01显性旁道体表心电图定位

第1章显性旁道体表心电图定位WPW分解征几个概念预激波（δ波）定向（图1-1）⏹将具有预激特点的QRS分解波肇端部40ms划定为δ波⏹δ波正向用“+”暗示,指δ波位于基线以上⏹δ波负向用“﹣”暗示,指δ波位于基线以下⏹δ波在等电位线用“±”暗示,指与有明白预激导联同步记载的QRS波无δ波.δ波双相或δ波肇端时偏离基线而在QRS开端之前又回到基线图1-1δ波极性断定模式图左：δ波正向用“+”暗示中：δ波负向用“﹣”暗示右：δ波在等电位线用“±”暗示旁道地位对预激程度（δ波大小）的影响（图1-2）⏹左侧旁道预激程度小,δ波窄小,QRS波窄,甚至有旁道前传但看不到预激,因旁道离窦房结远⏹右侧旁道预激程度大,δ波广大,QRS波宽,因旁道离窦房结近图1-2 旁道与窦房结的地位关系左侧旁道离窦房结（SN）远,右侧旁道离窦房结（SN）近旁道传导速度 / 房室结传导速度对预激程度（δ波大小）的影响⏹房室结传导快/旁道传导慢时预激程度小,反之预激程度大,因为房室结传导受植物神经身分影响大,而旁道传导根本不受植物神经身分影响,是以统一预激分解征患者不合时光的心电图会有差别⏹阻断或延缓房室结传导的药物.刺激迷走神经等克制房室结传导后使预激程度加大或房室完整经旁道传导,有助于诊断和旁道定位胸前导联QRS波移行⏹胸前导联QRS波移行概念重要用于右侧显性旁道定位⏹冠状面上QRS波移行指胸前导联QRS波的R/S振幅比例的变更⏹以胸前导联QRS波R/S振幅比=1的导联为移行导联⏹假如某个导联R/S振幅比＜1,尔后面相邻的导联 R/S振幅比＞1,则划定QRS波移行是在这两个导联之间关于旁道地位的界说旁道地位分区是以X线影像为主,而不是真正的剖解,仅对希氏束旁旁道联合局部双极心内电图,分区如下（图1-3）右侧游离壁⏹右前侧壁（RAL）：三尖瓣环12点邻近 (9：30~12：30)⏹正右侧壁（RL）：三尖瓣环9点邻近 (8:30~9:30)⏹右后侧壁（RPL）：三尖瓣环6点邻近 (6:00~8:30)距离部⏹前距离◆右侧希氏束旁（RPH）：右室侧,靶点图有可分辩的希氏束电位◆左侧希氏束旁（LPH）：左室侧,靶点图有可分辩的希氏束电位⏹中距离◆右中距离（RMS）：冠状窦口上缘以上,右侧希氏束旁以下◆左中距离（LMS）：冠状窦口上缘以上,左侧希氏束旁以下⏹后距离◆右后距离（RPS）：三尖瓣环6点~冠状静脉窦口上缘以下◆左后距离（LPS）：左侧距冠状静脉窦口以内的局限区域,向上不超出冠状静脉窦上缘◆心中静脉（MCV）左侧游离壁⏹正前壁（LA）：二尖瓣环正上方⏹左前侧壁（LAL）二尖瓣环正侧壁以远,但不到二尖瓣环正前方⏹正左侧壁（LL）：二尖瓣环正侧壁⏹左后侧壁（LPL）：左后距离与正左侧壁之间图1-3 房室旁道剖解的剖解地位心脏左前斜不雅,将房室环分为距离部.右侧游离壁.左侧游离壁.距离部分为前距离.中距离.后距离,前距离分为右侧希氏束旁（RPH）和左侧希氏束旁（LPH）,中距离分为左中距离（LMS）和右中距离（RMS）,后距离（PS）分为右后距离（RPS）.左后距离（LPS）和心中静脉（MCV）,右侧游离壁自上至下依次分为右前侧壁（RAL）.正右侧壁（RL）.右后侧壁（RPL）,左侧游离壁自前至后依次分为正前壁（LA）.左前侧壁（LAL）.正左侧壁（LL）.左后侧壁（LPL）（MV：二尖瓣环;TV：三尖瓣环;HIS：希氏束;AVN：房室结）显性旁道体表心电图定位（图1-4）图1-4 显性旁道体表心电图定位流程图右后距离至左后距离有一小箭头,代表完整相符右后距离心电图特色而成功消融部位在左后距离;左侧游离壁旁道定位本图重要依据I.aVL导联δ波和QRS波形态,事实上与II.III.aVF导联δ波和QRS波形态关系也较亲密,越偏前的旁道II.III.aVF导联δ波和QRS波越高.(＋.－.±均代表δ波极性)心电图定位图例1．右侧游离壁（图1-5）图1-5 右侧游离壁旁道 A.B.C图分离为右后侧壁（7点）.