重症医学科新技术、新项目准入与技术分类管理制度

医疗技术分级与人员准入授权管理制度为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》、《二级综合医院评审标准(2012年版)》的有关要求，结合医院实际，特制定医院医疗技术分级与人员准入授权管理制度及流程。

一、范围（一）医疗技术：指医院获准开展的非限制类、限制类、特殊级医疗技术项目。

医院对医疗技术实行分类，分级管理。

未经上级卫生行政部门或医院管理部门同意的技术项目，以及国家卫生计生委废除或者禁止使用的医疗技术，任何科室和个人均不得自行开展。

（二）人员：依法获得相应资质，在医院执业的医师和护理人员，以及有相应毕业学历和职称的检验、药剂、康复、影像等专业技术人员。

二、医疗技术分级管理（一）各医疗、医技科室应当依据技术项目的风险性和难易程度等因素，结合科室实际，对技术项目实行分级管理，可参照手术分级标准对科室医疗技术进行分级，建立医疗技术分级目录。

各医疗、医技科室应当根据科室实际，确定科室高风险医疗技术目录（含手术），并对高风险技术项目严加控制，定期评估高风险技术项目的实施效果并加以改进。

各医疗、医技科室应将科室开展医疗技术报医务科备案。

高风险医疗技术目录单独列报。

（二）医务科对各医疗、医技科室提交的医疗技术目录进行汇总整理、审核，并提交医院学术委员会审查、决定。

（三）医院学术委员会的决议经院办公会审核通过后由各医疗、医技科室执行。

医务科负责监督、落实。

三、授权准入与审批流程（一）医院学术委员会负责对申请开展医疗技术操作的人员进行资格授权与再授权，医务科和护理部分别负责对申请医疗技术准人的医（技）师和护理人员进行审核与日常监管。

（二）授权准入条件：凡卫生行政部门规定应持有相应资质的各类技术，医院医护人员需取得相应的准入资质后方可独立开展该技术，并符合国家、省卫生计生委颁布的相应管理规定；卫生行政部门未规定其他准入资格要求的，应为在医院有执业资格的人员。

（三）授权时间：新入院员工依据培训考核结果、相应执业资质的获取情况，医院定期组织考评、授权。

医院十八项核心制度范本1、首诊医师、首诊科室责任制2、三级医师查房制度3、疑难危重病例讨论制度4、会诊制度5、危急重病人抢救制度6、手术分级分类管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、病历书写与管理制度11、值班交接班制度12、分级护理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告工作制度15、抗菌药物分级管理制度16、手术安全核查制度17、临床用血审核制度18、信息安全管理制度首诊医师、首诊科室责任制一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查，规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历。

对患者诊断处置措施以及患者提出的问题，应作必要可信的告知和解释，不得推诿拖延。

二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时，应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗。

三、对病情复杂不能明确诊断的患者，应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置。

经会诊确属其他科室的患者，首诊科室应作必要的处置后，转科检查治疗。

四、对经检查确属错挂号的不属本科诊治范围的患者，首诊医师应向患者作必要的处置和解释后，转相应科室。

五、对错收科室的住院患者，首诊科室应在细致检查及必要的处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收的，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室。

首诊科室在会诊和转诊期间，应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗。

六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须的辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可离去。

七、急诊科医师接诊急危重症患者，应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须的、有效可行的救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报。

涉及多科疾病的应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其他科室协助。

ICU（重症监护病房）管理制度（一）医院重症ICU 质量与安全管理委员会集中救治危重病人的ICU 病房，集中了医院先进监护设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。

为进一步规范ICU 病房诊疗行为，提高医疗救治水平，必需加强对ICU 病房的管理。

1.人员组成（1）主持：主管业务院长（2）成员：医务处、护理部、人力资源管理与财务部门、药剂科、医学影像科、医院感染科等部门主任；ICU 病房负责人；相关临床科室主任。

