宫颈小细胞神经内分泌癌诊治进展【摘要】宫颈小细胞神经内分泌癌是一种罕有的妇科肿瘤，因其恶性度高、进展快、复发率高，易初期发生淋巴结转移及血行播散，故预后极差。
高危型人乳头状瘤病毒(HPV)感染是其要紧病因。
神经内分泌标志物有助于其诊断。
手术、放疗和化疗相结合的综合医治能明显改善初期肿瘤患者的预后。
本文就其病理学、分子生物学及诊断、医治上的研究进展等进行综述。
【关键词】宫颈肿瘤 ;小细胞癌 ;神经内分泌癌宫颈小细胞神经内分泌癌(small cell neuroendocrine carcinoma of the cervix，SCNEC)是一种少见而独特的宫颈原发恶性肿瘤，也是最具侵袭性的妇科恶性肿瘤之一。
几十年来，对宫颈神经内分泌癌的研究均以个案和小组病例报导为主，其命名达到15种之多，如类癌、嗜银细胞癌、差分化小细胞癌、燕麦细胞癌、小细胞未分化癌、神经内分泌癌、伴神经上皮特点的小细胞癌、伴鳞状细胞癌的类癌、伴腺癌的类癌、伴类癌特点的腺癌等。
直到1997年国际癌症机构和美国病理协会组成工作组依照宫颈内分泌肿瘤与发生于肺的同类肿瘤在形态学上的相似性将前者分为：典型类癌、不典型类癌、大细胞神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌4类[1]。
其中以小细胞神经内分泌癌最为常见。
本文就最近几年来对宫颈小细胞神经内分泌癌的基础与临床研究进展进行综述。
1 临床特点SCNEC占宫颈浸润癌的%～2%[2]。
平均发病年龄为42～47岁[3]。
患者的年龄、体重、怀胎次数、种族、社会经济状况、肿瘤大小、生长方式、间质浸润深度及临床期别与常见类型宫颈癌相较无显著不同。
要紧病症为不规那么阴道流血或接触性出血，有的患者表现为阴道排液或月经间期出血或盆腔包块。
绝大多数患者临床及实验室检查无激素分泌异样的表现，偶见异位内分泌、副癌综合症表现，如低血糖、库欣综合征、类癌综合征、Eaton Lambert征等。
SCNEC易初期显现淋巴结转移和脉管间隙浸润。
Ⅰ～Ⅱ期患者淋巴结阳性率达40%～60%，脉管间隙浸润发生率50%～80%;而其他类型宫颈癌别离为%和62%。
Boruta等[4]报导了34例ⅠBⅡA期患者，淋巴结阳性率为52%(15/29例);脉管间隙受累78%(21/27例)。
SCNEC易发生远处转移，转移部位常见于骨、肺、肝、脑、脑膜、膀胱、尿道、胰腺等。
Viswanathan等[5]报导21例SCNEC患者中位生存时刻38个月，大部份患者死前显现血行远处转移。
另外，宫颈局部肿瘤大小与淋巴结阳性率及肿瘤复发率有显著相关性。
癌灶直径>2cm者淋巴结阳性率67%，Ⅰ期患者67%术后复发;而<2cm者淋巴结阳性率为57%，复发率为37%，不同均有显著性。
Chan等[6]报导23例行盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结打扫的患者中，57%(13/23)有淋巴结转移，其中癌灶直径>2cm者淋巴结阳性率达80%(12/15);而<2cm者淋巴结阳性率为13%(1/8)。
综上可见,SCNEC转移发生早、复发率及死亡率高,表现为高度侵袭性的生物学特性。
2 病理学特点SCNEC酷似小细胞肺癌，细胞体积小，呈大小较一致的短梭形或圆形细胞，胞浆少，核深染，染色质呈粗颗粒状，无核仁或核仁不明显，核割裂相多见 [1]。
瘤细胞多弥漫散布，或成巢状、梁状、条索状排列于间质血管周围，常见核割裂和普遍坏死[7]。
在21%～77%的病例中能够看到有腺癌或鳞癌成份共存[2]。
还有一些SCNEC中可见菊瓣样或腺泡状结构。
