特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表（JY-KS-002）

姓 名 性 别

贴最近二寸

半身照片 通信地址

学 历 邮政编码

身份证号 联系电话

申请考核

作业种类 申请考核

作业项目

（代号）

证书编号 复审原项目名称

首次领证日期 当前证书有效期

是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否

工作简历

安全教育和培训情况 □是 □否 持证期间中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。

□是 □否 无违章操作或者管理等不良记录、未造成事故的。

□是 □否 参加特种设备安全教育和安全技术培训。

（公 章）

年 月 日

复审材料及

条件

□ 男年龄不超过60周岁，女年龄不超过55周岁

□ 《特种设备作业人员证》（原件）

□ 身份证复印件（1份）、2张近期2寸照片

□ 持证期间安全教育和培训证明

□ 持证期间从事该持证项目的证明

□ 体检证明

□ 没有违章作业等不良记录证明

□ 其他

声明：本人对所写的内容和提交材料实质内容的真实性负责。

申请人（签字）： 日期：

注：“安全教育和培训”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用单位出具。 特种设备作业人员复审记录表（续）

培训班序号 培训时间 考试时间 考试成绩 证书编号

特种设备安全检查监察部门意见

签章

年 月 日

以 下 由 检 查 医 院 填 写

身

体

状

况

身高

视

力

左 右 检查医院意见：

年 月 日（盖章）

个人资料整理，仅供个人学习使用

1 / 1 特种设备安全管理人员、作业人员复审申请表

注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 姓名 性别

照片 通信地址

学历 邮政编码

身份证号 联系电话

申请复审

作业种类 申请复审

作业项目(代号)

证书编号 首次领证日期

是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 □否

用人单位 单位联系人

单位地址 联系电话

工作简历

安全教育和

培训记录

用人单位意见(注) 根据特种设备法律法规及安全技术规范的要求，申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，持证期间未中断作业超过一年，经□本单位或□专业培训机构进行了安全教育和技能培训，无违章作业、未造成事故，同意复审申请。

（公章）

年 月 日

复审资料 《特种设备作业人员证》（原件）

近期彩色1寸照片1张

□ 特种设备焊接作业人员需提供考试记录

声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字): 日期：

特种设备作业人员复审申请表（仅为指导填写使用）

姓 名 XXX

性 别 □男 □女

（在选择的“□”里打“✓”）

（照片）

通信地址 填写身份证上的完整住址

学 历 按照实际填写，要求：

①作业人员最低为初中学历

②作业人员最低为高中学历 联系电话 XXXXXXX

身份证号 X X X X X X X X X X X X X X X X X X

申请复审

作业种类 □特种设备相关管理 □锅炉作业

□压力容器作业 □气瓶作业

□压力管道作业 □电梯作业

□起重机械作业

□场（厂）内专用机动车辆作业

（在选择的“□”里打“✓”） 申请复审

作业项目

（代号） 填写证书上的

作业项目代号

证件编号 证书上的证件编号

（一般情况即本人身份证号码）） 首次领证

日期 证书上的批准日期

（可现场报名时落实填写）

是否委托考试机构申请办理复审手续：是 □否

工作简历 （持证期间有变更工作单位者从本段填写）自 年 月至 年 月（具体日期请现场报名时落实填写），在XXXXXXXXX（一定要填写单位完整全称，务必与公章一致）从事 XXXXXXX

（填写具体的作业项目完整名称，此处不能填写作业项目的代号）工作。

（持证期间无变更工作单位者从本段填写）自 年 月至在XXXXXXXXX（一定要填写单位完整全称，务必与公章一致）从事 XXXXXXX （填写具体的作业项目完整名称，此处不能填写作业项目的代号）工作。

安全教育培训

和工作情况 该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。具备相关安全技术知识和□实际操作技能 □相关管理的工作经历（填写说明：起重机械、场（厂）内专用机动车辆、锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯作业人员在“□实际操作技能”前面的方框内打“✓”；特种设备相关管理人员在“□相关管理”前面的方框内打“✓”。），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。

深圳市特种设备作业人员复审申请表

姓名 性别 照片

（近期白底彩照两寸）

注：申请复审作业种类及作业项目报名现场填写 通信地址

文化程度 邮政编码

身份证件号 联系电话

复审作业种类 复审作业项目代码

证件编号

首次发证日期 当前证书有效期

用人单位

单位地址

单位联系人 联系电话

持证期间作业经历 年 月 日至今在 从事 相关工作。

复审资料 《特种设备安全管理作业人员证》（原件加盖公章）

 近期2张2寸白底彩照

 复审R1、锅炉司炉工需提交说明书（加盖公章）

自我承诺 持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：

未发生过 □发生过

本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

申请人（签字）： 年 月 日

注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。