慢阻肺急性加重诊断和治疗新进展-蔡柏蔷

慢性阻塞性肺疾病:诊治新进展————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：ﻩ慢性阻塞性肺疾病:２０10诊治新进展中国医学科学院北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷我国流行病学调查显示，4０岁以上人群的慢性阻塞性肺疾病(CＯPD）患病率为8.2%,已成为严重的公共卫生问题和沉重的社会经济负担，COPD的临床研究受到呼吸病学术界的高度重视。

这里需特别指出,２01０年卫生部批准颁布了《慢性阻塞性肺疾病诊断标准》,适用于全国各级医疗机构及医务人员对COPD 的诊断，应引起特别关注。

本文就２0１0年CＯPD研究的新进展作一概述。

危险因素和发病机制有新认识吸烟是CＯＰＤ发病的主要危险因素，但基因因素、长期哮喘、室外空气污染、被动吸烟、生物燃料、职业因素和营养等因素与CＯＰD的发病也密切相关。

危险因素新认识长期支气管哮喘成人哮喘患者合并慢性气流受限时,尤其是老年、长期哮喘患者出现不可逆的气流受限;>65岁发生哮喘；放射学检查CT发现有肺气肿;哮喘合并不可逆的气流受限;ＣT显示支气管壁增厚；疾病病程较长和哮喘严重度明显，出现上述情况时高度提示COPD。

哮喘患者发生COPＤ危险时,其肺功能检查有如下特点： FＥV1年下降率明显增加(>20 ml／年)，达38 ml/年;患者对β2受体激动剂治疗反应差；出现更为严重的气道高反应性;患者黏液分泌量增加；经常发作急性加重。

目前尚有未明确的问题是:成人哮喘患者肺功能符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOＬD指南）》诊断标准时，在表型和病理上是否等同于“经典”的ＣOPD?以前认为,成人哮喘合并固定的气流受限不同于C ＯPD,其影像学高分辨率(HRCT）肺气肿评分较低；气道炎症不同（嗜酸细胞较多，中性粒细胞较少)；但重症哮喘患者的气道中性粒细胞炎症与ＣOPD相同。

故需要进一步研究COＰＤ亚表型与慢性哮喘以及气道重组的关系。

慢性阻塞性肺疾病的诊断和临床评估作者：蔡柏蔷作者单位：100730北京市，中国医学科学院北京协和医院呼吸内科【关键词】慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸内科的常见病、多发病，根据我国最新的COPD流行病学调查结果，我国≥40岁人群中COPD 的发病率为8.2%[1]。

但是COPD的临床确诊率并不是相当理想，国外临床研究表明COPD的漏诊和误诊率高达56%～86%[2]。

我国医疗工作中肺功能仪应用相对较少，城市医院中诊断COPD时使用肺功能仪的比例平均仅为34%[3]，最近文献报道只有6.5%的COPD患者在诊断过程中应用了肺功能仪[1]。

COPD的正确诊断率可能相当不乐观。

现在COPD的定义中特别指出COPD是"可以预防"、"可以治疗"。

应该认识到只有在正确诊断COPD的前提下，COPD才能"可以治疗"[4]。

所以呼吸内科医师尤其要重视COPD的正确诊断。

1 COPD的诊断诊断COPD时，首先应全面采集患者的临床病史，包括症状、既往史、接触史。

症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。

询问既往史时应注意：童年时有无哮喘、变态反应性疾病及呼吸系统感染病史，呼吸系统疾病家族史，COPD急性加重和住院史，其他疾病病史，如心脏、外周血管和神经系统疾病，及其他非特异性症状，如体质量下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和晨起头痛;有无危险因素(如有害颗粒吸入史和环境污染)接触史，尤其要注意吸烟史及职业史等。

COPD早期体征可不明显，随疾病进展，可有以下肺气肿的体征：两肺呼吸音可减低，呼气延长，可闻及干性啰音，两肺底有湿啰音;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴右心衰时可见下肢水肿、肝脏增大[5]。

COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。

临床上COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难及危险因素接触史。

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)急性加重是慢阻肺临床过程中的重要病程，而且是慢阻肺患者疾病过程中影响健康的主要疾病状态。