电镜下，部份肿瘤细胞中可见神经内分泌颗粒，颗粒质地致密，有界膜，大小为100～250nm。
还有些细胞中可见胞质中的微丝、游离核蛋白体、线粒体及内吞泡[3]。
免疫组化方面，神经元特异烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、嗜铬粒素A(chromogranin，CgA)、突触素(synaptophysin，Syn)、神经细胞黏附分子( neural cell adhesion molecular，NCAM，又名CK18或CD56)等是SCNEC的特异性神经内分泌标记物。
90%以上的SCNEC至少表达1种神经内分泌标志物，约50%患者NSE、CgA、Cyn 3种标志物均阳性[2,3]。
最近有研究发觉，生长抑素受体2A(SSTR2A)也可作为神经内分泌标记物用于SCNEC的诊断[8]。
3 分子生物学特点原位RNA RNA杂交研究揭露，小细胞未分化癌与HPV18感染紧密相关。
从HPV l 8与宫颈癌关系相对紧密来看，HPV18有引发宫颈储蓄细胞形成肿瘤的偏向。
在Wang等[9]的研究中22例SCNEC 患者HPV均为阳性，17例为HPV18，4例为HPV16，1例为HPV1六、18全阳性;而作为对照的9例直肠小细胞癌和8例膀胱小细胞癌HPV 全阴性。
Herrington等[10]研究中25例SCNEC患者HPV全阳性，其中11例为HPV18，13例为HPV16，1例为HPV45。
Ishida等[11]在研究HPV与SCNEC的关系时，运用原位杂交检测SCNEC组织中HPV16和HPV18型DNA检出率为68%，且HPV18阳性率(40%～53%)高于HPV16(28%)，无1例HPV6或HPV11型DNA阳性。
一样在Schmidt等[12]研究中也发觉,HPV18 在SCNEC 中的阳性率高于HPV16。
已经有研究证明p16INK4α(一种周期依托性激酶阻滞蛋白)在宫颈鳞癌中表达增强是由于HPV感染和HPV E7蛋白致使Rb蛋白降解失活所致。
Masumoto等[13]在研究10例SCNEC发觉p16INK4α在所有的病例中都表达增强。
受检查的l0例标本中HPV都为阳性，其中9例患者为HPV18。
宫颈鳞癌与SCNEC的区别在于宫颈鳞癌是HPV16的E7与Rb蛋白结合，而SCNEC是HPV18的E7蛋白与Rb蛋白结合，这可能确实是致使SCNEC预后差的缘故。
Ishida等[11]在检测5例SCNEC中发觉不同基因位点的杂合子缺失(LOH)，如5q31(APC位点)、13q14(Rb位点)、17p13(p53位点)、17q22(nm23位点)、18q21(DCC位点)。
但在小细胞肺癌和小细胞胆囊癌研究中发觉，77%的LOH发生在17p13(p53位点)，因此以为SCNEC 与其他部位小细胞癌可能具有不同的分子学特性。
最近Kataoka等[14]研究发觉，与宫颈鳞癌相较，SCNEC中p21的表达明显减少，而二者的p27表达相似。
p21 在SCNEC 中表达明显下降可能与SCNEC的浸润表型有关，可作为一项预后指标。
Horn 等[15]研究发觉，p16在SCNEC中表达上调与高危HPV感染相关。
相反，p14在SCNEC中表达失活，而p53的检出率与其他类型宫颈癌无不同。
Tangjitgamol等[16]研究发觉,血管表皮生长因子(VEGF) 在SCNEC 中的过表达,人表皮生长因子受体2(HER2/neu)表达下降,与患者预后不良相关。
HER2/neu 表达下降和VEGF过表达同时存在的患者预后较差。
