入院协议书

精神病入院三方协议书精神病入院三方协议书甲方：患者姓名乙方：患者家属姓名丙方：医疗机构名称鉴于甲方患有精神病，经过初步评估和医生建议，甲方需要进行住院治疗；乙方作为甲方的家属，愿意提供支持和配合；丙方作为医疗机构，承担精神病患者的治疗责任。

根据相关法律法规的规定，经各方自愿协商，达成以下协议：一、治疗目标和方式1. 甲方住院治疗的主要目标是恢复或改善其精神状况，提高生活质量，并尽可能减少再次发作的风险。

2. 甲方治疗的方式包括但不限于药物治疗、心理治疗、康复训练等。

3. 乙方将积极配合医院的治疗方案，提供必要的支持和协助，包括但不限于陪伴、监督用药、接受治疗师指导等。

二、住院治疗的约定1. 甲方将按照医院的要求入院，接受专业的治疗和护理。

2. 乙方将负责甲方的行李、生活用品等物品的准备和送达医院，并协助甲方在住院期间保持与外界的基本联系。

3. 甲方在住院期间，应积极配合医院医生和护士的检查和治疗安排，按时服药，并配合心理治疗和康复训练等。

4. 甲方在住院期间，因疾病需要接受医生或护士的生活照料，包括饮食、卫生、安全等方面。

5. 甲方家属可以在医院指定的时间探望甲方，并与医护人员交流甲方的治疗进展和注意事项。

三、信息保密和知情权1. 医院将严格遵守相关法律法规，保护甲方的个人隐私和病史信息的保密。

2. 乙方了解并同意，在甲方治疗期间，医院可以根据需要向乙方提供甲方的相关治疗进展、用药情况等信息，以便家属了解甲方的健康状况和配合治疗。

3. 甲方有权了解自己的病情和治疗方案，并根据医生的建议作出决策。

四、权利和义务1. 甲方有权接受公平、公正的治疗和护理，并维护自身的尊严和隐私权。

2. 丙方医院将提供高质量的医疗服务，并保障患者的基本权益。

3. 乙方将积极配合医院的治疗方案，履行家属的责任，关注患者的心理健康，并提供必要的支持和协助。

4. 甲方、乙方和丙方三方应遵守卫生健康管理部门的相关规定，共同维护医院的秩序和环境卫生。

养老院入院合同范本(精选8篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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住院协议书住院协议书在社会发展不断提速的今天，协议的使用频率呈上升趋势，签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。

一般协议是怎么起草的呢？以下是店铺收集整理的住院协议书，希望对大家有所帮助。

住院协议书11、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。

现因其自身因素要求暂时离开医院。

患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。

2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。

3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的.风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。

患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。

患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。

4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。

本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。

本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。

5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。

医务人员签字：xx患者签字：联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：联系电话2：协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分卫生院住院病人外出请假协议书甲方：（患者及其家属「或监护人」）乙方：（医院名称）***卫生院甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。

经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。

虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。

五保入院协议书(2024版)合同编号：__________五保入院协议书（2024版）地址：联系人：联系电话：地址：联系人：联系电话：鉴于甲方为符合条件的五保对象，乙方为具有接纳五保对象能力的医疗机构，双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就甲方入院接受医疗服务事宜，达成如下协议：一、入院事项1.1 甲方自愿入住乙方医疗机构接受医疗服务。

1.2 甲方入住乙方医疗机构期间，应遵守乙方制定的规章制度，配合乙方工作人员的工作。

1.3 甲方入住乙方医疗机构期间，如有特殊情况需要离院，应提前向乙方申请，并经乙方同意。

二、医疗服务2.1 乙方应为甲方提供符合国家规定的医疗服务，确保甲方的医疗安全和医疗质量。

2.2 乙方应根据甲方的健康状况，制定合理的治疗方案，并及时向甲方或其监护人说明治疗方案及可能的风险。

2.3 乙方应尊重甲方的人身权、隐私权和其他合法权益，不得侵犯甲方的个人隐私。

三、费用支付3.1 甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用。

3.2 甲方入住乙方医疗机构期间，如有特殊情况下需要离院，乙方应在核实情况后，按照实际入住天数退还甲方预付的住院费用。

3.3 乙方应按照约定时间向甲方提供费用清单，甲方对费用清单有疑问的，乙方应及时予以解释。

四、违约责任4.1 任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行，应承担相应的违约责任。

4.2 甲方未按照约定时间支付医疗费用，乙方有权终止提供医疗服务。

4.3 乙方未按照约定提供医疗服务，甲方有权要求乙方承担相应的违约责任。

五、争议解决5.1 双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

6.3 本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。

甲方（签字/盖章）：日期：____年____月____日乙方（签字/盖章）：日期：____年____月____日。

养老院入住协议甲方(养老院)：__________法定代表人：__________住所地：__________电话：__________乙方(入住老人)姓名：__________年龄：__________性别____身份证号：__________原单位：__________丙方(亲属或本市担保人)亲属姓名：__________与入住人的关系：__________工作单位：__________身份证号：__________住所地：__________联系电话：__________担保人姓名：__________协议总则一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。

