学生心理档案表
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学生心理健康档案表个人
简介姓名
籍贯
年,班级
Email(QQ)
身体
状况
家庭
状况血型
既往病史
身体健康状况
家庭住址
家庭人口
父亲
母亲职业
职业家庭联系
家庭氛围
亲子关系
学生心理健康状况一览表
学年度
学习
生活
状况成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理
担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态(心理倾向)
人际
关系
状况
成功经历
困惑与烦恼与父母关系
与老师关系
与同学关系一二
失败经历三四五六生理缺陷宗教信仰
是否独生子女
文化程度
文化程度
性别
民族
性格出生年月
政治面貌
爱好特长
联系电话
家庭其他成员情况
家庭经济年收入
家长的教育方式
是否是单亲或离异家庭
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态,生活习惯,学习情况等进行了解。
)
关注程度评估(以心理干预的程度取:
一般关注,重点关注,跟踪关注。
)
备注:
1。
"学生要客观如实填写个人资料。
3。
"“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。
中学生心理健康档案表格中学学生心理健康档案1.基本情况姓名:性别:籍贯:民族:出生年月日:家庭住址:寄住地址:是否是独生子女:兴趣与特长:2.家庭情况父亲:姓名:年龄:学历:职业:爱好与特长:个性特点:你对他的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱母亲:姓名:年龄:学历:职业:爱好与特长:个性特点:你对她的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱继父:姓名:年龄:学历:职业:爱好与特长:个性特点:你对他的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱继母:姓名:年龄:学历:职业:爱好与特长:个性特点:你对她的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱养父:姓名:年龄:学历:职业:爱好与特长:个性特点:你对他的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱养母:姓名:年龄:学历:职业:爱好与特长:个性特点:你对她的喜爱程度:较喜爱/无所谓/不喜爱家庭氛围:生活的重大事件(有/无):父母离异:家庭成员死亡:3.研究经历在何校研究:起止时间:研究成绩:很好()/较好()/一般()/差()对当时所处集体的喜爱程度:担任职务:研究态度:研究惯:4.自我评价人际关系:思想品德:行为惯:身体状况:自控能力:体育运动:获奖情况:5.困惑与烦恼困惑于烦恼”包括如下几点:1.“研究很努力,成绩不理想”;2.“父母限制和伙伴交往游玩”;3.“人际关系紧张”;4.“没有知心朋友”;5.“父母有时批评或骂自己,整天唠叨个不停”;6.“无缘无故被人取笑欺负”;7.“身为班干部,管那些有错的同学,有时他们不但不停还说三道四”;8.“犯了错误,有时父母不耐心的开导批评,非打即骂”;9.“同学不尊重自己,给自己起错号”等等。
每个同学的烦恼和困惑是不同的,也不是上述十点全包括。
学生心理健康档案
学生心理健康档案表
姓名民族学习情况健康状况家庭情况父亲母亲姓名年龄职业学历你对他(她)的喜爱程度性别籍贯出生年月班级
学习经历
成功与失败经历
自我评价人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯自控能力
很好
较好
一般
较差
很差
困惑与烦恼:
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态、生活习惯、学习习惯等进行了解)
关注程度评估(以心理干预的程度取:一般关注、重点关注、跟踪关注)
备注:1、学生要客观如实填写个人资料;2、学生心理档案要严格保密,本资料不得带出咨询室,不得复印,非专职心理辅导人员不得查看本资料,不得作为学生品行评定依据,更不得作为学生终身档案放入人事档案材料,要在学生离校后封存;3、“心理干预”
与“关注程度评价”由心理辅导老师填写。
学生心理档案表填写一、个人信息姓名:性别:年级:班级:学号:出生日期:籍贯:二、家庭背景家庭成员及其职业:家庭经济状况:家庭人际关系:家庭教育方式:三、学习情况学习成绩:学习动力:学习方法:学习压力:学习习惯:四、情绪状况情绪表达方式:情绪变化频率:情绪稳定性:情绪调节能力:情绪问题:五、人际关系与同学关系:与老师关系:与家人关系:与朋友关系:与他人沟通能力:六、自我认知自尊自信程度:自我评价方式:自我期许:自我意识:自我控制能力:七、兴趣爱好特长及爱好:参与课外活动情况:兴趣领域:兴趣发展方向:八、心理问题心理困扰:心理压力来源:心理健康状况:心理干预需求:九、发展建议个人发展方向:个人潜力:个人优点:个人不足:个人发展计划:十、其他信息其他需要了解的问题:在填写学生心理档案表时,要求学生提供详细的个人信息、家庭背景、学习情况、情绪状况、人际关系、自我认知、兴趣爱好、心理问题等方面的信息,旨在全面了解学生的心理状况和发展需求,以提供针对性的心理辅导和支持。
个人信息部分包括姓名、性别、年级、班级、学号、出生日期、籍贯等基本信息,以便对学生进行准确的归类和个案管理。
家庭背景部分主要了解学生的家庭成员及其职业、家庭经济状况、家庭人际关系、家庭教育方式等,以帮助了解学生成长环境和家庭对其心理发展的影响。
学习情况部分包括学习成绩、学习动力、学习方法、学习压力、学习习惯等,以评估学生的学习状态和学习能力,为后续的学业辅导提供参考。
情绪状况部分主要了解学生的情绪表达方式、情绪变化频率、情绪稳定性、情绪调节能力等,以发现学生的情绪问题并提供相应的情绪管理策略。
人际关系部分主要了解学生与同学、老师、家人、朋友以及他人的关系,以评估学生的人际交往能力和社交适应能力,并提供相应的人际关系指导和帮助。
自我认知部分主要了解学生的自尊自信程度、自我评价方式、自我期许、自我意识、自我控制能力等,以帮助学生建立积极的自我认知和自我管理能力。