特种设备作业人员复审申请表及样表

深圳市特种设备作业人员复审申请表

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 姓名 性别 男

照片 通信地址

学历 邮政编码

身份证号 联系电话

申请复审

作业种类 特种设备安全管理 申请复审作业项目（代号） 电梯（A4）

证件编号 首次领证日期

是否委托考试机构申请办理复审手续：  是 □ 否

用人单位

单位地址

单位联系人 联系电话

工作

简历 2011 年 月至今一直在 从事电梯安全管理人员工作。

安全

教育

和

培训

情况 2011 年 5 月参加了 举办的特种设备（电梯）安全管理人员安全教育及培训。

复审

资料 《特种设备作业人员证》（原件）

持证期间安全教育和培训证明

持证期间从事该持证项目的证明

□体检证明

没有违章作业等不良记录的证明

□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）： 年 月 日

工作证明

＿＿于 2011 年 10 月至今在本单位从事特种设备“电梯安全管理人员”工作，且证书在有效期内符合有关安全技术规范规定的不间断作业要求，未有违章操作等不良记录，身体健康，没有妨碍从事本岗位的疾病和生理缺陷，满足其申请复审项目的作业需要。

特此证明！

单位（公章）

年 月 日

特种设备作业人员复审申请表

申请人姓名 性别 一

寸

近

照 文化程度 邮政编码

通信地址

身份证号 联系电话

申请复审

作业种类 申请复审作业项目（类别、级别）

证书编号 发证日期

是否委托考试机构办理取证手续： □是 □否

用人单位 单位联系人

单位地址 联系电话

工作简历 年 月从事该工种

用人单位

培训情况

年 月参加安全教育培训

用人单位意见（注） 该员工身体状况能够适应所复审作业项目的需要；有效期内，经过安全教育和培训，且在2年内无违章操作、违规、违法等不良记录；在复审期限内未中断所从事持证项目的作业时间

（公章）

年 月 日

复

审

材

料

及

条

件 1.《特种设备作业人员证》（原件）

2.《特种设备作业人员复审申请表》（原件）

3. 《特种设备作业人员证》（复印件）

4.提供用人单位在有效期内的聘用劳动合同复印件并盖用人单位鲜章

5.经用人单位签署意见：

（1）应当明确申请人身体状况能够适应所复审作业项目的需要

（2）有效期内，经过安全教育和培训，且在2年内无违章操作、违规、违法等不良记录

（3）在复审期限内中断所从事持证项目的作业时间：焊工不超过6个月，其余项目不超过12个月（质检总局相应考核大纲中另有规定的从其规定）

6.男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁

7.符合质检总局相应作业人员考核大纲规定的其他条件

8.异地复审，应提供原发证机关的证明函件（式样见附件四《特种设备作业人员证》颁发证明函）

9.照片2张

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签名): 日期： 年 月 日

贴照片处

贴身份证复印件处

注：用人单位意见：应当写明申请人身体状况能否适应所申请复审作业项目的需要；是否按规定经过本单位的安全教育

特种设备作业人员复审申请表

申请人姓名 性 别

照片 通信地址

文化程度 邮政编码

身份证号 联系电话

申请复审

作业种类 申请考核作业项目（代号）

证书编号

首次领证日期 当前证书有效日期

是否委托考试机构办理复审手续：□ 是 □ 否

聘用单位

单位地址

单位联系人 联系电话

工作简历 证期间从事该项目见证明文件。

安全教育和培训情况

安全教育培训满足要求，具体证明文件附后。

复审资料 □《特种设备作业人员证》(原件及复印件)

□身份证明(原件及有效的身份证正反面复印件，1份)

□照片(近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张)

□持证期间安全教育和培训证明

□持证期间从事该项目的证明

□没有违章作业等不良记录的证明

□体检证明

□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字)： 日期：

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

特种设备作业人员复审申请表

申请人姓名 性别

照片 通信地址

文化程度 邮政编码

身份证号 联系电话

申请复审

作业种类 申请复审作业项目（代号）

证书编号 首次领证日期

是否委托考试机构办理复审手续： □√是 □否

用人单位

单位地址

单位联系人 联系电话

工作

简历

安全教育和培训情况

见附页

复审

材料 □√《特种设备作业人员证》（原件）

□√持证期间安全教育和培训证明

□√持证期间从事该持证项目的证明

□√体检证明

□√没有违章作业等不良记录的证明

□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）： 日期：

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

特种设备作业人员复审证明

申请人姓名 作业项目

单位

用人单位证明

1、 该同志持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年；

2、 该同志持证期间没有违章作业等不良记录；

3、 该同志身体状况能适应所申请考核项目的需要；

（用人单位公章）

年 月 日

安全教育和培训证明

培训时间 培训内容 培训课时 参加培训人数 主讲人（职务）

年 月 日

至

年 月 日 □法律法规教育

□事故案例警示教育

□事故应急措施教育

□安全技术规范等 共计

课时

（培训机构公章）

年 月 日

注：此证明由用人单位或者专业培训机构出具，用人单位不得提供虚假证明。