农村合作医疗的现状分析及建议
刘文晔;郑建中
【期刊名称】《卫生软科学》
【年(卷),期】2011(025)007
【摘要】通过对商业保险机构参与新农合医疗保险利弊的分析，提出商业保险机
构可借助政府转变职能的大环境，积极参与新农合，有助于更好地实现新农合的基本要求和可持续发展，也有助于商业保险机构树立良好的社会形象，为自身发展创造商机。

同时，管理部门应进一步完善相关政策，提高商业保险机构参与新农合的层次和水平。

商业保险机构也应继续创新合作模式，完善内部监管，赢得更多支持。

【总页数】3页(P452-454)
【作者】刘文晔;郑建中
【作者单位】山西医科大学公共卫生学院，山西太原,030001;山西医科大学公共卫生学院，山西太原,030001
【正文语种】中文
【中图分类】R197.1
【相关文献】
1.卫生部、保监会、财政部等关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见 [J], ;
2.商业保险机构参与新型农村合作医疗的SWOT分析 [J], 张乐;徐凌忠
3.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考 [J], 邹龙
4.卫生部等4部门印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导
意见》 [J], 凌寒
5.卫生部等4部门印发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》 [J],
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ＧＡＯＧｕａｎｇ— ｙｉｎｇ，ＣＨＡＮＧＷｅｎ— ｈｕ，ＨＡＮＹｏｕ — ｌｉ，Ｌｉ — ｄａｎ，ＭＡＣｈｅｎｇ— ｙｕ，Ｎｉ — ｎａ，ＬＩＹｉｎｇ
ＳｃｈｏｏｌｏｆＨｅａｌｔｈＭａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄＥｄｕｃａｔｉｏｎ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅ０００６９，Ｃｈｉｎａ
高广颖常文虎韩优莉李丹马骋宇吴妮娜李颖
首都医科大学卫生管理与教育学院北京１０００６９
【摘要】目的：通过分析商业保险机构参与新农合经办的效果，为商业保险机构介入新农合管理提出对
策和建议。方法：选择新乡、江阴等商业保险机构参与新农合经办业务的六个市区进行现场调研，并与全国同期新农合运行指标进行了对比分析。结果：商业保险机构运行以来，新农合参合率不断提高，农民受益幅度得
ｕｒｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｗｅｃｏｎｄｕｃｔｅｄａｆｉｅｌｄｓｕｒｖｅｙｉｎｓｉｘｃｉｔｉｅｓａｎｄｃｏｕｎｔｉｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇＸｉｎｘｉａｎｇａｎｄＪｉａｎｇｙｉｎ，ｗｈｅｒｅｃｏｍ— ｍｅｒｃｉａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｍｐａｎｉｅｓｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄｉｎｔｈｅＮＲＣＭＳ．Ｗｅｃｏｍｐａｒｅｄｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｗｉｔｈａｎａｔｉｏｎｗｉｄｅｐｅｆｒｏｒｍａｎｃｅｉｎ —
并对保险公司进行有效监管。
【关键词】新型农村合作医疗；商业医疗保险；经办模式
中图分类号：Ｒ１９７．１文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－２９８２．２０１３．０５．００８
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅｓ：Ｉｎｔｈｉｓｐａｐｅｒ，ｗｅａｎａｌｙｚｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｃｏｍｍｅｒｃｉａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｍｏｄｅｌｆｏｒｔｈｅＮｅｗ
ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｅａｌｔｈＰｏｌｉｃｙ，Ｍａｙ２０１３，Ｖｏ１．６Ｎｏ．５
・
医疗保障
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商业保险机构参与新农合经办的条件与对策
基于６个典型地区的调研
到提升，医疗费用得到了控制，农村卫生服务体系得到发展；但同时存在管理费到位滞后、人员不稳定、监管不
到位等问题。结论：当基金超支严重、管理能力不足、信息系统不健全时，适宜引入商业保险机构经办新农合业务。商业保险机构更适合于大病补偿保险、新农合补充保险等业务。政府要通过招标方式选择保险公司
ＲｕｒａｌＣｏｏｐｅｒａｔｉｖｅＭｅｄｉｃａｌＳｃｈｅｍｅ（ＮＲＣＭＳ）．Ｗｅａｌｓｏａｎａｌｙｚｅｐｒｏｂｌｅｍｓｗｉｔｈｔｈｅｍｏｄｅｌａｎｄｅｘｐｌｏｒｅｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓ —
Ｔｈｅｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｎｄｃｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｏｎｔｈｅｃｏｍｍｅｒｃｉａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｍｐａｎｉｅｓ ’ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｉｏｎｆｏｒ
ｄｅｘｏｆｔｈｅＮＲＣＭＳｏｖｅｒｔｈｅｓａｍｅｐｅｒｉｏｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：ＴｈｅｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔｏｆｃｏｍｍｅｒｃｉａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｍｐａｎｉｅｓｉｎｔｈｅＮＲＣＭＳ