正右侧壁（9点）和右前侧壁（10点）显性旁道12导联体表心电图.V1导联QRS均呈rS形态.随旁道地位自后至前变更,胸前导联R 波移行减慢,移行导联分离为V2.V3和V4导联; aVF导联δ波左图（－）.中图和右图（±）,II导联δ波左图（－）.中图（±）.右图（＋）2．右前距离（图1-6）图 1-6 右前距离显性旁道 A.B.C均为右前距离显性旁道（希氏束旁）12导联心电图 A图V1导联QRS呈QS.δ（－）相符右侧距离旁道,胸前导联移行慢和aVF.II导联（＋）均支撑旁道地位在前;B图V1导联呈rS形态,提醒右侧游离壁旁道,但是对于aVL导联QRS呈QS形态的右侧旁道均是右前距离旁道;C图(本书第９章病例２) V1导联QRS呈rS形态（r波宽畸形）和V2导联QRS呈Rs形态提醒旁道位于右后侧壁,II导联和aVF导联Ơ波和QRS波均为正向提醒旁道位于右前侧壁,事实上该心电图所示旁道位于右前距离.肢体导联和胸导联呈这种抵触关系时旁道多位于右前距离3．右中距离旁道（图1-7）图1-7 右中距离显性旁道 A图V1导联QRS呈QS形态.胸前导联移行在V2导联提醒旁道位于右中后距离,aVF导联δ（±）.II导联δ（＋）支撑中距离.B图V1导联QRS呈QS.δ波（－）,相符右侧距离旁道,移行导联在V3导联.aVF导联δ波（±）.II导联δ波（＋）相符中距离旁道.4．右后距离显性旁道（图1-8）图1-8 右后距离显性旁道 A.B.C均是右后距离显性旁道心电图,B图V1导联δ波（－）.A图和C图V1导联δ波（±）,QRS主波均向下,相符右侧距离旁道,胸前导联R波移行在V2导联和aVF 导联δ波（－）均相符右后距离旁道.5．图相似右后距离旁道,但是成功消融部位在左后距离（图1-9）图1-9 左后距离特别心电图重要特色是V1导联QRS较窄.δ波（－±）,胸前导联移行在V2导联.6．左后距离旁道（图1-10）图1-10 左后距离显性旁道图A预激程度小,V1导联QRS呈rsr’形态是左后距离较特异的心电图表示.图B V1导联QRS呈R,相符左侧旁道,I.aVL导联QRS呈R.δ波（＋）和aVF导联δ波（－）相符左后距离旁道.该心电图II.III.aVF导联QRS呈QS.δ波宽负向,对左侧旁道这种形态不消除心外膜旁道的可能性. 7．左中距离旁道（图1-11）图1-11 左中距离旁道图AV1导联QRS呈R形态相符左侧旁道,I.aVL导联δ波（＋）提醒旁道位于左室距离, II.III导联δ波（±）进一步提醒旁道位于左中距离;图B V1导联QRS呈rS形态,r和S波均较窄,这多见于左室距离旁道,aVF导联δ波（±）和II导联δ波（＋）提醒旁道位于左中距离.图C 预激程度小.V1导联δ波在等电位线.QRS波振幅狠小,这种V1形态多见于左侧距离部位旁道;对于左侧旁道,假如I.aVL导联δ波和QRS波均为正向,旁道位于左侧距离部,因该心电图II.aVF导联δ波均为正向,是以该旁道应位于左后距离偏上的距离地位,消融成功部位在左中距离（希氏束与左后距离中点）8．左侧希氏束旁旁道（图1-12）图1-12 左侧希氏束旁旁道V1导联δ波正向提醒左侧旁道,V1主波向下,V2主波向上,I.aVLδ波正向提醒距离旁道.Ⅱ.Ⅲ.aVF导联δ波正向,提醒旁道偏前,接近希氏束地位（现实成功消融部位在左侧希氏束下房）.9．左侧游离壁旁道（图1-13）图1-13 左侧游离壁显性旁道 A.B.C右分离为左后侧壁.正左侧壁.左前侧壁显性旁道,V1导联QRS呈Rs（左.右）或R（中）,自左后至左前aVL和I导联δ波由（＋.±）变成（－）,并且QRS 倒置逐渐加深.自左后至左前I导联δ波变成负向比aVL导联晚.QRS倒置程度也比aVL导联小.10．左侧游离壁旁道特别心电图（图1-14）图1-14 左侧游离壁旁道特别心电图 A.B.C三图V1导联QRS均呈rS形态,但是r波和S波均规矩不宽,V2导联QRS主波向上,I.aVL导联δ波（±）或（＋）.QRS不宽.。

