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自动出院或转院告知书

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自动出院或转院告知书

致：患者及家属

尊敬的患者及家属：

您好！承蒙医院关怀，感谢您的信任和支持。为了满足您的健康需求，我们在治疗过程中不断优化医疗服务，尽力提高治疗效果。在此，我们要向您介绍本院的“自动出院或转院”相关规定，并对您可能面临的情况做出说明。

什么是自动出院或转院？

在医疗过程中，出现以下情形之一时，医院会主动通知患者及家属，以便做好病情转移准备：

• 治疗效果达标，病情稳定；

• 患者或家属明确表态，要求出院或转院；

• 医生认为患者已经不需要住院治疗；

• 患者出现治疗上的不合作或不配合；

• 患者对治疗方案或药物过敏，致使治疗难以继续进行；

• 其他特殊情况。

若出现上述情况之一，医院将会与患者及家属进行沟通协商，确认出院或转院时间，并按照规定向患者发放《自动出院或转院告知书》。

自动出院或转院后需要注意些什么？

1. 在离院前，患者应与医生进行沟通，了解病情进展、医疗建议以及长期康复计划，以便做好相关准备工作。

2. 在离院时，患者应查询和核实涉及的医保、个人账户结算等费用项。

3. 自动出院或转院后，患者应接受访视或随访，以保证病情的动态监测和康复有效性的评估。

4. 在康复期间，患者应按照医生指示，规范用药，并保持良好的生活习惯，避免疲劳、饮食不当、药物过量等不良行为，以确保病情得到稳定控制。

注意事项

患者在接受治疗过程中应注意以下事项：

1. 严格遵守医嘱，按时接受治疗，不得私自停止或减少药物用量。

2. 注意个人卫生和营养，避免交叉感染和身体虚弱。 3. 定期复查和检查，维护健康状况。

4. 出现不适症状，应及时咨询医生或护士，以便及时处理。

以上规定是为了保证医疗质量和患者权益，也是为了协助患者尽早恢复健康，避免病情恶化。在此期间，如果您对医院治疗服务或规定有任何疑问或建议，请勇于提出，我们会尽全力为您提供最佳医疗服务。

祝您早日康复，体健心安！

此致

敬礼！

医院名

发放日期：XX年XX月XX日

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自动出院或转院告知书[1]

自动出院或转院告知书[1]

自动出院或转院告知书

患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

自动出院或转院告知书

自动出院或转院告知书

南京华世佳宝妇产医院

自动出院或转院告知书

患者姓名: 性别: 年龄 ： 住院号：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：

我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。

医护人员签名

签名日期

年

月

日

时

分

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。

自动出院或转院告知书 2

自动出院或转院告知书 2

北京大学人民医院

自动出院或转院告知书

患者姓名 性别 年龄 病历号

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果：

1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；

2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；

3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；

4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。

我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名 签名日期 年 月 日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日

1自动出院、转院告知书

1自动出院、转院告知书

自动出院或转院告知同意书

尊敬的患者 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续住院治疗，现将自动出院或转院相关风险及不良后果向患者及家属做以下告知：

1、自动出院或转院，使我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者错过最佳治疗时机,也有可能导致患者生命危险。

2、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断有可能出现各种感染或使原有的感染加重、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦；

3、自动出院或转院，在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退或导致全部功能的丧失,有可能诱发者出现出血、休克、其他疾病和症状,产生不良后果。

4、自动出院或转院，有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加；

5、自动出院或转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

医护人员陈述：我已经将患者自动出院或转院的相关风险以及不良后果向患者、患者家属告知。

医师签名：

日期： 年 月 日

患者家属或监护人：医护人员已经将患者自动出院或转院的相关风险以及不良后果向我们详细告知，我们仍坚持自动出院或转院，并自愿承担由此带来的一切后果。

患者家属或监护人签字：

日期： 年 月 日