2.职能权限：为院长决策提供支持、对工作情况提出协调与评价意见，保障ICU 工作临床正常运行。

（1） ICU 的设置与变更、人力资源的配置、设施设备配置。

（2）护士长、副主任医师及以上人员的评价与权限认定。

（3 ）定期与不定期对ICU 工作情况提出评价意见，重点是医疗质量与安全的持续改进。

（4 ）对ICU 与院内各科室，提出协调意见。

（5）对ICU 临床技术的准入与培训提出意见（6）完成院长交办的其它工作。

3.工作要求：（1 ）由医务处、护理部主任负责日常工作，至少每半年召开一次全体会议。

（2 ）有会议记录、内容纪要。

（3 ）对提出的意见，相关科室有具体整改措施，由医务处负责督导，并在下次会议上有落实的结果反馈。

（二）ICU 病房医师与护士配备1 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

2根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确定病人与护士比例，综合ICU 床位与人员之比为1：2.5-3，固定的重症医学护士，不应低于80%，护师以上人员不低于50%。

3 应由在ICU 从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于12 个月。

4 制定与实施ICU 护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不得单独执业。

5 对ICU 在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。

重症医学科工作制度一、各级医护人员在科主任统一管理下，按编制、任务挑选裁定人员，并上报临床部和医院相关部门。

二、重症医学科护士必须符合重症医学科护理人员岗位资质要求。

三、主管科主任全面负责重症医学科管理工作，主管医师负责日常医疗工作，重症医学科护士长负责日常管理和护理工作。

四、各级医护人员必须服从主管科主任和护士长管理，严格遵守重症医学科各项规章制度和管理要求。

五、各级医护人员须积极参加重症医学科业务学习及技能培训，达到各级职务人员岗位技术要求。

六、重症医学科工作人员按要求着装，仪表端庄、大方，作风严谨。

七、实习生、进修生、轮转生须遵守重症医学科各项管理规定。

八、重症医学科护工由护士长负责管理并安排工作。

妇女保健科工作制度l.努力学习妇幼卫生科学知识和生殖健康科学知识，认真贯彻执行《中国妇女发展纲要》、《婚姻法》、《母婴保健法》等法律、法规。

提高本科工作人员素质，全面完成妇幼保健工作任务。

2.积极开展妇幼保健工作，认真做好围产期保健工作，努力提高孕产妇保健覆盖率、降低孕产妇死亡率。

3.认真做好各县(区)、厂矿、企事业单位的妇女保健技术指导，认真贯彻《妇女权益保障法》、《女职工劳动保护规定》。

4.积极开展妇女病防治工作，努力提高产科质量。

拓宽妇科、乳腺保健、妇女三期保健、妇女更年期保健等工作范畴。

5.加强临床医疗质量管理，努力提高临床医务人员的业务技术能力。

改善服务态度，提高医疗服务质量。

6.加强科学管理，规范医疗文件书写、技术操作常规。

定期检查医疗文件书写情况，把好质量关。

完善病房管理制度，提高护理质量。

7.坚决执行“母乳喂养十条标准”，巩固发展“爱耍医院”的成果。

8.积极开展妇女保健、妇科疾病、产科等范畴的科研、学术活动。

提高妇女保健工作水平。

9.积极开展生殖健康服务工作，认真做好妇幼保健、尤其优生优育、优教、不孕不育、计划生育和围产期保护工作。

降低出生遗传、缺陷，提高人口素质，改善妇女儿童健康生存质量。

医疗技术授权准入管理制度为加强医疗技术临床应用管理,提高医疗质量，保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（2011版)》的有关要求,结合医院实际，制定我院的医疗技术准入授权管理制度及流程.一、范围：本制度是指医院开展的一类医疗技术的授权以及已获上级行政部门批准实施的二类、三类技术的授权.二、授权准入与审批流程：1、医院医疗质量与安全管理委员会负责对申请开展医疗技术操作的人员进行资格授权与再授权，医务科和护理部分别负责对申请医疗技术准入的医（技）师和护理人员进行审核与日常监管。