慢阻肺患者25％的肺功能下降可归因于慢阻肺急性加重，并明显加速慢阻肺病程，慢阻肺急性加重是死亡的独立危险因素。

在英国慢阻肺在患者急诊住院的原因中占据第二位。

慢阻肺急性加重常常伴随心血管疾病，尤其是心肌梗死。

慢阻肺急性加重在冬季更为多见，而且也更为严重。

因而，慢阻肺全球防治创议(GOLD)特别强调慢阻肺急性加重的预防和避免慢阻肺急性加重的危险因素。

一慢阻肺急性加重的定义慢阻肺急性加重对患者和社会带来沉重疾病负担，但临床上缺乏完整、清晰、标准化的慢阻肺急性加重定义。

目前国内外各种指南或策略对于慢阻肺急性加重的定义并未完全统一。

GOLD2015年版中慢阻肺急性加重的定义为“慢阻肺急性加重是一种急性起病的事件，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，并导致需要调整药物治疗方案”。

慢阻肺急性加重诊治中国专家共识(2014年修订版)提出了慢阻肺急性加重的新定义：“慢阻肺急性加重是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。

慢阻肺急性加重是一种临床除外诊断，临床和/或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心衰、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)”。

2015年美国胸科协会和加拿大胸科协会颁布的慢阻肺急性加重预防指南，将慢阻肺急性加重定义为“慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病自然过程中的事件，其特征是患者呼吸困难、咳嗽和/或痰量的变化超出正常每日的变异范围，通常急性起病，并且需要改变慢阻肺基础常规药物治疗。

慢阻肺急性加重是一种需要接受抗生素和/或全身糖皮质激素治疗的临床事件，其严重程度按照预后进行分层。

轻度急性加重患者存在临床症状，但不需要改变治疗；中度急性加重时，则需改变药物治疗并应用抗菌药物或系统性性糖皮质激素治疗；重度急性加重需住院治疗”。

中医药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究进展慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是一种常见且严重的呼吸系统疾病，也是全球范围内的健康问题。

随着人口老龄化和环境污染加重，COPD的患病率正在逐年增加。

COPD急性加重期是指患者在基本状态下呼吸症状急剧恶化，导致需要医疗干预的情况。

临床上，COPD急性加重期的治疗一直备受关注，而中医药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的研究进展也备受关注。

1. 中医药传统治疗COPD急性加重期的临床应用中医药治疗COPD急性加重期具有多样性和整体性的特点，通常包括中药、针灸、艾灸、拔罐等方法。

在临床应用中，一些中药方剂如清肺化痰方、平喘宁方、玉屏风散等广泛应用于COPD急性加重期的治疗。

这些中药方剂具有清热化痰、平喘宁咳、增强免疫功能等作用，能有效改善患者的肺功能和临床症状。

针灸和艾灸在COPD急性加重期的治疗中也具有重要作用。

针灸能够调控免疫系统功能、改善肺功能、缓解呼吸困难等症状；艾灸则能够温通经络、调节气血，有助于改善患者的肺部功能和减轻患者的呼吸困难。

而拔罐则能够活血散结、行气止咳、消肿散结等作用，对COPD急性加重期有一定的疗效。

中医药治疗COPD急性加重期的机理主要包括调节免疫功能、改善肺功能、缓解呼吸困难等方面。

研究表明，一些中药方剂和针灸治疗可通过调节免疫功能，降低肺部炎症反应，提高体内自然免疫力，从而减轻COPD急性加重期的症状和减少病情的恶化。

中药方剂和针灸治疗还能改善肺功能，减轻呼吸困难，促进患者的康复。

这些研究成果为中医药治疗COPD急性加重期提供了理论依据。

近年来，越来越多的临床研究证实了中医药治疗COPD急性加重期的有效性和安全性。

一些临床研究表明，中医药治疗能够显著改善患者的肺功能、减轻呼吸困难、缓解咳嗽等症状，在缩短患者的住院时间和提高生活质量方面也取得了显著效果。

这些研究成果为中医药治疗COPD急性加重期提供了更加可靠的临床依据。

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）时抗菌药物的应用中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科蔡柏蔷慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种多发病、常见病，严重影响患者的生活质量的疾病，全世界每年有几百万人死于COPD，其中慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是最重要的死亡原因。

