医院心内科 姓名: 性别: 年龄: 岁 病案号: 日期:
自动出院知情书
本将拒绝医院地医疗服务,并在违背医务员意见地情况下离开该医院。本已被告知:自动出院可能对患者地健康甚至生命安全造成危险及不良后果,包括但不限于:
1．对患者地生命安全构成严重危害,有可能导致促进我地死亡;
2．将使患者原有疾病地治疗断,病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重,将会使以后地治疗变得更加困难,甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机;
3．有可能会导致本出现各种感染或原有感染加重,伤口延迟愈合,疼痛等各种症状加重或时间地延长;
4．有可能会导致本某个或多个器官功能减退,部分或全部丧失,如大脑,视觉,听觉,嗅觉,味觉,牙齿,脊柱,四肢地全部或部分,皮肤,腺体,生殖系统,内脏地各种功能,导致出现功能障碍,诱发其它疾病,出血,休克等。
5．有可能会导致本外貌地变化,且这种变化是无法预料地;
6．将可能会使原来地各项治疗花费变成浪费;
7．其它。 如同意请签字: （与患者关系: ） 如不同意请签字: （与患者关系: ）
谈话医师
南京华世佳宝妇产医院
自动出院或转院告知书
患者姓名: 性别: 年龄 ： 住院号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医护人员陈述：
我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
医护人员签名
签名日期
年
月
日
时
分
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
新左旗人民医院
住院患者自行离院知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 住院号
诊断 联系电话
在您住院时医师已向您明确告知：按我院住院管理规定，凡住院患者一律不允许自行离院，因离院期间可能会出现以下情况但不限于以下几条：
1. 用药不规律、剂量不准确、误用某些副作用大的药物，导致病情加重。
2. 突发意外伤害。
3. 突发其他不可预知的重症疾病。
4. 原有疾病病情恶化加重。
5. 其他。
您已清楚并了解此规定，但您若无视此规定自行离院，在离院期间出现以上任何一种情况，则一切后果自行承担，与我院无关，且离院超过3天者，则按自动出院处理。
患者或家属
签名 与患者
关 系 时间
告知医师签名 时间
上级医师或科主任签名 时间
XXXXXX卫生院入院知情同意书
姓名： 性别： 年龄： 入院时间：
入院诊断： 主管医生：
联系电话： 住址：
1、 住院患者应遵守医院各项规章制度，听从医务人员的安排，安心接受诊治。
2、 住院患者应遵守病房作息时间，保持病室内外环境清洁，医院内禁止吸烟、随地吐痰及大声喧哗。
3、 住院患者不得随意外出或院外留宿，如擅自离院所发生一切后果，均有本人承担，与医院无关。
4、 住院患者必须留陪护人，以便患者病情发生变化、出现意外情况时，能及时向患者家属告知。
5、 住院患者自带药品，用药时须向主管医师说明，经同意后方可用药。如擅自使用自带药品或医嘱外药品，发生一切不良后果，均与本院无关。
以上情况患者及家属知情同意后请签字。
签字人姓名： 与患者关系：
签字时间：
XXXXXX卫生院
【实用】医院知情同意书
药海无涯 学无止境 专注医学领域
自动出院或转院告知书
****医院
自动出院或转院告知书
患者姓名 性别 年龄 病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：
1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；
3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；
4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；
5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。
我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名 签名日期 年 月 日