2、授权准入条件:凡卫生行政部门规定应持有相应资质上岗证的各类技术（如《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》、《医疗机构血液透析质量管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》），我院医护人员需取得相应的准入资质后方可独立开展该技术,并符合卫生部、卫生厅颁布的相应管理规定；卫生行政部门未规定的其他准入要求应为在我院有执业资格的医师和护理人员，以及有相应毕业学历和职称的检验、药剂、康复、病理、放疗等专业技术人员.3、授权时间:每两年对全体医务人员进行医疗技术权限审核，审核时间为次年10月；每年10月对新分配职工及新聘职称职工的医疗技术进行授权审批。

4、具体审批流程：手术/操作级别的授权：开展手术/操作的医师、护理人员→填写《手术/操作级别授权申请表》（一式2份)进行申请→科室质量与安全小组制定本科室考评标准，并对申请人员进行能力考评，填写评估意见后交医务科或护理部→医务科/护理部审核后填写初步审核意见并提交医疗质量与安全管理委员会→医疗质量与安全管理委员会审核批准，由主任委员（或副主任委员）签字授予各操作人员相应的手术/操作级别→反馈回相应的科室并在医务科/护理部建档留存。

重症医学科、放疗室、病理科等特殊科室医技人员的授权：申请者填写相应的专科权限申请表（一式2份)，科室质量与安全小组制定本科室考评标准,并对申请人员进行能力考评，填写评估意见后交医务科→医务科审核后填写初步审核意见并提交医院医疗质量与安全管理委员会→医疗质量与安全管理委员会审核批准,由主任委员（或副主任委员）签字授予各操作人员相应的技术级别→反馈回相应的科室并在医务科建档留存。

医疗质量核心制度要点释义目录总论 (1)一、首诊负责制度 (2)二、三级查房制度 (5)三、会诊制度 (14)四、分级护理制度 (19)五、值班和交接班制度 (23)六、疑难病例讨论制度 (28)七、急危重患者抢救制度 (31)八、术前讨论制度 (35)九、死亡病例讨论制度 (39)十、查对制度 (41)十一、手术安全核查制度 (45)十二、手术分级管理制度 (49)十三、新技术和新项目准入制度 (54)十四、危急值报告制度 (61)十五、病历管理制度 (66)十六、抗菌药物分级管理制度 (72)十七、临床用血审核制度 (78)十八、信息安全管理制度 (85)附件1：医疗质量管理办法 (95)附件2：医疗质量安全核心制度及医疗重点环节 (110)总论一、什么是医疗质量安全核心制度?医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。

持续改进质量，保障医疗安全是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。

多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生健康行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐年稳步提升的态势。

医疗质量管理工作作为一项长期工作任务，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和战线全覆盖。

2016年，我委以部门规章形式颁布施行《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》)，通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗质量管理长效工作机制，明确了医疗质量管理各项要求，促进医疗质量管理工作步入制度化、法治化管理轨道。

《办法》对医疗机构及其医务人员应当严格遵守的，对保障医疗质量和患者安全具有重要的基础性作用的一系列制度凝练为18项医疗质量安全核心制度( 以下简称核心制度)。

二、18项核心制度和《要点》的主要内容有哪些?18项核心制度分别为首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。

ICU医师技术能力准入授权管理制度为了确保患者安全，保障医疗质量,根据卫生部《重症医学科建设与管理指南》结合我院实际，特制定本制度与流程一、本制度包含重症医学科医护人员资格要求、技术能力准入及授权、高风险诊疗操作技术考核及授权制度。

二、重症医学科医护人员必须经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。

三、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大地风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

四、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士五、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制度、定考评标准,全院各临床科室均应遵照执行。

六、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准,并实施培训与教育。

七、应当结合操作者的利率水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

八、所有资格评价资料都应当是可信任的,是书面的、详细的，并能随时可查。

九、诊疗操作的资格许可授权实行行动态管理，每两年评估一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（2)对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3)在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

十、医师重点项目:（一）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱.要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法. (二）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术等。

淄博市中西医结合医院关于下发《医疗质量安全核心制度》的通知各科室：为加强医院管理，确保医疗安全，提高医疗质量，促进医院健康、可持续性发展，经院医疗质量管理委员会的讨论通过，制定了本院《医疗质量安全核心制度》。

