济南市城市道路挖掘审批表

附件1
在道路上占用、挖掘道路，或者跨越、穿越道路架设、增设管线设施，影响交通安全的工程建设审批申请表（一）
填报说明：
一、符合下列情况的，适用申请表（一）：
1.双向或单向中断交通、调整交通流向的，需对外发布交通管理通告的占道施工项目；
2.跨两个以上（含）辖区的占道施工项目；
3.由市政府协调的重点工程的占道施工项目；
4.轨道交通站点主体土建工程的占道施工项目。

二、符合下列情况的，适用申请表（二）：
1.申请表（一）审批范围以外的占道施工项目；
2.紧急抢修抢险工程24小时无法完成的占道施工项目。

在道路上占用、挖掘道路，或者跨越、穿越道路架设、增设管线设施，影响交通安全的工程建设审批申请表（二）
填报说明：
一、符合下列情况的，适用申请表（一）：
1.双向或单向中断交通、调整交通流向的，需对外发布交通管理通告的占道施工项目；
2.跨两个以上（含）辖区的占道施工项目；
3.由市政府协调的重点工程的占道施工项目；
4.轨道交通站点主体土建工程的占道施工项目。

二、符合下列情况的，适用申请表（二）：
1.申请表（一）审批范围以外的占道施工项目；
2.紧急抢修抢险工程24小时无法完成的占道施工项目。

（一）《占用、挖掘城市道路申请表》(原件)；
（二）占用城市道路的，须提供：
1、占用期间不损坏城市道路、占用期满及时清理占用现场、恢复城市道路原状等承诺书(原件)；
2、占用城市道路平面图（原件）；
3、涉及交通安全的，需提供安全防范方案措施(原件)。

(三)申请人身份证明（申请人为个人的，提供身份证；申请人为企业法人或组织的，提供组织机构代码证和法人代表证；委托他人办理的，需提供委托办理的相关手续）(委托书为原件，其余为复印件)。

（注：申请材料为复印件的，需核对原件。

）。

市政设施建设类占用、挖掘城市道路申请表
方可在规定地点、规定时限内占用（挖掘）城市道路，否则，按违法占用（挖掘）处理；2、占用（挖掘）城市道路期间，未经相关管理部门同意，不得擅自移动、拆除、损坏市政、交通等设施。

3、要做好文明、安全施工。

施工现场要使用定型板材设置围栏围蔽，要设置明显的安全标志或警示标志（灯），设置安全防护设施，确保交通及行人安全，否则，将依法承担相应的法律责任。

4、施工结束，必须清理现场，恢复道路原貌。

5、占用车行道的还应经公安交通管理部门同意。

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城市道路占用〔挖掘〕申请表编号申请单位：法人代表：填表时间：吉首市公用事业管理局监制填表说明1、本申请表由市市政管理处统一印制，统一编号。

2、本表适用于城区市政设施占用〔挖掘〕申请。

3、填报内容必须客观真实。

4、表中“申请单位〞是指申请占用〔挖掘〕的建设单位或个人名称，应为全称。

如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。

5、表中“施工单位〞是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称〔全称〕。

如是自建，应在此栏中注明。

6、表中“占用〔挖掘〕地点〞请准确填写，具体到区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。

7、表中“设施种类〞请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“沥青路面〞、“水泥板人行道〞、“青石板人行道〞、“彩块人行道〞、“水泥混凝土车行道〞等。

8、表中“用途〞须详实填写，不得擅自改变用途。

9、表中“占用〔挖掘〕平面示意图〞请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。

如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。

10、如占用〔挖掘〕市政施设用途为“建〔构〕筑物〞应提交以下文件：(1)规划部门核发的许可证(2)施工设计图以上文件均应交原件用于审核, 留加盖鲜章的复印件存档。

11、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂改。

：吉首市南吉新路16号邮政编码： 416000联系：城市道路〔人行道〕临时占用〔挖掘〕申请表编号填写申请表前，请仔细阅读“填表说明名称( 公章 )申通讯地址请单法人代表位经办人名称( 公章 )施通讯地址工单法人代表位经办人申请占用〔挖掘〕道路地点申请占用〔挖掘〕道路种类及面积人行道〔小方块、火烧板及其它〕长米，宽米，面积平方米。

车行道〔沥青砼、水泥砼〕长米，宽米，面积平方米。

申请占用〔挖掘〕道路用途申请占用〔挖掘〕道路时间年年月月日起日止附件：占用〔挖掘〕平面示意图审批单位意见市政路段责任人初勘意见：年月日市政分管领导意见：年月日市政处领导意见：年月日市公用事业管理局意见：盖章年月日市行政执法局审批意见：盖章年月日公安交警部门意见：盖章年月日市人民政府意见：盖章年月日发证时间年月日发证号批准施工时间年年月月日起日止本表一式三份占用〔挖掘〕平面示意图北占用〔挖掘〕道路恢复承诺书吉首市公用事业管理局：由于原因，我单位需在路段进行道路占用〔挖掘〕，总占用〔挖掘〕面积为m 2，并方案于年月日开工，年月日完工，在此，我单位郑重承诺：一、工程占用〔挖掘〕中，按贵单位及相关规定要求文明施工。

