混凝土抗渗性能检验委托书

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第三方检测机构单位名称

混凝土抗渗性能检验委托书

此处单位唯一编号

工程编码 报告编号

委托日期 委托单位

工程名称 委托人及联系电话

详细地址 样品数量及状态 6块 光洁无缺损 符合检测要求

监理单位 见证人

样品处理方式 报废□ 领回□ 委托本公司处理□

检验类别 委托检测 检验依据 GB/T50082—2009

检测项目 □抗渗性能 GB/T50082—2009

其它要求 无

检 测 内 容

试验编号 强度等级

抗渗等级 规格型号 成型日期 养护条件 工 程 部 位

185×175

×150mm

分包□ 检测结论: 要□ 不要□ 报告领取方式: 邮寄□ 自取□

发报告日期 报告领取人 受理员

说明:1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容要填写清楚,并经受理员予以确认。

2、委托人及受理员签字后,表明合同内容已被双方确认,同时合同生效。

3、样品按规定统一编号,试验编号与样品编号相同。

4、试验完毕后样品的保管期限:水泥、外加剂为60天;其它样品为15天;破坏性样品不予保留。委托方在发报告日期后,若半个月内不取回样品,又不说明情况,样品由本公司统一处理。

5、见证取样证明单,要填写清楚,盖章签字齐全,贴在存根后指定处。