作者单位:河北医科大学第二医院　河北省心脑血管病研究所心内科(河北石家庄050000)Department of Cardiology,The Second H ospital of Hebei M edicalUniversity and Cardiocerebrovascular Institute of Hebei Province,Shijiazhuang050000,China作者简介:崔炜(1964-),男(汉族),河北承德人,教授,主任医师,医学博士,主要从事心血管病介入治疗及心血管影像学研究。

・诊疗经验介绍・一种简便的右侧显性旁道体表心电图定位方法崔炜　刘凡　祖秀光　都军　李拥军　郝玉明　张辉　谢瑞琴　刘素云　李保华　吴金凤摘要　建立一种新的简便的右侧显性旁道体表心电图定位方法。

对67例右侧显性旁道且QRS波时限≥0.12s的患者进行研究。

旁道的体表心电图定位采用aVR及标准III导联;旁道的位置均经成功的射频消融证实。

结果:采用本法判断间隔旁道及非间隔旁道的灵敏度、特异度及准确性分别为86.67%、75.68%及80.60%;并且可对旁道进行进一步定位,其灵敏度为55.56%～95.45%,特异度为86.67%～97.37%,准确性为83.58%～89.55%。

结论:新的右侧显性旁道体表心电图定位方法具有较高的准确性,并且简单易行。

关键词　心血管病学　旁道定位,右侧　体表心电图中图分类号　R540.4+1 文献标识码　A 文章编号　1007-2659(2003)04-0318-03CUI Wei,LI U Fan,ZU X iu2guang,et al.A New and Simple Method for Locating Right Acce ssory Pathway by Surface E lectrocardiogram.This study was designed to establish a new and simple surface ECG method for locating right access ory path2 ways.S ixty2seven patients with manifest right access ory pathway which was con firmed by success ful radiofrequency catheter abla2 tion were enrolled in this study.The leads III and aVR in surface ECG were used to predict the locations of the access ory path2 ways.Results:By using the new surface ECG method,the sensitivity,specificity and accuracy for predicting septal access ory pathway were86.67%,75.68%,and80.60%,respectively.The sensitivity,specificity,and accuracy were55.56%,93. 10%,and86.57%for anteroseptal pathway;95.45%,86.67%,and89.55%for mid2and in feroseptal pathway;75.86%, 94.73%,and86.57%for in ferolateral pathway;87.50%,89.83%,and89.55%for anterolateral pathway.C onclusion:The new surface ECG locating method is simple and accurate for predicting the location of right manifest access ory pathway.[Chinese Journal o f Cardiac Pacing and Electrophysiology,2003,17(4):318～320]Cardiology　Accessory pathway location,right side　Surface electrocardiogram 右室旁道的射频消融较左侧困难,其原因之一就是右侧旁道定位困难,缺乏诸如左侧旁道消融时冠状窦电极等定位标志。

心电图技巧：显性预激单支房室旁路心电图定位法经导管射频消融作为根治预激综合征（WPW Syndrome）或合并房室折返性心动过速（AVRT）的有效方法，其综合优势与发展前景在临床诊疗中日益突显。

消融手术成功与否和旁路（AP）是否准确定位息息相关。

利用常规体表心电图在术前对旁路进行初步定位可以将其锁定在较精确的范围，减少术中标测和射线暴露的时间，从而提高消融的成功率，减少对患者和术者的伤害。

预激综合征的分型1945 年，Rsenbaum 和 Wilson 等依据体表心电图胸前导联的形态，把 WPW 综合征分为 A、B 两型 (Ref)。

A 型的预激波在所有胸前导联中均为正向，QRS 波以 R 波为主。

B 型在 V1～V3 导联的预激波为负向或正向，QRS 波以 S 波为主，V4～V6 导联的预激波和 QRS 波均为正向。

Yuan 等的研究认为：A 型对于左侧旁路具有特异性，其中98.7% 为左侧旁路；而 B 型可见于各种类型的旁路，但多为右侧旁路，约占 89.8%。

后有人把 V6 导联的 QRS 波出现深 Q 波或 QS 波者称为C 型，其实质为左侧旁路的一个亚型，该型旁路一般位于左前或左前侧壁。

旁路的分区旁路主要沿着房室瓣环分布。

旁路分区的方法很多，临床上根据X 线影像、心内膜标测及成功消融经验总结，将房室旁路分为以下11 个区域：右前侧壁（RAL）、右侧壁（RL）、右后侧壁（RPL）、右后间隔（RPS）、右中间隔（RMS）、右前间隔（RAS）、（希氏束）、左中间隔（LMS）、左后间隔（LPS）、左后侧壁（LPL）、左侧壁（LL）、左前侧壁（LAL）。

