职业卫生基本情况调查表

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解社区居民的卫生状况和需求，提升社区卫生服务水平，我们特制定此调查问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的文化程度是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/职高D. 大专及以上4. 您的职业是：A. 机关单位B. 企事业单位C. 个体工商户D. 农民E. 服务业F. 交通运输业G. 学生H. 其他二、卫生状况5. 您所在社区的生活环境是否整洁？A. 非常整洁B. 较为整洁C. 一般D. 较为脏乱E. 非常脏乱6. 您所在社区的公共设施（如公厕、垃圾桶等）是否齐全且维护良好？A. 齐全且维护良好B. 部分齐全，维护一般C. 部分齐全，维护较差D. 部分不齐全，维护较差E. 不齐全，维护极差7. 您所在社区的绿化状况如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差8. 您对所在社区的空气质量满意吗？A. 非常满意B. 较满意C. 一般D. 较不满意E. 非常不满意三、卫生服务需求9. 您认为社区卫生服务中心提供的服务有哪些？A. 健康教育B. 预防接种C. 妇幼保健D. 老年人健康管理E. 慢性病患者管理F. 其他（请说明）10. 您认为社区卫生服务中心的服务水平如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差11. 您是否愿意接受社区卫生服务中心提供的上门服务？A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意E. 非常不愿意12. 您认为社区卫生服务中心在以下方面还有哪些不足？A. 服务态度B. 服务质量C. 服务项目D. 服务价格E. 其他（请说明）四、其他建议13. 您对社区卫生服务中心有哪些好的建议？（请在此处填写）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

职业卫生监督检查表
企业名称法人代表联系电话
地址行业分类主管部门
一、企业基本情况：
现有职工总人数；接触职业病危害因素人数人；存在的主要职业病危害因素名称：
二、机构和人员设置：
1、是否设有或指定职业病防治管理机构：ˇ□有□无
2、职业病防治纳入法定代表人目标责任制：□是□否
3、配备职业卫生专业人员数：专职人；兼职：人。

4、是否制定有职业病防治计划和实施方案：□是□否
5、每年职业病防治经费预算落实：
三、职业病危害项目申报：□已申报□未申报
四、职业病危害告知
1、合同告知：□有□无；
2、上岗前培训：□有□否；
3、警示标识：□有□无；
五、职业病危害防护措施
1、职业病危害防护设施配备数；正常运行数。

2、应急救援预案：□有□无；
3、应急救援设备：□无□有，种类种，数量
六、符合职业卫生要求的个人防护用品，配备数；使用数；
七、年作业场所职业病危害因素监测情况：□已监测□未监测
八、健康监护
1、职业卫生健康监护制度：□有□无
2、上岗前职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。

3、在岗间职业健康检查（年）：应检人数；实检人数；体检率%。

4、离岗时职业健康检查（年）应检人数；实检人数；体检率%。

九、现有职业病人数：人。

十、上年度是否发生急性职业病危害事故：□是□否；次数起；中毒人数：人；死亡人数人。

十一、职业卫生档案：□有□无
十二、其他
被检查人（签名）：年月日
检查人（签名）：年月日
备注：每次检查结束后，将检查表整理完整后报卫生监督所职业卫生监督科一份。

职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
共10页第页4
四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
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职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。

填表人：部门负责人：主要负责人：填表时间：年月日注：1）本表记录用人单位基本情况，每年1月份填写，所填内容为上一年度数据；2）所属行业按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2011）填写至小类;3）企业规模按《国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统字〔2011〕75号）填写；4）从业人员包括正式工、合同工、临时工和劳务派遣工;外协工是指通过劳务派遣或承包单位到本单位从事生产、检修、工程建设、服务等作业人员；5）职业病危害因素检测和职业健康检查是指由取得国家认可资质的职业卫生技术服务机构进行的检测和检查；6）主要负责人是指董事长、经理、厂（矿）长（含实际控制人）、站长等。

—1 —表1-1 职业卫生管理人员一览表填表时间：年月日注：本表记录用人单位职业卫生管理人员基本情况，人员变化时本表应重新填写并同调整前表格一并存档。

—2 —表2-1 职业卫生管理制度、操作规程一览表Array注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档；2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。

—3 —注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文；2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

—4 —表3-1 生产工艺流程图2) 生产工艺流程图按产品或车间流程绘制；3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程；4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

—5 —填表人：部门负责人：注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年1月份填写，内容为上年度数据；2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）；3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况；4) 其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表3-3。

申报登记号：（余庆县）安职申（）年度第号作业场所职业危害申报表企业编号：申报单位(盖章)申报日期国家安全生产监督管理总局制申报承诺书申报单位郑重承诺：本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。

