自动扶梯与自动人行道年度自行检查报告
报告编号
使用单位名称
注册代码
设备类别
自检日期20 年月日
二维码编号
编制审核批准
公司
目录
填写说明 (3)
信息表 (4)
使用单位资料自查表 (5)
维保单位自检项目及结果 (6)
附录1防夹装置尺寸 (12)
附录2 年度维保项目自检表 (12)
附录3安全管理员 (14)
填写说明
1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新安装自行检查。
2、检验依据为TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》和其第1号、第2号修改单。
3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。数值需要修约时，按《数值修约规则》（GB8170-87）的规定执行。
4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：
（1）定性要求部分检验为合格的，按第3条要求填实测数值；
（2）定性要求部分检验为不合格的，既要填写定性要求不合格的内容，又要按第3条要求填实测数值。
5、“审查结果”和“自检结果”栏填写规则：
A、结果为“符合”的，填写“√”；
B、结果为“无此项”的，填写“/”；
C、结果为“不符合”的，填写“×”；
6、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
7、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。
8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签名(章)。
9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表
使用单位资料自查表
维保单位自检项目及结果
照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国质检郭[2002]360号)中的有关规定进行检验的项目。
附录1防夹装置尺寸
4.7 防夹装置相关尺寸填写：
附录2 年度维保项目自检表