4 诊断与辨别诊断宫颈小细胞癌缺少典型的前驱病变，如宫颈上皮内瘤变，同时肿瘤细胞一样不侵犯表面上皮，致使宫颈脱落细胞学检查多为阴性，阴道镜下也无特异性表现。
最近几年随着细胞学制片技术的改良及TBS分类系统的普遍应用，筛查时能发觉宫颈小细胞癌必然的细胞学异样，如HSIL，但其阳性率不高。
SCNEC的诊断成立在组织病理形态学基础上，联合运用光镜、免疫组织化学标记和电镜检查以提高诊断的准确性。
组织学上，SCNEC与其他部位的小细胞癌不易区分，部份病例易误诊为低分化非角化鳞癌、胚胎性神经细胞瘤、间质肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等。
免疫组化和电镜检查有助于辨别诊断。
如细胞角蛋白和癌胚抗原在SCNEC可呈阳性,而神经母细胞瘤呈阴性。
胚胎性横纹肌肉瘤desmin呈阳性,间质肉瘤vimentin呈阳性,非霍奇金淋巴瘤CD45呈阳性,且均无神经内分泌颗粒,借此可与SCNEC 辨别[11]。
5 治疗由于SCNEC发病率低、临床病例少，故在医治上缺乏足够的体会，此刻多主张采纳手术、放疗和化疗相结合的综合医治。
具体医治方案的选择要紧取决于临床分期和肿瘤范围。
初期患者多采纳子宫普遍切除术加盆腔淋巴结打扫术，手术前后化疗和/或放疗，晚期不能手术的那么予以放疗和/或化疗。
SCNEC对化疗灵敏，目前经常使用的化疗方案有VAC、PE、VAC/PE。
即VCR+ADM+CTX、DDP+VP16或二者交替利用。
以铂类和依托泊苷为基础的系统化疗能避免初期SCNEC发生远处转移[17]。
Chang等[18]回忆23 例Ⅰ～ⅡA期SCNEC患者术后辅助化疗的成效,术后采纳长春新碱+阿霉素+环磷酰胺(VAC)/顺铂+VP 16( PE) 联合化疗方案,平均随访41个月。
结果显示,行VAC/PE化疗方案的14例SCNEC中10例无瘤生存,而用其他方案的9例中仅3例无瘤生存(P<。
Boruta等[4]回忆性研究34例ⅠA/ⅡB期SCNEC,15例同意PE方案化疗,7例同意VAC化疗,2例为VAC/PE周期化疗,10例同意其他方案化疗,结果提示VAC/PE是SCNEC有效的化疗方案,二者无不同，但PE的化疗不良反映可能比VAC 轻。
Viswanathan 等[5]报导21例SCNEC,6例行子宫普遍切除术，15例放疗。
4例术后同意PAE或PE方案化疗,7例放疗前同意PAE方案新辅助化疗，1例放疗前同意PE方案化疗和放疗时顺铂周疗，1例放疗同时行PF化疗。
21例中14例(66%)复发，其中5例复发于放疗区域上的腹主动脉旁淋巴结，2例复发于阴道，2例复发于脑部和肺部。
总的5年生存率为29%。
Bermadez等[19]研究以为，局部晚期的SCNEC对新辅助化疗反映率高%)，化疗后可明显提高手术可切除率。
在采纳紫杉醇、卡铂联合方案医治肺小细胞癌取得较好疗效的前提下，一些医院也尝试着将此方案用于SCNEC的医治。
Hoskins 等[20]报导,19982002年英国Columbia癌症中心收治的31 例SCNEC,术后加用放化疗,随访至3 年。
Ⅰ/Ⅱ期患者无瘤生存率达80%,Ⅲ/Ⅳ期的生存率达38%。
最近有研究指出，与单纯辅助化疗相较，辅助放化疗并非能改善预后[21]。
6 预后SCNEC的预后很差，其5年生存率为%，远低于宫颈鳞癌%)和腺癌%)。
临床Ⅱ期及以上的患者常在诊断后的3年内死于此病。
阻碍预后的因素有肿瘤的分期、肿瘤大小、肿瘤累及子宫颈的范围、有无血管浸润、淋巴结转移等。
Zivanovic等[17]报导初期患者(IA2IB2)的中位无进展期和总生存时刻为个月和个月;晚期患者(IIB IV)中位无进展期和总生存时刻为个月和个月。