二、各方签约表明：甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。

乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。

丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。

三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。

三、情形变迁时，得订立补充协议。

任何一方认为有必要，可订立补充条款。

协议分则甲方的基本权利和义务一、提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。

配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。

老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。

精神病进院与家属协议书甲方（医院方）：_____________________地址：_________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_________________________乙方（患者家属）：_____________________地址：_________________________________联系电话：_________________________鉴于：1. 患者（以下简称“患者”）因精神健康问题需要接受住院治疗。

2. 乙方作为患者的家属，对患者的健康状况负有监护责任，并同意将患者送至甲方接受治疗。

经双方协商一致，达成以下协议：第一条住院治疗1. 患者将被安排在甲方的精神病科接受住院治疗。

2. 甲方将根据患者的具体病情，制定合理的治疗方案，并提供必要的医疗护理服务。

第二条家属责任1. 乙方应确保患者按时入院，并提供患者的相关医疗资料。

2. 乙方应配合甲方的治疗安排，确保患者按时接受治疗。

3. 乙方应负责患者的日常生活费用，包括但不限于住院费、伙食费、护理费等。

第三条医疗保密1. 甲方有责任对患者的病情和治疗过程进行保密。

2. 未经乙方同意，甲方不得向第三方透露患者的个人信息及医疗情况。

第四条紧急情况处理1. 在患者出现紧急情况时，甲方应及时采取必要的医疗措施。

2. 甲方应在紧急情况下，及时通知乙方，并根据乙方的意见进行后续处理。

第五条出院条件1. 患者病情稳定，经甲方评估认为可以出院时，甲方将通知乙方。

2. 乙方应在接到出院通知后，及时安排患者出院。

第六条协议的变更与解除1. 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2. 如遇不可抗力因素导致本协议无法履行，双方应协商解决。

第七条争议解决1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应通过友好协商解决。

尊敬的病人：您好！为保障您的合法权益，明确双方责任，现将我院与您签订的入院免责协议书如下：一、协议背景1. 您因疾病需要入院治疗，我院作为医疗机构，为提供安全、优质的医疗服务，特与您签订本协议。

2. 为确保双方权益，明确责任，特制定本协议。

二、免责条款1. 医疗风险：在治疗过程中，由于医疗技术、医疗设备、药品等因素的限制，可能导致以下风险：（1）治疗过程中可能出现的意外伤害；（2）治疗效果可能不尽如人意；（3）并发症或后遗症；（4）病情变化导致的治疗方案调整。

2. 疾病进展：疾病本身具有不确定性，病情进展可能受到多种因素影响，如遗传、环境、心理等。

以下情况我院不负责任：（1）疾病进展与预期不符；（2）病情反复或加重；（3）治疗效果不佳。

3. 药物不良反应：药品具有不良反应，使用过程中可能产生以下情况：（1）药品不良反应；（2）药品相互作用；（3）药品剂量不当。

4. 传染病：入院期间，如因传染病（如流感、手足口病等）感染，我院不负责任。

5. 病人自身原因：以下情况我院不负责任：（1）病人未按照医嘱进行治疗；（2）病人未配合医护人员进行检查、治疗；（3）病人隐瞒病情或提供虚假病情信息。

6. 医疗设备故障：由于医疗设备故障导致的治疗效果不佳，我院不负责任。

7. 医疗事故：在医疗过程中，如因医护人员操作失误、医疗技术不足等原因导致医疗事故，我院将依法承担相应责任。

三、双方责任1. 我院责任：（1）提供符合国家规定标准的医疗服务；（2）保障病人的人身安全；（3）保护病人隐私；（4）遵守医疗法律法规。

2. 病人责任：（1）遵守医院规章制度；（2）积极配合医护人员进行检查、治疗；（3）如实提供病情信息；（4）承担因自身原因导致的后果。

四、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至病人出院之日止。

五、争议解决本协议履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本协议一式两份，双方各执一份。

养老院入住协议（必备6篇）养老院入住协议第1篇甲方（养老服务机构）：法定代表人：地址：电话：乙方（入住老人）姓名：性别家庭住址丙方姓名：性别：与乙方关系：住址：手机号：鉴于：1、甲方是成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方经实地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的专业养老服务，并愿意向甲方支付相应费用；3、丙方同意作为乙方履行本合同项下付款义务的连带责任保证人。

