遗传性毛细血管扩张症(陆道培)
毛细血管遗传性毛细血管扩张症(hereditaryhemorrhagictelangiectasis)是遗传性血管壁结构异常所致的疾病，患者部分毛细血管、小血管壁变薄，仅由一层内皮细胞组成，周围缺乏结缔组织支持，以致局部血管扩张，扭曲。
常见于口腔、鼻粘膜、手掌、指甲床和耳部及消化道。
病变呈针尖样、斑点状或斑片状、小结节状，也可呈血管瘤样或蜘蛛痣样，可高出皮肤表面，加压后消失，用玻片轻压有时可见小动脉搏动。
疾病简介
遗传性毛细血管扩张症(hereditaryhemorrhagictelangiectass)是遗传性血管壁结构异常所致的疾病，患者部分毛细血管、小血管壁变薄，仅由一层内皮细胞组成，周围缺乏结缔组织支持，以致局部血管扩张，扭曲。
常见于口腔、鼻粘膜、手掌、指甲床和耳部及消化道。
病变呈针尖样、斑点状或斑片状、小结节状，也可呈血管瘤样或蜘蛛痣样，可高出皮肤表面，加压后消失，用玻片轻压有时可见小动脉搏动。
临床上以病变部位自发性或轻伤时反复出血为特征，多表现为鼻衄、牙龈出血。
内脏出血以呕血、黑便为多见，也可有咯血、血尿、月经过多、眼底或颅内出血等。
出血症状可在幼年出现。
实验室检查大多正常，出血严重者可有贫血。
甲床毛细血管镜检可有血管襻异常扩张。
诊断与蜘蛛痣和红痣相鉴别。
发病机制
遗传性毛细血管扩张症(HHT)和家族性肺动脉高压均为编码转化生长因子(TGF) β受体的蛋白[包括活化素受体激酶1 (ALK 1)、内皮因子和骨形态发生蛋白2(BMPR 2)]基因突变引起的血管系统病变。
内皮细胞表面TGFⅡ型受体(如BMPR 2)在Ⅲ型受体(如内皮因子)辅助作用下，与Ⅰ型受体(如ALK 1)结合形成跨膜复合物，激活Ⅰ型受体激酶域，促进其胞内蛋白磷酸化，激活下游Smad信号，进入胞核促进基因转录，调节血管的分化和增殖。
该通路中的任何组分，包括ALK 1、BMPR 2和内皮因子突变，均可能与肺动脉高压有关。
根据分子遗传学机制的不同，HHT分为3型。
HHT 1型通常为内皮因子基因突变所致，HHT 2型和HHT 3型分别为ALK 1和Smad 4基因突变所致。
既往研究显示，HHT相关肺动脉高压主要发生于1型HHT，表现为肺动脉阻力增高，肺动脉压力增加，心输出量下降。
临床表现
多在20～30岁之间发病，部分在儿童期即可发病。
最突出的症状是受累血管破裂出血，常在同一部位反复出血。
儿童期多见鼻衄，到青少年期鼻衄渐趋好转，而内脏出毛细血管扩张血机会增加，以胃肠道出血最多见，其他可有咯血、血尿、眼底出血、月经过多、蛛网膜下腔出血等. 肝脏受累，因流经肝动静脉瘘的血流量增多而出现肝肿大，可有肝区疼痛及一定程度的压痛，局部有时可触及一搏动性肿块，触之有震颤，能闻及连续性血管杂音。
动-静脉瘘的分流可产生高动力循环状态，并可产生高排量充血性心力衰竭，可因肺的动静脉瘘而引起低氧血症、继发性红细胞增多症。
慢性失血或频繁而大量出血可致缺铁性贫血。
毛细血管先天性畸形即先天性毛细血管壁薄弱,以致不能收缩。
本病多自出生时或生后不久发生于面部、颈部和枕后、头皮部。
可单侧,散发,亦可双侧,多发。
最初皮肤或粘膜上有一个大小不一,淡红色或暗红,或紫红色皮损,自针尖大小至一个肢体或半侧躯干,哭闹后颜色加深,界限清楚,形状各异,不高出皮肤,局部则较高,压迫后,部分或全部退色,表面光滑。
随年龄增长,如儿童或青壮年有可能在其上有症
状或结节状损害,多数发生在小腿和足部,可表现为疼痛性紫蓝色结节和斑块,尚可破溃。