目前医学界对COPD的认识已经有显著的进展，认为COPD在很大程度上是可以预防的和可以治疗的，同时AECOPD的诊治也有了相当进展。

1. COPD和AECOPD的定义目前将COPD定义为：COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病状态，以不完全可逆的气流受限为特点。

气流受限常呈进行性加重，并且多与肺部对有害颗粒或气体、主要是吸烟的异常炎症反应有关。

虽然COPD累及肺，但也可以引起显著的全身效应。

AECOPD则定义为：COPD患者的呼吸困难、咳嗽和/或咯痰在基础水平上出现急性改变，超出每天日常的变异，需要改变治疗。

急性加重的原因可以是感染性的或非感染性的。

AECOPD是COPD的重要临床病程，频繁发作的急性加重对COPD患者的生活质量产生巨大负面影响，肺功能可进一步恶化，也是COPD患者住院和死亡的重要原因。

长期以来，对于细菌在COPD急性加重的作用，一直存在争议：（1）很多COPD患者即使没有症状，气道内也有细菌定植；（2）不同COPD患者差别大，细菌在不同患者起的作用不同；（3）因为痰培养往往不能反应下呼吸道感染的真实情况，通过痰培养得到的信息有限；（4）引起COPD急性发作的三种主要致病菌，未分型的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌是人类的致病菌，不能进行动物实验研究；（5）大多数COPD临床研究未能证实抗菌药物较对照药有显著性差别。

2. 关于 AECOPD 时应用抗菌药物的争议Hirschmann 曾系统分析多项AECOPD的研究，认为：①细菌引起AECOPD的证据不能令人信服；②“实在看不出抗菌药物对AECOPD患者可能有益处”；③最多40％患者可能对抗菌药物治疗有益处，而且益处十分有限；这些结论基本否定抗菌药物在AECOPD 中的治疗价值。

·诊疗方案·通信作者：蔡柏蔷，Ｅｍａｉｌ：ｃａｉｂｑ２００９＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ白春学，Ｅｍａｉｌ：ｂａｉ．ｃｈｕｎｘｕｅ＠ｚｓ－ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．ｃｎ慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）诊治中国专家共识（草案）慢性阻塞性肺疾病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）诊治专家组慢性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃ　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｄｉｓｅａｓｅ，ＣＯＰＤ）简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。

我国对７个地区２０　２４５名成年人进行调查，４０岁以上人群中慢阻肺患病率高达８．２％。

世界银行／世界卫生组织的资料表明，到２０２０年慢阻肺将位居世界疾病经济负担的第５位，全球死亡原因的第３位。

慢阻肺患者每年约发生０．５～３．５次的急性加重，慢阻肺急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费用居高不下的主要原因。

例如，２００６年美国ＡＥＣＯＰＤ住院病死率为４．３％，每人每年平均住院费用高达９　５４５美元。

国内研究表明，ＡＥＣＯＰＤ住院患者每人每次平均住院费用高达１１　５９８元人民币。

ＡＥＣＯＰＤ对患者的生活质量、肺功能、疾病进程和社会经济负担产生严重的负面影响。

因此，ＡＥＣＯＰＤ预防、早期发现和科学治疗是临床上的一项重大和艰巨的任务。

一、慢阻肺急性加重概述１．ＡＥＣＯＰＤ的定义：ＡＥＣＯＰＤ是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案。

２．ＡＥＣＯＰＤ的病因：引起ＡＥＣＯＰＤ最常见的原因是上呼吸道病毒感染和气管－支气管细菌感染，ＡＥＣＯＰＤ期间细菌负荷增加，并且感染的新菌株引起的特异性免疫反应以及中性粒细胞炎症与细菌性ＡＥＣＯＰＤ相关，也表明细菌感染导致ＡＥＣＯＰＤ的发生。

肺部病毒和细菌感染或定植常常伴随气道炎症的加剧。

但是，约１／３的ＡＥＣＯＰＤ病例急性加重的原因难以确定。

慢性阻塞性肺疾病急性加重治疗的最新进展Zen in cloud water 来⾃重症沙龙 00:00 05:33AECOPD通常由病毒或细菌性呼吸道感染引起，但也可能由环境污染引起。

AECOPD患者的治疗包括选择痰量增加或化脓的患者使⽤抗⽣素、⽪质类固醇和短效⽀⽓管扩张剂治疗。

⽆创正压通⽓是治疗慢性⾼碳酸⾎症急性或急性呼吸衰竭的⾸选⽅法。

在持续性⾼碳酸⾎症患者的加重期也有益处。

以下⼲预措施与减少恶化或死亡率相关：基于⽣理参数的长期氧疗或NIPPV、戒烟，药物治疗，包括长效⽀⽓管扩张剂和吸⼊性⽪质类固醇，抗⽣素治疗或选择性磷酸⼆酯酶-4抑制剂⽤于那些频繁或有严重恶化史的患者，以及接种疫苗。