4、乙方指定丙方在紧急情况下为自己的代理人，代理处理乙方在本合同项下的相关事务，丙方对此表示同意。

为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。

第一条甲方接收乙方入住的条件及程序1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。

2、入住程序：（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。

（2）乙方应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病）。

（3）自理能力测评甲方根据乙方提供的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）：①生活自理的老人（1200元/月）②生活半自理的老人（1500元/月）③生活完全不能自理的老人（20xx元/月）。

第二条服务地点1、甲方提供养老服务的地点为：矾山镇矾矿花圃五巷9号第三条服务项目及质量标准1、甲方提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。

2、乙方如选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由三方另行协商并签署补充合同确定。

第四条收费1、养老服务费用（1）根据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服务费标准为每月元，计每年元。

住院协议书
甲方（患者或患者家属）：__________ 身份证号码：_____________
乙方（医院）：________________ 地址：_______________________
鉴于甲方因病情需要，选择到乙方处接受治疗并住院，甲乙双方本着平等、自愿的原则，经协商一致，达成以下协议：
一、甲方权利与义务
1. 甲方享有获得乙方提供的医疗服务的权利，包括但不限于诊断、治疗、护理等。

2. 甲方应如实向乙方提供病史资料，积极配合乙方进行各项检查和治疗。

3. 甲方应遵守乙方的规章制度，服从医嘱，不得擅自离院。

4. 甲方应按时支付医疗费用，如有困难，可向乙方申请相应的救助或者分期付款。

二、乙方权利与义务
1. 乙方负责为甲方提供必要的医疗服务，包括合适的治疗方案和专业的医疗团队。

2. 乙方应保障医疗质量，确保医疗安全，尊重甲方的知情同意权。

3. 乙方有权根据甲方病情的变化调整治疗方案，但需征得甲方或其家属的同意。

4. 乙方应妥善保管甲方的个人和病历资料，未经甲方同意，不得泄露给第三方。

三、费用结算
1. 甲方应按照乙方的收费标准及时结算医疗费用。

2. 如甲方未能按时支付费用，乙方有权暂停提供服务，直至费用得到解决。

四、其他约定
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

3. 未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

甲方签字：___________ 日期：____年__月__日
乙方代表签字：___________ 日期：____年__月__日
（此处应有医院印章）。

2024孤儿收养入院协议书样本甲方：乙方：鉴于甲方为合法登记的儿童福利机构，乙方自愿申请收养甲方孤儿一名，经双方友好协商，达成如下协议：一、孤儿基本情况1.1孤儿姓名：1.2性别：1.3出生日期：1.4孤儿患有疾病情况：（如有）1.5其他特殊情况：（如有）二、收养人基本情况2.1收养人姓名：2.2性别：2.3出生日期：2.4身份证号码：2.5家庭住址：2.6职业：2.7经济状况：2.8婚姻状况：2.9健康状况：2.10是否受过刑事处罚：2.11是否患有精神病、传染病等影响收养子女的疾病：2.12其他特殊情况：（如有）三、收养条件及方式3.1乙方符合《收养法》规定的收养人条件；3.2乙方愿意承担孤儿的一切抚养、教育和医疗等费用；3.3乙方同意按照甲方规定的探视时间，定期探视孤儿；3.4乙方承诺不将孤儿转送或转让给他人；3.5乙方承诺在收养孤儿期间，为其办理户口登记、入学等事宜；3.6乙方承诺在收养孤儿期间，如遇特殊情况无法继续抚养，应优先考虑将孤儿送回甲方；3.7乙方同意甲方对收养过程进行监督和指导；3.8乙方同意按照甲方规定的时间，参加收养孤儿的相关培训和讲座；3.9乙方同意按照甲方规定的方式，支付孤儿的生活、教育、医疗等费用；3.10乙方同意在协议签订后，向甲方支付一次性收养费用元整；3.11甲方同意在收到乙方支付的一次性收养费用后，将孤儿交付给乙方抚养；3.12甲方同意在协议签订后，为孤儿办理出院手续，并将孤儿户籍迁移至乙方家庭。

四、协议的履行、变更和解除4.1双方应严格按照本协议约定的条款履行各自的权利和义务；4.2任何一方要求变更或解除协议，须双方协商一致，并书面确认；4.3协议变更或解除后，乙方应继续承担孤儿的原有费用；4.4协议变更或解除后，甲方应协助乙方办理孤儿户籍迁移等相关手续。

五、违约责任5.1任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任，赔偿对方因此所遭受的损失；5.2乙方未按照约定支付孤儿的生活、教育、医疗等费用，甲方有权解除协议，并要求乙方支付违约金；5.3甲方未按照约定将孤儿交付给乙方抚养，乙方有权解除协议，并要求甲方支付违约金。