现下发给你们，望各科室结合本职工作认真学习并贯彻执行。

详细内容见附件。

附件：1、首诊负责制度2、三级查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、急危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、手术安全核查制度9、查对制度10、死亡病例讨论制度11、病历管理制度12、值班和交接班制度13、新技术和新项目准入制度14、临床用血审核制度15、分级护理制度16、危急值报告制度17、抗菌药物分级管理制度18、信息安全管理制度附件1：首诊负责制度1、首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室,该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,而应热情接待,详细检查,认真书写病历和各种检查申请单,提出诊断和处理意见。

2、门诊患者经分诊台,挂号后到相关科室就诊,首诊医师应以对患者高度负责的精神,详细询问病史,精心进行诊治。

如首诊医师经诊查患者后,判断患者病情属其他科疾患,应给予认真处理,耐心解释,介绍患者到他科就诊。

3、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者,首诊医师应先完成病历记录和体格检查,及时请上级医师进行指导,必要时报告门诊部进行疑难病例会诊。

4、首诊医师邀请其它科室会诊时,被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊,将会诊意见向首诊科室医师交代,并做病历记录,必要时协助首诊科室进行诊治。

5、病情涉及到两科以上的患者,如需住院治疗,应按照"专病专治"原则根据患者的主要病情收住院,如有争议由门诊部主任根据病情决定,科室不得拒收患者。

在未确定接受科室前,首诊科室医师要对患者全面负责。

6、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

对超出本医疗机构诊疗科目范围内的疾病，须由副主任医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。

重症医学科新技术新项目
随着医疗科技的不断进步，重症医学科也不断出现新的技术和项目，以提高治疗效果和患者生存率。

以下是一些目前常见的新技术新项目：
1. 心肺复苏机器人：能够在心跳停止时，自动完成心肺复苏操作，可提高复苏成功率。

2. 非侵入性血气监测系统：通过皮肤传感器对患者进行实时的无创监测，避免了传统动脉采血的疼痛和感染风险。

3. 气管插管辅助导航系统：利用图像技术和定位系统，帮助医生精确地插入气管导管，降低插管失败率和损伤风险。

4. 连续肾脏替代治疗：通过一种特殊的滤网，可以连续清洗患者的血液，达到替代肾脏的效果，提高肾功能恢复的成功率。

5. 人工肝支持系统：类似于连续肾脏替代治疗，通过人工肝装置来代替患者的肝功能，帮助肝功能受损的患者恢复。

6. 颅内高压治疗：通过颅内置管，减缓颅内压力，避免颅内压过高对大脑造成损害。

以上仅是部分新技术新项目的介绍，这些技术和项目在重症医学科中的应用，将为医生提供更加精准和安全的治疗手段，为患者提供更高效的治疗和救治。

重症医学科高风险技术管理及流程为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院实际情况，特制定此制度。

一.组织领导......高风险诊疗技术评估委员会负责全院高风险诊疗技术项目的资质准入审批与管理，办公室设在医务部。

二.手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的有关规定（一）手术分级审批与管理按照[2009]2号《手术准入管理暂行办法》执行。

（二）新技术新项目的审批与管理按照医院[2009]1号《新技术新项目准入管理制度》实施。

（三）腔镜手术的审批与管理按照医院的《腔镜诊疗技术资质评审办法》执行。

（四）麻醉医疗技术的审批与管理按照《麻醉医生资格分级授权管理制度与程序》执行。

（五）介入医疗技术的审批与管理按照《介入诊疗技术资质评审办法》执行。

三、医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术一普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单、安全的有创操作，如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺、浅表组织活检、B超引导下诊疗性腹穿、胸穿、外周血管穿刺、清创等。

取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师评定考核后，予以资质准入。

未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。

凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作。

临床型已获得执业医师资格研究生科在上级医师指导下记性普通有创诊疗操作。

二高风险诊疗技术资质审批。

1.各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务部审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

2.各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术难度，要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得之治医师职称方可提出最低南孚的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完整5例以上的一助和在上级医师或有经验医师指导下成功施行5例。