城市道路掘（占）路审批城市道路掘（占）许可事项岗位说明城市道路掘（占）路审批流程图大兴区临时设施占道核准申报表《大兴区临时设施占道核准申报表》填写说明1、申请人：单位应填写全称。

2、联系人：应为申请该占道项目的负责人员。

3、联系电话：联系电话应填写联系人电话及申请人工作电话。

4、设施名称：拟占用道路的事项或工程项目名称。

5、占用地点：拟占用道路的路名及其具体地段名称，路名应填写全称。

6、位置：占用道路的具体部位，如人行步道、辅路、主路、分隔带等。

7、申请期限：拟占用道路的时间。

8、批准证号1、2、3：按基建程序办理的其他管理部门批准文件号，如：规划许可证、建设开工证等。

9、备注：其他需要注明的事项。

大兴区掘路核准申请表《大兴区掘路核准申报表》填写说明1、申请人：单位应填写全称。

2、联系人：应为申请该掘路项目的负责人员。

3、联系电话：应填写联系人电话及申请人工作电话。

4、工程名称：须与设计图和许可证上的名称一致。

5、工程性质：新建、改建、扩建、大修、抢修等。

6、类别：待施工程的种类，如水、气、热、污水、电信等。

7、批准证号1、2、3：按基建程序办理的其他管理部门批准文件号，如：规划许可证、建设开工证等。

8、路面种类：工程所掘动路面的种类，如沥青路面、水泥路面、大、小方砖路面等；掘动的宽度、长度应结合规范与实地放线情况，以及施工影响等，予以修正和预留。

9、备注：其他需要注明的事项。

大兴区临时设施占道核准申报表（表样）大兴区掘路核准申请表（表样）存根大兴区挖掘城市道路核准证书编号：京兴容字号编号：京兴容字号建设单位:根据《北京市城市道路管理办法》，经审定，本工程符合有关掘路规掘路地点:定要求，准予掘路施工。

核准期限：领证人签名：联系电话：发证人签名：日期：发证机关核准章发证日期：注意:事项盖一、持此证按公安交通管理部门批准的时间占用。

章二、掘路施工期间必须严格遵守国家和本市的各项法规、规范。

三、将此证悬挂于现场，作为临时占用的依据。

挖掘（临时占用）城市道路、人行道
申请审批表
申请单位：
我单位（个人）因_____________ 工程，确需挖掘（临时占用）______________ 街一段道路（人
行道），请审核批准。

我们一定遵守城市市政设施管理的各项规定，按批准挖掘（临时占用）的位置、面积、期限进行施工，并按规范要求及时修复。

挖掘（临时占用）具体位置： _________________________________________________________ 。

挖掘（临时占用）道路长 _____________ 米，宽 ____________ 米，面积_______________ 平方米。

挖掘（临时占用）人行道长 ___________ 米，宽 ____________ 米，面积_____________ 平方米。

计划施工时间自年月日起至年月日止。

经审批许可开挖（临时占用）道路的，必须严格按照以下施工规程进行施工：
1、施工方必须严格按照批准的位置、面积、期限施工；
2、在施工地段，必须设置明显的安全警示标志并采取防围设施；
3、横穿主、次干道施工时，必须半幅施工，保证交通畅通；
4、回填修复时必须分层夯实，每层回填厚度不超过30 cm,表层20 cm用砂砾石或三七灰土夯填，修复的地段如在一年内发生塌陷，由申请单位负责整修；
5、审批许可挖掘（临时占用）道路的，必须文明施工，备用材料堆放整齐,
做到工完料净、场地清洁；
6、审批许可挖掘（临时占用）道路者，在批准许可期限内不能完工的，要
提前补办延期手续，否则按违章处理。

城市道路挖掘申请表申请单位____________________法人代表____________________填表时间____________________南岸区市政园林管理局制填表说明1. 本申请表由按照市市政管理委员会相关规定，由南岸区市政园林管理局统一印制,统一编号。

2. 本表适用于因各种工程需要挖掘城市道路的申请。

3. 填报内容必须客观真实。

4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称,应为全称。

如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。

5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称,即在工商行政部门注册批准的名称(全称)。

如是自建,应在此栏中注明。

6. 表中“挖掘地点”请准确填写,具体到区、路、街和门牌号,如无门牌号,应写明参照物。

7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写,如“素色方块”、“彩色方块”、“水泥混凝土路面”、“沥青混凝土路面”等。

8. 表中“用途”须详实填写,不得擅自改变用途。

9. 表中“挖掘范围示意图”请用专门的绘图工具绘制,应做到简明、准确。

如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查,并留下复印件存档。

10. 申请挖掘城市道路设施，除提交申请书外，还应提交施工方案。

大型挖掘、拆除设施(如各类管线埋设、道路改建、新开路口等)工程还应提交以下文件:(1) 规划部门核发的许可证及附图(2) 红线图(3) 施工设计图以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。

11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印,字迹工整,内容准确,不能随意涂改。

联系电话:62988381城市道路挖掘申请表。