城市道路挖审批表

城市道路挖掘（占用）许可申请表
新疆维吾尔自治区住建厅制
注：完成以上审批程序后，请申请单位赴政务服务大厅审批窗口办理《城市道路挖掘/占用许可证》，并提供下列资料：
1.《城市道路挖掘/占用许可证》（原件2份）
2.已审批的施工组织设计和安全保障措施（原件1份）
3.城市道路挖掘修复费。

占用费缴费回执单（复印件1份）
4.涉及（非）机动车道的，提供交警部门审批意见。

（复印件1份）
5.涉及道路开口的，提供市规划局。

市公安局。

区住建局（涉及绿化）审批意见。

（复印件各1份）
6.涉及道路顶管的，提供地勘报告及专家论证意见。

（复印件1份）。

城市道路开挖申请表编号：申请单位
法人代表
填表时间
吉首市公用事业管理局监制
吉首市道路（人行道、车行道）开挖申请表
编号：
填表日期：年月日附图：
开挖道路恢复承诺书
吉首市公用事业管理局：
由于原因，我单位需在路段进行道路开挖，总开挖面积为m2，并计划于年月日开工，年月日完工，在此，我单位郑重承诺：
一、工程施工中，按贵单位及相关规定要求文明施工。

二、工程完成后，我单位将按贵单位及相关规定要求对开挖路段进行修复，并保证修复路段达到贵单位验收标准。

所建的地上地下设施在使用过程中，如果因为城市规划或市政建设需要迁移的，我单位保证按要求迁移，由此引发的一切费用由我单位自行承担。

三、一年内对开挖位置的恢复项目进行保修。

承诺单位：（签字或盖章）
法定代表人或其授权委托人：
日期：年月日。

工程建设占用、挖掘道路或者跨越、穿越道路架设、增设管线设施审批表审批表编号：说明一、镇街（园区）交警大队负责本辖区施工申请的受理、审批，高速公路交警大队负责本辖区高速公路施工申请的受理、审批。

市交警支队负责跨镇街（园区）辖区施工、轨道交通工程施工申请的受理、审批。

二、本表由支队相关单位签注意见、加盖公章后作为交警部门许可施工的文书，共一式四份，由审批单位、施工点的辖区交警大队、申请人、道路主管部门各留存一份，施工点涉及多个交警大队辖区的，交警大队可用复印件存档；三、请申请人在施工前凭此表原件及道路主管部门的许可文书复印件到施工点的辖区交警大队备案后方可施工。

四、申请材料：1、《工程建设占用、挖掘道路或者跨越、穿越道路架设、增设管线设施审批表》原件（一式四份）2、2、身份证明材料一式二份：（1）属个人的，提供身份证（查验原件，留存复印件）；（2）属企业的，提供工商营业执照或组织机构代码证复印件（加盖企业公章）及法定代表人或负责人证明；（3）国家机关、事业单位或其它组织的，提供组织机构代码证复印件（加盖单位公章）及法定代表人或单位负责人证明；（4）单位授权他人代理的，提供委托书及委托代理人个人身份证明；（5）个人授权他人代理的，应提供经公证的授权委托代理人个人身份证明；3、《施工方案》一式二份。

4、《道路交通疏解方案》一式二份(附电子文档)。

方案内容包括：工程的项目名称；占用、挖掘道路的路段、面积、跨越、穿越道路的地点、工程期限；占用、挖掘道路的路段、面积、跨越、穿越施工时所采取的物理安全措施和维护交通秩序与安全的措施。

5、交通疏解图一式二份(附电子文档)。

施工申请单位必须根据实际地形特征绘制交通疏解图，在交通疏解图中明确标注施工前、施工期间、施工结束后恢复的道路线形及附属交通设施（标志、标线、护栏、交通信号、监控设施等），并详细标注《道路交通疏解方案》的相关内容，作为《道路交通疏解方案》的附件一并提交。