需要注意的是，二尖瓣环的前间隔处（主动脉根部）为纤维组织，故左前间隔不会形成旁路。

（图1）。

图1 房室旁路11个区域示意图1．右侧房室旁路分区：采用时钟定位法，在X 线左前斜位45°～60°投照，将三尖瓣环（TV）视作面对观者的表盘，三尖瓣环最高点即上腔静脉入口处为 12 点，最低点即下腔静脉入口处为 6 点，冠状窦口处为 5 点，记录到希氏束波（H 波）的位置为2 点。

古莉：显性预激房室旁路的体表心电图的定位·365医学网正常情况下，房室结-希普系统是房室之间电激动唯一的传导通道。

预激综合征患者房室间除有正常的传导系统外，还存在异常附加的房室传导束（又称为旁道或旁路），来自心房的激动可通过正路和旁路两条途径同时下传心室。

由于旁路特殊的电生理特性，经旁路下传的激动可较早的到达心室，使部分心室肌或全部心室肌提前除极，由此形成的特征性心电图改变称为心室预激。

另外，由于旁路的存在未激动在房室之间折返创造了条件，故易形成房室折返性心动过速。

临床上将心电图呈心室预激表现，并伴有阵发性室上性心动过速发作者称为预激综合征。

然而，有些阵发性室上性心动过速患者，平时心电图不表现有心室预激，但电生理检查发现有逆向传导的房室旁路，也属于预激综合征。

旁路：在正常的房室结—希氏束—浦肯野传导纤维系统之外，连接心房或房室结与心室的异常肌束。

绝大多数旁路跨越房室瓣环。

旁路是由于胚胎发育过程中残存的房室间肌束未能完全退化所致。

房室旁路可出现在环绕房室环（除主动脉根部）的任何部位，多数位于左侧游离缘，一个患者可存在一条或多条房室旁路。

旁道的分类（依据连接部位）：房室旁道、心房—希氏束旁道、希氏束—束支旁道等。

经典旁路的特点：1、传导速度快，无文氏递减传导，呈全或无传导；2、80％旁道可双向传导，15％仅逆向传导，5％仅顺向传导。

预激的物质基础旁路的本质：胚胎期心脏发育过程中，房室之间纤维分隔不完全，致使有残存的心肌束通过纤维隔。

旁路与正常房室结组织有不同的电生理特性，而与普通心肌类似，属于快反应纤维，具有兴奋性和传导性。

预激图形形成的原理典型旁路的传导速度同普通心肌，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁。

房室旁路的类型：显性旁路：双向传导是房室旁路的典型特征。

前向传导在窦性心律是即显示心室预激，逆向传导长参与房室折返性心动过速。

但多数房室旁路却不是典型的显性房室旁路，其前向传导可为间歇性、潜在性、或无前向传导能力仅能单向逆行传导。

详细总结，图文并茂教你显性预激的体表心电图定位搜狐网2017-04-19 20:29作者：王浩编辑：佳佳来源：“心关注”公众号预激综合征（preexcitation syndrome）是指房室间存在附加旁道，窦性或者室上性激动通过附加旁道下传，使部分心肌预先激动，从而影响了心室肌正常激动顺序，而形成的特征性心电图改变。

典型的心电图改变及分类常见的房室旁道包括：①kent束，典型的房室旁道，直接连接心房以及心室组织，位于左右心房和心室的游离部与室间隔；②James 束，连接心房与房室结，导致PR间期缩短而无δ波，若有室上速发作，则称其为LGL综合征；③Mahim束，为一种特殊旁道，位于房室结或希氏束与心室之间。

图1.典型预激综合征表现示意图典型的预激综合征的心电图表现包括：①PR间期缩短（＜0.12s）；②δ波；③QRS波宽大畸形，时限＞0.10s；④PJ间期正常（＜0.27s），继发性ST-T改变。

表1. 预激综合征分类PR间期QRS波时间继发性ST段改变δ波类似心肌缺血类似心室肥大典型的预激综合征＜0.12s＞0.11s 有有是是短PR综合征＜0.12s正常无无否否Mahaim型预激综合征正常＞0.11s 有有是是房室旁道的解剖分布房室旁道主要分布在左右纤维三角之外的房室环区域，即靠近房室环的心房一侧，穿行过房室沟，最后到达心室肌。

其多位于房室环的左右游离壁（以左侧游离壁居多），其次为后间隔、右侧游离壁和前间隔；部分房室旁道位于正常房室交界区及邻近房室结-希氏束。

二尖瓣环和主动脉根部的移行区尚未发现旁道存在（这也就提示，在宽QRS波心动过速鉴别诊断中，胸导联QRS波负向同向性几乎肯定为室速的原因）。

房室旁道将房室环分为12个区：右侧（三尖瓣环）6个区：包括右前间隔、右中间隔、右后间隔、右前间隔、右侧壁、右后侧壁。

左侧（二尖瓣环）分为6个区：左前间隔、左中间隔、左后间隔、做后侧壁、左侧壁和左前侧壁。