重症医学科质量与安全管理制度一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。

病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。

三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。

提高医疗质量，保障医疗安全。

四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。

五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。

体现医疗质量持续改进。

六、尊重患者的知情同意权。

应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。

要让病人对各种检查(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。

七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

九、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

4.8.5.1材料目录1科室质量与管理安全小组2科室质量与安全管理小组工作职责3科室质量与安全管理小组工作计划4科室质量与安全管理工作记录本5重症医学科制度汇编6重症医学科岗位职责7临床诊疗指南(重症医学科分册)8临床技术操作规范(重症医学科分册)9科室质量与安全管理工作记录本10医院治疗与安全管理检查反馈表重症医学科质量与安全管理制度（2）一、引言近年来，医疗事故频频发生，不仅给患者带来了严重的身体和精神损害，也对医疗机构的声誉和医疗人员的职业形象造成了巨大的负面影响。

重症医学科的各项规章制度一、门诊规章制度1. 门诊接诊制度（1）门诊接诊要遵守先来先服务的原则，根据患者病情的轻重缓急，安排合适的看诊时间。

（2）重症医生要认真了解患者的病史、症状和体征，做好诊断和治疗方案，并及时将患者送入急诊或留观。

2. 门诊排班制度（1）根据科室的工作量和患者的就诊需求，制定合理的门诊排班表，并保证医生和护士的轮班制度。

（2）排班表中要包括医生和护士的姓名、班次、工作时间和工作任务等内容，保证科室的正常运转。

3. 门诊急救制度（1）门诊急救时，医生和护士要立即采取急救措施，稳定患者病情，并及时转入急诊或住院治疗。

（2）门诊急救设备要保持良好的状态，及时维护和更新，以确保急救效果。

二、急诊规章制度1. 急诊接诊制度（1）急诊科医生要全天候值班，接诊重症患者，进行初步诊断和治疗，并及时安排转入重症医学科或其他科室。

（2）急诊接诊时要先稳定患者病情，做好急救措施，确保患者安全。

2. 急诊抢救制度（1）急诊抢救是重症医学科的首要任务，抢救患者时要迅速果断，采取有效措施，争取救治时间。

（2）急诊抢救设备要保持齐全和完善，医生和护士要定期进行急救培训，以提高抢救效果。

3. 急诊病历记录制度（1）急诊医生要认真填写患者病历，包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。

（2）急诊病历要保留完整，可追溯，确保医疗质量和安全。

三、住院规章制度1. 住院病历记录制度（1）住院医生要认真记录患者病历，包括入院记录、查体结果、化验结果、诊断和治疗计划等内容。

（2）住院病历要保留完整和规范，确保医疗质量和安全。

2. 住院护理规章制度（1）住院护士要认真执行医嘱，进行巡诊护理，及时监测患者生命体征和病情变化。

（2）住院护士要做好心理护理，安抚患者情绪，提供必要的生活照顾和精神支持。

3. 住院医疗质量管理制度（1）住院医生要定期召开病例讨论会，复核治疗方案，评估疗效，及时调整治疗计划。

（2）住院医生要严格执行医疗纪律，杜绝医疗差错，确保患者安全和治疗效果。

医疗质量管理核心制度根据国家卫计委《医疗质量管理办法》规定，医疗质量与安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

凡违反核心管理制度、未造成患者损害与医院损失者，酌情处以下单项或多项处罚：1、通报批评；2、转岗培训；3、绩效考核处罚。

凡违反核心管理制度、造成患者损害或医院损失者，酌情处以下列一项或多项处罚：1、通报批评；2、诫勉；3、转岗培训；4、绩效考核处罚；5、根据医院管理制度承担赔偿责任；6、辞退。

第一章首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写医疗文书。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对危重或诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。

危重症患者如需检查和住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。

五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。

会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。

若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。

七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由那一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

