XXXXX社区卫生服务中心
2012 年 6月27日
说明
一、患者自我管理台帐是记录各中心（站）患者自我管理工作的开展情况，使各中心（站）患者自我管理工作规范化、标准化。
二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。
三、记录薄每年使用一本，年终应整理归档。
四、各中心可根据工作的具体需求，保存电子稿，自行打印纸制台帐册。
目录
1、患者自我管理小组工作职责
2、XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表
3、社区患者自我管理小组成员登记表
4、患者自我管理小组服务流程图
5、患者自我管理开展活动计划
6、患者自我管理小组培训记录表
7、患者自我管理小组活动记录表
8、XXX慢性病自我管理小组组员交流卡
9、参加患者自我管理活动人员签到表
10、患者自我管理小组活动开展情况小结
患者自我管理小组工作职责
1、在管理疾病的过程中，使自我管理小组成员能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人，并评估用该方法是否有效。
2、使自我管理小组成员学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。
3、通过开展患者自我管理活动，使自我管理小组成员知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。
4、使自我管理小组成员学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系.
5、使自我管理小组成员学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。
XX社区卫生服务中心自我管理小组登记表
XX社区“甜蜜家园”糖尿病患者自我管理
小组成员登记表
患者自我管理小组服务流程图
2012年患者自我管理小组开展活动计划
为进一步推动我区“健康XXX”和“全国慢性病综合防控示范区”创建工作，进一步深化基本公共卫生服务工作，不断扩大我区居民健康水平，提高广大居民的健康自我管理技能和健康素养，根据我中心慢性病综合防控工作需要，结合我中心实际，决定在2012年进一步开展患者自我管理小组工作，特制订以下工作计划：
一、工作目标
加大力度推进健康自我管理小组建设,深入开展由政府倡导、公共卫生服务机构实施、专业机构指导、辖区居民参与的社区健康自我管理小组活动，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。同时，注重培育典型，确立示范小组，以点带面，推动每个患者自我管理小组的高质量发展。
二、基本要求
1、中心及站2012年至少组建1－2个自我管理小组；
2、参加小组活动居民每组10－15人；
3、在参加活动的居民中确定组织（正、副组织各一名）；
4、每组确定专业指导医生一名；
5、落实基本固定的活动场所；
6、室内活动场所设置慢性病防控干预支持工具等相关物品；
7、不定期组织有关活动；
8、活动有计划、有记录、有小结。
三、活动指导
每个患者自我管理小组活动每年不少于6次，活动以讲课为
主，结合患者交流、讲授等形式开展，拟按照以下课程设置。
活动一：活动概述
目的
1、介绍组员相互认识。
2、向组员讲述什么是高血压自我管理。
3、了解组员因患高血压病所引起的各种问题。
4、认识高血压及其主要危险因素。
5、让组员了解到行动计划是一个最关键的自我管理工具。
目标在本课结束时，每位组员应该能够：
1、明确高血压病的主要危险因素。
2、明确一系列高血压病的共同的问题。
3、制定出自我管理行为改变的行动计划。
材料
黑板架、交流卡、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。
活动二：情绪管理
目的
1、向小组成员介绍解决问题的技巧。
2、讨论如何会产生情绪低落、紧张、愤怒、担心等不良情绪及其管理。
3、介绍放松方法：引导性想象。
目标在本课结束时，组员将能够：
1、明确解决问题的步骤。
2、讨论用于管理情绪低落、紧张、愤怒、担心的方法。
3、说出至少四种引起疲劳的原因。
4、制定下一周的行动计划。
材料
交流卡、黑板架、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。活动三：运动
目的
1、向小组成员介绍锻炼的好处。
2、向组员介绍耐力锻炼。
3、帮助组员学会肌肉放松。
4、向组员介绍不同的锻炼类型。
5、帮助小组成员选择合适的锻炼项目，制定健身计划。
6、向组员介绍疲劳的原因及处理方法。
目标在本课结束时，组员将能够：
1、说出至少3项锻炼对高血压控制的好处。
2、通过选择一个长期锻炼的项目来制定一个健身计划。活动四：合理膳食
目的
1、讨论如何增强自信心的方法。
2、介绍合理膳食。
3、向组员介绍交流的技巧。
目标在本课结束时，组员将能达到：
1、学会自我交谈的方法。
2、能改变不良的饮食习惯。
3、为下一周制定一份行动计划。
材料
交流卡、黑板、水笔或粉笔、铅笔、茶水等
活动五：控制体重
目的
1、提供组员体重控制的总的看法。
2、让组员学习有关合理用药的知识及技巧。
3、让组员有机会进行血压的自我监测技能训练。
4、让组员有机会再练习放松技巧。
目标在本课结束时，小组成员将能够：
1、知道至少2种体重控制的方法。
2、至少知道高血压药物使用的目的、副作用，如何和医生配合使用药物。
3、帮助组员学会进行血压的自我监测。
材料
1、交流卡、黑板、白纸、水笔或粉笔、铅笔、茶水等。
2、体重计、血压计。
活动六：戒烟
目的
1、学习如何戒烟。
2、学会如何寻找和利用社区资源。
3、如何与医生配合。
4、如何评价其它高血压疗法。
5、为将来做计划。
目标在本课结束时，小组成员将能够：
1、知道吸烟对高血压的危害。