本病为常染色体显性遗传性疾病，男女均可患病，父母均可遗传，常有家族史。
无特殊治疗方法，以对症治疗为主，浅表出血可用局部压迫止血，内脏出血处理较困难，必要时可手术缝合或切除病变或局部使用止血剂。
慢性失血性贫血可常规补充铁剂，出血多者需输血。
临床检查
毛细血管镜检查在病变部位可见小血管扩张扭曲，有时可见许多管壁菲薄的扩张血管聚集成较大的血管团。
内脏出血者在脏器局部可见相应的病变，如：胃肠道毛细血管扩张者内窥镜下可见胃肠道黏膜的点状血管扩张;肺内血管病变者胸片可见血管束与肺门相连的硬币样致密影。
组织病理学检查
本病的基本病理变化可见于全身各个部位，尤其是面部毛细血管、黏膜和内脏的毛细血管、小动脉及小静脉管壁结构异常，血管壁变得异常菲薄，有的部位仅有一层内皮细胞，外围包裹一层疏松结缔组织，缺乏正常血管壁的弹力纤维及平滑肌成分。
同时血管壁失去对交感神经和血管壁活性物质调节的反应能力，缺乏正常的舒缩功能，以至在血流的冲击下，病变部位的血管可发生结节状和瘤状扩张，严重时可形成动静脉瘘和动静脉瘤，可引起出血。
诊断原理
阳性家族史、毛细血管扩张及同部位的反复出血有助于诊断。
另外，由于患者血管壁脆弱，临床上束臂试验常阳性，并有出血时间延长。
同时，血管造影有确诊价值。
最近开始有DNA测试，有助诊断未发病的患者，预防严重的脑或肺出血。
若有肺动静脉瘘家族史，在青春期进行肺电脑扫描或脑核磁共振检查，将有助于诊断。
注意须与蜘蛛痣和红痣相鉴别。
阳性家族史、毛细血管扩张及同部位的反复出血。
由于血管壁的脆弱，临床上束臂试验常阳性，并有出血时间延长。
血管造影有确诊价值。
遗传性毛细血管扩张症容易与哪些疾病混淆?注意须与以下疾病相相鉴别：蜘蛛痣、红痣、小静脉扩张。
诊断标准
2000年国际HHT基金科学顾问委员会的诊断标准如下。
1. 鼻衄：反复、自发性鼻出血;
2. 毛细血管扩张：位于特征部位(如嘴唇、口腔、手指和鼻部)的多发毛细血管扩张;
3. 内脏损害：如胃肠毛细血管扩张(伴或不伴出血)、肺动静脉畸形、肝脏动静脉畸形、脑动静脉畸形和脊椎动静脉畸形;
4. 家族史：根据上述诊断，患者一级亲属中，至少有1位被诊断为HHT。
以上4项中，符合3项即可确诊HHT，符合2项则疑诊为HHT，如少于2项则诊断可能性不大。
治疗方法
大多患者无特殊治疗方法，主要为对症疗法。
但由于肺动静脉瘘危险，即使无症状，也应该彻底检查有没有此问题，以便做预防性栓塞治疗。
在未能栓塞消除肺动静脉瘘之前，任何手术或牙科治疗都应该加用预防性抗生素，以避免脑脓肿。
对可接触到的毛细血管扩张病变(如皮肤，或经内镜进入鼻或消化道)，可直接压迫，也可行激光摘除术、手术缝合、切除病变或用局部止血剂等。
动静脉瘘可行外科切除或栓塞疗法。
需反复输血者，注意预防乙型肝炎。
有双盲试验证明
预防性用雌性激素可以减少严重出血者输血需要。
大多病人需长期使用铁剂，以补充粘膜反复出血所丧失的铁，某些患者需消化道外补铁(参见缺铁性贫血的治疗)。
肝动脉栓塞可用于治疗肝动静脉瘘。
β-受体阻滞剂可改善高动力循环状态，降低肝血流量，使分流量减少。
遗传性毛细血管扩张症治疗方法主要分为以下几个步骤：
1.止血。
体表出血以压迫止血为主，内脏出血者考虑用安络血以助小血管收缩，用垂体后叶素降低内脏血管内压力。
2.输血。
仅用于大量失血者，但不宜过量，避免血压过高而使出血难止。
3.补充铁剂。
适用于慢性失血性贫血患者。
4.其他。
肝动脉栓塞可用于治疗肝动静脉瘘。
β-受体阻滞剂可改善高动力循环状态，降低肝血流量，使分流量减少。