重症医学科各项规章制度_岗位职责和相关技术规范_操作规程（共3篇）篇：重症医学科各项规章制度和岗位职责重症医学科各项规章制度1.重症医学科工作制度2.重症医学科工作常规3.重症医学科收住制度4.重症医学科收住患者病情评估制度5.重症医学科工作人员入室管理制度6.重症医学科患者管理制度7.重症医学科知情同意书制度8.重症医学科患者转出（院）制度9.重症医学科交接班制度10.重症医学科抢救工作制度11.重症医学科医嘱制度12.重症医学科探视、陪伴制度13.重症医学科床位使用汇报制度14.重症医学科科务会议相关规定15.重症医学科科室病历管理制度16.重症医学科医师培训制度17.重症医学科护理文书记录与保管制度18.重症医学科卫生管理制度19.重症医学科感染管理制度20.重症医学科多重耐药菌医院感染管理制度21.重症医学科预防重点部位医院感染的制度22.重症医学科一次性医用消耗品管理制度23.重症医学科消毒隔离制度24.重症医学科参观制度25.重症医学科药品管理制度26.重症医学科毒麻药品管理制度27.重症医学科仪器、设备使用与保养制度28.重症医学科仪器设备管理制度29.重症医学科会诊制度30.重症医学科三级医师查房制度31.重症医学科死亡病例讨论制度32.重症医学科医患沟通制度33.重症医学科医生值班制度34.重症医学科护理工作制度35.重症医学科疑难病例讨论制度36.重症医学科新技术、新项目准入制度37.重症医学科输血监护制度38.重症医学科查房制度39.重症医学科医师岗位人员职责重症医学科工作制度1、重症医学科由科主任负责医疗管理和科室之间的协调，护士长具体负责护理工作和病房管理2、重症医学科医护人员必须经过专门训练，具有较好的医学基础和临床经验，能掌握心电图和电子技术基本知识，熟练掌握抢救复苏仪器的操作和抢救药物的使用，懂得仪器结构原理3、重症医学科工作人员必须履行各自的职责，严格遵守重症医学科的各项规章制度，坚定工作岗位。

重症室管理制度一、总则重症室是医院重症病人治疗的特殊病房，主要用于收治危急重症患者，是医院急救系统中的重要组成部分。

为了更好地管理和运营重症室，提高重症患者的抢救率和治疗效果，制定并实行本管理制度。

二、管理目标1. 提高重症患者的救治率和治疗效果；2. 保障重症患者的安全及生命健康；3. 提高重症室的工作效率和管理水平。

三、管理体系1. 设置重症室管理委员会，由相关领导和专家组成，负责重症室的日常管理和决策；2. 设立重症室主任，负责重症室的日常管理和协调工作；3. 配备专职护士长，负责重症患者的护理工作；4. 建立重症室医护人员轮岗制度，确保24小时不间断的医护服务。

四、人员管理1. 严格按照医院相关规定招聘、考核、聘用医护人员；2. 根据医护人员的专业背景和工作经验，制定相应的岗位职责和工作标准；3. 定期进行医护人员业务培训和技能提升，以提高工作素质和业务水平；4. 建立医护人员考勤制度和奖惩机制，确保工作秩序和纪律。

五、器械设备管理1. 购置和更新重症室所需设备器械，保证其功能完好，安全可靠；2. 设立专门的器械设备管理员，负责设备的维护保养和技术支持；3. 制定设备使用规范和保养标准，加强设备的维护和管理。

六、药品管理1. 根据重症患者的治疗需求，采购和储备必要的药品和药物；2. 设立专门的药品管理员，负责药品的储存、配发和使用；3. 制定药品使用规范和管理制度，加强药品的用药安全和管理。

七、感染控制1. 制定重症室感染控制规范和管理制度，加强感染预防和控制；2. 确保重症室的环境卫生和消毒措施得到严格执行；3. 加强重症患者的感染监测和报告工作，及时采取有效的防控措施。

八、医疗事故管理1. 建立医疗事故报告和处理制度，严格依法认真调查医疗事故；2. 加强医护人员的安全培训和职业素质教育，减少医疗事故的发生；3. 完善医疗事故的处理程序和赔偿机制，维护医患关系和医院声誉。

九、危机管理1. 制定重症室的突发事件应急预案和处理流程，保障重症患者的安全和健康；2. 建立应急值班制度，确保在突发事件发生时，能够迅速响应和处理；3. 加强重症室安全设施和消防设备的维护管理，提高重症室的安全防护水平。