如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。

法定代表人（签名）申报单位（盖章）年月日一、申报单位基本情况单位名称 建厂日期 年 月 日单位注册地址 邮政编码 作业场所地址邮政编码 法定代表人 联系电话注册类型行业分类 主管单位年度产值(万元)资产总额有无专门的职业卫生管理机构职业卫生管理机构 负责人联系电话职业卫生管理 人员数 填报类别 变更原因在岗职工人数 其中：女工 农民工 参加职业 危害培训 总人数接触职业危害 因素总人数 其中：女工 农民工职业病累计人数 新增人数 疑似人数 体检总人数：岗前岗中离岗填报人联系电话填表说明：1、[单位名称]和[单位注册地址]严格按工商局注册的名称填写。

2、[作业场所地址]按实际作业的地址填写。

3、[法定代表人]不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

4、[注册类型]按工商局注册的类型，通过下拉框选取。

5、[职业卫生管理机构]和[职业卫生负责人]职工总数50人以上必须填写。

职业卫生管理机构即负责职业卫生管理的科室。

6、[行业分类]通过行业、大类、中类下拉框依次选取。

只有中类选取完才算完成。

7、[变更原因]进行变更申报时才需要填写。

通过下拉框选取。

如果选取了“其他原因”，必须填写[其他原因具体说明]。

8、[建厂日期]年、月、日必须填写数字，其中年必须为4位数，例如：2007。

9、[在岗职工人数]、[在岗女工人数]等需要填写数字的栏目，必须填写纯数字，全角的数字是不符合要求的。

否则“保存”时系统会提示“不符合数据库的要求”。

10、统计范围为上一年度。

职业卫生档案表职业卫生管理档案单位名称：（盖章）法定代表人：（签字）主管部门：申报日期：目录一、基本情况1.企业简介2.生产基本情况3.生产工艺流程图4.职业病防治组织机构5.劳动者职业健康监护名册二、职业卫生管理制度和记录1.职业病防治计划及实施方案2.职业卫生管理制度3.职业健康监护年度计划4.事故应急处理预案5.职业卫生知识培训制度及记录6.企业法定代表人职业病防治目标管理责任制三、劳动者职业健康监护档案1.劳动者职业健康监护档案2.劳动者职业健康体检表（岗前、在岗期间和离岗）四、职业病检出复查、诊断和职业禁忌内容五、企业基本情况行业分类：煤炭、石油、电力、核工业、冶金、有色金属、机械、电子、兵器、船舶、化工、医药、铁道、交通、建材、建设、地质矿产、水利、农业、森林工业、轻工、纺织、航空航天、商业、邮电、司法、石化工业、其他单位名称：（请在方框内打√选择）XXX在京企业市直属非工业系统企业市直属工业系统企业区县属企业其他企业单位属性：申报单位地址：邮政编码：行业分类：全年总产值：年末职工人数：存在职业病危害：万元全年总利税：生产工人数：万元：联系因素名称及来源：接触职业病危害：因素总人数：应建立职业健康监护档案数：应急救援设施配备：监护档案数：危害因素女工数：实建立职业健康：其中接触职业病：生产基本情况表产品名称年产量主要原、辅材料及中间品年产量主要产品需注明接触职业病岗位及危害因素各生产工艺流程图填表人签字：审核人签字：职业病防治工作领导小组名单组长（法人）：成员：部门经理/主管专职或（兼职）职业卫生监督人员：成员：职务：职业病防治工作职责：1.依据《职业病防治法》开展本单位职业病防治工作；2.积极组织劳动者进行岗前和在岗期间的职业病防治知识培训；3.建立、健全职业健康管理档案和职业卫生档案。

4.负责职工的职业健康体检工作，将检查结果如实告知劳动者。

5.对违反《职业病防治法》的行为，提出批评、检举和控告。

用人单位职业卫生基本情况表二、用工情况一.一般情况部门专职人员（1 ）人，兼职人员（1）人职业卫生 管理部门名称医务科叶玉婷联系电话与电子邮件七、生产设备淸单十一.已开展的职业卫生工作内容1•对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检査（可多选）①上岗前检査口②在岗期间上期检查口③禽岗时检査口④没做过健康检查口2•是否建立工人健康监护档案①是口②否口3.是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测①是口②否口4.对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是①委托疾病预防控制机构检测口②单位自己检测口③貝它 ____________________________5.是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报①是口②否口■6、有无职业卫生管理制度①有口②无口7、有无卫生所（室）①有口（医务人员人）②无口8、每个有毒有害岗位是否有警示标志①是口②否口沢检测报告是否张贴在醒目位置①是口②否口10.职业健康检査报告是否告知劳动者①是口②否口11＞劳动者是否接受过职业安全方面的培训①是口②否口12.是否有职业中毒应急预案并定期演习①是口②否口十二.生产工艺流程（可另附纸）说明：生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺的名称，用线条标明生产工艺全流程）。

