内镜室医院感染管理制度

1 内镜室医院感染管理制度

1. 执行医院《医院感染管理制度》、《消毒隔离制度》、《一次性使用医疗用品、消毒药械使用管理制度》、《医务人员手卫生管理制度》、《医务人员职业防护制度》及《医疗废物管理制度》等。

2. 科室医院感染管理小组认真履行职责，建立并落实医院感染预防与相关制度和工作规范，按照医院感染控制原则设置工作流程；配合预防和控制医院感染的各项监测工作，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。应定期进行医院感染控制质量分析，研究本科室医院感染发生的高危因素，及时发现医院感染流行及暴发趋势，如有异常及时报告医院感染管理科。

3. 工作人员应掌握内镜消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的相关知识与技能，接受医院感染管理相关知识培训。

4. 建筑原则、布局、设备、器械等应符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。遵循医院感染预防与控制的原则，区域设置合理，分区明确，流程符合功能需要。

5. 分设独立的内镜清洗消毒室与内镜诊疗检查室；不同部位内镜诊疗操作应分室进行或分时段进行；不同部位内镜的清洗消毒设备应分开。

6. 肝炎病毒标志物阳性、结核分支杆菌感染病人、其他传染病人安排在每日诊疗的最后进行内镜诊疗，或使用“阳性”标识内镜进行。

7. 灭菌内镜诊疗应在符合手术标准的区域内进行，执行手术区域管理要求。

8. 内镜及附件的清洗、消毒、灭菌必须遵循下列原则：

1)进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2)凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3)凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

4)内镜及附件用后立即清洗、消毒、灭菌；清洗、消毒、灭菌时间应使用计时器控制。

5）禁止使用非流动水清洗内镜。

医院内镜室医院感染管理制度

（一）管理要求

1.内镜室的清洗消毒人员上岗前必须经过培训，掌握内镜清洗消毒或灭菌操作技术、使用中消毒剂的监测技术、职业防护技术等，严格遵守各项规章制度。

2.医务人员每年进行一次健康查体，必要时进行疫苗注射。

3.护理部、感染预防控制科、设备科及总务科，应在各自职权范围内，对内镜诊疗中心的管理履行以下职责：

护理部：根据工作量合理配置内镜诊疗中心的工作人员；落实岗位培训制度。将内镜清洗消毒专业知识和相关医院感染预防与控制知识纳入内镜诊疗中心人员的继续教育计划。

感染预防控制科：对内镜诊疗中心清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定期检查与评价；发生可疑内镜相关感染时，组织、协调内镜诊疗中心和相关部门进行调查分析，提出改进措施。

设备科：负责设备购置的审核（合格证、技术参数）；建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度；专人负责内镜诊疗中心设备的维护和定期检修，并建立设备档案。

总务科：保障内镜诊疗中心的水、电、压缩空气的供给和质量，定期进行设施、管道的维护和检修。

（二） 卫生保洁措施

1.保持室内整洁，每日诊疗工作结束，对室内环境进行清洁和消毒。 2.清洗消毒室应有良好的通风设施，保持室内空气流通。

3.每日清洗消毒工作结束，应对清洗槽、漂洗槽等彻底刷洗、消毒。每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。

（三）消毒隔离

1.内镜及附件必须达到一人一用一清洗、消毒或灭菌的原则：凡进入人体无菌组织、器官腔隙及穿破黏膜的内镜及附件必须灭菌。进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜应高水平消毒。

2.清洗消毒室的耗材如清洗用水、清洗剂、消毒剂和灭菌剂符合国家相关标准，使用时严格遵循产品的使用说明书。

3.使用后的内镜应按照预处理—测漏—酶洗—漂洗—消毒—终末漂洗—干燥的流程进行，每一项操作应符合要求。

4.使用内镜清洗消毒机前应先执行预处理、测漏、酶洗和漂洗的流程。

1 一、医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2 2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

医院感染管理制度

目录：

1、医院感染管理制度

2 医院感染管理委员会会议制度

3、医院感染知识培训制度

4、医院感染病例监测报告与控制制度

5、医院感染暴发和突发事件的报告制度

6、医院感染暴发和突发事件的控制制度

7、抗菌药物临床应用管理制度

8、消毒隔离制度

9 医院感染监测制度

10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度

11、一次性医用无菌物品管理制度

12、消毒药械管理制度

13、医务人员手卫生规范

14、无菌技术操作规范

15、预防重点部位医院感染的制度

16、生物安全管理制度

17、医疗废物管理制度

18、医务人员职业卫生防护制度 19、医院感染质量控制与考评制度

20、普通病房医院感染管理制度

21、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染管理制度

22、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度

23、新生儿病房医院感染管理制度

24、隔离新生儿室消毒隔离管理制度

25、普通手术室医院感染管理制度

26、洁净手术部医院感染管理制度

27、内窥镜室医院感染管理制度

28、供应室医院感染管理制度

29、产房医院感染管理制度

30、隔离产房医院感染管理制度

31血液透析室医院感染管理制度

32、输血科医院感染管理制度

33、口腔科医院感染管理制度

34、检验科医院感染管理制度

35、病理科医院感染管理制度

36、感染性疾病科医院感染管理制度

37、门诊部、急诊科医院感染管理制度

38、肠道门诊医院感染管理制度

39、发热门诊医院感染管理制度

40、放射科医院感染管理制度 41、皮肤科医院感染管理制度

42、食堂医院感染管理制度

43、病区清洁员医院感染管理制度

44、救护车医院感染管理制度

45、外来手术器械（包括植入物）管理制度

46、艾滋病消毒隔离制度

47、多重耐药菌（MDRO ）医院感染管理制度

48、多重耐药菌管理联席会议制度

一、医院感染管理制度