例如：歴|-舸一画一壁，如有多个工艺请分别说明。

十三.车间设备布局示意图（可另附纸）说明：车间设备布局图以同楼层的车间为单位，列明生产装置和设施的名称以及平面布置情况（如有车间的图纸可直接附上，无需画图）。

例如：4r —床 冲 —康填表人： 填表单位（盖章）：填表日期： 年 月填表说明一、一般情况单位需称：填写本单位名的全称，须与公章需称相同。

单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。

单位地址：请填写本单位详细地址，如宝安区松岗街道东方工业园A 栋。

职工总数：各种用工形式的职工总数。

生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。

职业卫生执法检查表职业卫生执法检查表是指由职业卫生执法机构使用的表格，用于进行职业卫生执法检查。

职业卫生执法检查是指职业卫生监管机构对用人单位的职业健康安全状况进行检查和监管的行为。

下面是职业卫生执法检查表的具体内容。

一、用人单位基本情况填写用人单位的名称、地址、法定代表人或负责人、联系电话等基本情况。

二、职业健康安全管理情况1.是否制定了职业病防治方案和职业病危害信息告知卡片；2.是否建立了职业卫生档案；3.是否组织了职业卫生培训和教育；4.是否开展了职业病危害因素检测；5.是否制定了职业卫生管理制度；6.是否配备了必要的职业卫生设施设备；7.是否进行了职业健康体检；8.是否开展了职业卫生宣传教育。

三、职业病危害因素防治情况1.是否制定了职业病危害因素防治措施，是否采取了有效措施；2.是否配备了必要的防护用品；3.是否对作业人员进行了职业卫生保护培训；4.是否进行了职业病危害因素的监测和评价；5.是否建立了职业病危害因素管控台账。

四、特种作业场所职业卫生管理情况对于特种作业场所，要区别于普通企业进行检查。

主要内容包括：1.是否按照规定进行特种作业人员的职业健康监护；2.是否配备了必要的特种作业安全设施和防护措施；3.是否对特种作业工种进行了专门的防护用品培训；4.是否建立了特种作业人员档案和健康档案；5.是否建立了特种设备、特种作业场所台账。

五、其他情况除了以上的情况，还应关注用人单位的其他职业健康安全情况。

例如：1.是否存在职业卫生问题，如高温、低温、噪音、粉尘等；2.是否存在职业健康安全事故；3.是否存在职业病患者；4.是否存在其他职业健康安全问题。

六、检查结论及处理意见根据用人单位的职业健康安全情况，给出检查结论和处理意见。

如果发现违法违规行为，应按照相关法规进行处罚，如罚款、责令改正等。

结语职业卫生执法检查是维护职工健康权益的重要手段，而职业卫生执法检查表则是职业卫生执法检查的有效工具。

职业卫生现场检查表简介职业卫生现场检查表是指在职业卫生检查中对于企业进行的实地检查，通常由职业卫生监督机构或者职业卫生服务机构进行。

职业卫生现场检查表的主要目的在于评估工作场所是否存在职业病危害因素，并采取相应的控制措施，以保障职工健康。

本文将对职业卫生现场检查表的主要内容和使用方式进行介绍。

职业卫生现场检查表内容职业卫生现场检查表的内容涵盖了职业卫生检查的各个方面。

根据不同的检查对象和行业特点，具体的内容可能会有所不同，但是一般包括以下方面：一、企业基本信息：企业名称、地址、法定代表人信息、从业人员数量、从业人员性别、年龄、工种等。

二、职业病危害因素评价：对于职业病危害因素进行评估，包括物理因素、化学因素、生物因素、人因因素等。

三、职业病危害控制措施：评估企业在职业病危害防控方面的措施，包括职业病危害因素的控制措施、职业健康检查、职工教育与培训等。

四、职业病病例报告：对于职业病病例进行记录和报告。

五、卫生设施和卫生管理：评估企业卫生设施和卫生管理情况，包括工作场所卫生状况、病害防治、个人防护装备、消毒情况等。

六、职业卫生监督管理：评估企业对于职业卫生监督管理的落实情况，包括职业卫生检测、职业卫生档案管理等。

职业卫生现场检查表使用方式职业卫生现场检查表在职业卫生检查中具有重要意义，其正确的使用方式可以帮助检查人员进行有效检查，评估企业的职业健康状况，制定相应措施。

以下是职业卫生现场检查表的使用方式：一、正确理解检查表的内容和使用方法：检查人员在使用检查表之前，应当对于检查表的内容和使用方法进行充分理解，并且根据行业特点和企业实际情况进行相应的调整。

二、现场实地检查：根据检查表的内容，在企业实地进行检查，并记录相关数据和照片。

在检查过程中，检查人员应当全面、细致、准确地进行检查和记录。

三、撰写报告：根据检查结果，对企业存在的问题进行分析和总结，并提出相应的建议和改进方案。

撰写完整、准确、详实的职业卫生检查报告。