定义与流⾏病学慢性阻塞性肺病（COPD）是⼀种慢性的、不可逆的阻塞性肺病，是由于暴露在烟草烟雾和空⽓等有害刺激下引起的污染。

14百万美国⼈患有慢性阻塞性肺病，估计全球患病率为328百万⼈。

它是第三⼤死因全世界。

症状性, 表现为慢性呼吸困难和/或痰产⽣和亚型。

主要包括肺⽓肿，慢性⽀⽓管炎，或两者兼⽽有之。

它需要肺活量测定证实固定⽓流阻塞，定义为在使⽤短效⽀⽓管扩张剂后1秒⽤⼒呼⽓量（FEV1）/⽤⼒肺活量⽐值⼩于70%的预测值。

慢性阻塞性肺病（COPD）的急性加重被定义为“呼吸系统症状的急性恶化，导致额外的治疗”。

严重加重是指任何需要急诊室会诊或住院治疗的情况。

美国每年有150万⼈次急诊和69.9万⼈次住院。

COPD的严重程度是肺功能、症状负担和恶化史的相互作⽤。

急性恶化的最⼤独⽴危险因素是恶化。

全球慢性阻塞性肺病倡议（GOLD）战略提出的指导⽅针有利于评估COPD的两个独⽴指标：肺功能（由FEV1%定义，预测并在数字量表1-4上评分），以及症状和恶化的组合（按字母顺序排列）（图1）。

对于后者，症状负担是⽤改良的英国医学研究委员会问卷量表和/或慢性阻塞性肺病评估来评估的⼯具。

⾼-风险恶化史是指过去⼀年中⼀次或多次⼊院和/或两次或两次以上恶化。

·１４６０·降钙素原和慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗生素治疗王岚蔡柏蔷【摘要】慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ａｃｕｔｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ，ＡＥＣＯＰＤ）抗生素治疗仍存争议。

最新研究表明在ＡＥＣＯＰＤ中，动态监测降钙素原（ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ，ＰＣＴ）水平对抗生素的应用有明确的指导作用，可以减少不必要的抗生素应用，缩短应用时间，防止耐药。

ＰＣＴ指导策略在被建议成为全球ＡＥＣＯＰＤ抗生素治疗方案之前，尚面临几个关键问题有待解决。

【关键词】降钙素原；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；抗生素治疗ＰｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎａｎｄｓｔｒａｔｅｇｙｏｆａｎｔｉｂａｃｔｅｒｉａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｎａｃｕｔｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅＷＡＮＧＬＡＮ。

ＣＡＩＢａｉ—ｑｉａｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｓｐｉｒａｔｏｒｙＭｅｄｉｃｉｎｅ。

ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｏｎＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００７３０，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｉｎａｃｕｔｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ（ＡＥＣＯＰＤ）ｒｅｍａｉｎｓｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｉａｌ．Ｒｅｃｅｎｔｒｅｐｏｒｔｓｈａｖｅｓｈｏｗｎｔｈａｔｔｈｅｄｙｎａｍｉｃｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎｆｏｒｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ（ＰＣＴ）ｃｏｕｌｄｉｎｓｔｒｕｃｔａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｕｓｅ，ｄｅｃｒｅａｓｅｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙｅｘｐｏｓｕｒｅｔｉｍｅ，ｓｈｏｒｔｅｎｔｈｅｃｏｕｒｓｅｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ。

ａｎｄｐｒｅｖｅｎｔａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎＡＥＣＯＰＤ．Ｂｕｔ，ｓｏｍｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｑｕｅｓｔｉｏｎｓｒｅｍａｉｎｂｅｆｏｒｅＰＣＴｇｕｉｄｅｄｔｈｅｒａｐｙｃａｎｂｅｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄａｓａｗｏｒｌｄｗｉｄｅｓｔａｎｄａｒｄａｐｐｒｏａｃｈｔｏＡＥＣＯＰＤａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｒｏｃａｌｃｉｔｏｎｉｎ；Ａｃｕｔｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅｓ；Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂｉａｌ慢性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｄｉｓｅａｓｅ。

慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中医医治进展临床肺科杂志2020年l2月第l6卷第12期1923慢性阻塞性肺疾病急性加重期的中医治疗进展翁凤钗,.王振伟审校汤杰慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDis—ease,COPD)是一种可以预防和治疗的疾病,以气流受限不完全可逆为特征.如患者出现咳嗽咳痰等症状的加重,必须改变治疗方案时,称为COPD的急性加重(AECOPD).COPD是唯一一个患病率在不断增加的主要死亡原因…,由于其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题.AECOPD的反复发作是引起COPD疾病进展的重要因素,可导致肺功能急剧下降,是造成病死率升高的主要基金项目:上海市卫生局科研课题资助,项目编号2010216作者单位:上海,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2004级七年制研究生上海,上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院呼吸内科浙江台州,台州医院路桥院区呼吸科通讯作者:王振伟,E—,以在实验过程中要特别注意,在每次实验后都要用蒸馏水或者生理盐水冲洗APS喷头.(6)特异性激发试验以特异性激发物(如花粉,动物皮毛,霉菌,屋尘,尘螨,枯草等)的稀释液或化学物(如氯化物,甲醛,异氰酸盐等)的溶液或其蒸汽作为激发物吸人.气道变应原如花粉颗粒,真菌孢子,尘螨,动物排泄物等是呼吸道过敏性疾病的重要诱因.哮喘患者在花粉季节住院率明显升高.吸入方法同非特异性吸人激发试验.本实验测定前需进行变应原皮肤试验,试验后应吸入支气管扩张剂以缓解气道痉挛.此试验风险较大,应酌情使用.支气管激发试验只是呼吸系统呼吸生理功能的反映,既不能确切说明产生障碍的病理性质,也不能提示其确切解剖位置,甚至致命的局限性病变,如肺癌,气道反应性测试也可能正常.所以分析肺功能数据时还要结合病史,体检,胸片,实验室检查等临床资料,进行全面考虑,做出结论和建议.参考文献[1]RibeimM,PereiraCA,NeryLE, onintraandextrathoracicairwayhyperresponsivenessinpatients withcoughvariantasthma[J].Allergy,2008,63:527—532.[2]刘艳丽.实验室质量控制的意义和方式[J].职业与健康2007, 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[J].AllergolInt,2007,56:125—130.[收稿日期:2011—03—24]1924临床肺科杂志2011年12月第16卷第12期原则.一般感邪时偏于邪实,侧重祛邪为主,根据病邪的性质,分别采取清热化痰,温肺化饮,活血化瘀,扶正祛邪等治疗方法.一,清热化痰法AECOPD患者多表现为咳嗽喘促,痰多黄稠,身热面赤,口干口苦,大便秘结,小便黄短,舌红苔黄或黄腻,脉滑数或濡滑,治疗上以清热化痰为主.李建生等采用清热化痰方药[瓜蒌20g,(姜)半夏6g,川贝母10g,(焦)栀子10g,(炙)桑白皮20g,黄芩10g,(苦)杏仁10g等]治疗AECOPD患者,2周后发现此方药可明显改善患者的临床症状(咳嗽,咯痰,胸闷,喘息,食欲不振)和肺功能,促进炎症的吸收,提高生存质量.荆小莉等应用千金苇茎汤加减(苇茎30g,冬瓜仁20g,生薏仁30g,桃仁30g,黄芩30g,栝楼l5g,浙贝母15g,桔梗12g)治疗AECOPD辨证为痰热阻肺型患者60例,总有效率%,指出千金苇茎汤加减可以通过抑制炎症细胞释放NF—KB,阻断炎症介质的释放,减轻AECOPD患者的炎症反应,发挥治疗作用.二,温肺化饮法COPD久病迁延,肺脾肾功能失调,津液运化失常,三焦气化失宣,以至水饮内停,而又外感风寒,则表寒引动内饮,水寒相搏,内外相引,饮动不居,水寒射肺,肺失宣降,以致”外寒内饮”.张霞等认为麻黄,白芍复方中药(组成:麻黄9g,白芍12g,法半夏12g,桂枝12g,五味子,甘草各6g,细辛,干姜各3g)能外解风寒,内散水饮,具有温肺化痰饮的功效,经过实验研究发现,常规治疗仅能暂时缓解临床症状,但不能延缓病情发展,而在常规治疗基础上加用麻黄,白芍复方中药治疗后,能一定程度上纠正慢性阻塞性肺疾病细胞因子紊乱,使Thl/Th2恢复平衡,从而可能阻断慢性阻塞性肺疾病病理进程;这可能与其抗炎,抗组胺,乙酰胆碱和抗5一羟色胺等,从而有效抑制AECOPD患者IFN一IL一8的产生,升高IL4水平有关.三,活血祛瘀法许多实验和研究证实COPD存在着不同程度的微循环障碍,活血化瘀治疗能改善血液循环,血流变和组织供血.梁晓等采用丹红注射液(主要成分为中药丹参,红花的提取物)治疗108例AECOPD患者,发现丹红注射液在患者白细胞计数的恢复方面以及肺部感染综合状况的改善方面有重要价值.痰浊和瘀血作为COPD的重要病理产物和致病因素,常相互影响,极易形成痰瘀相结,临床上亦有以祛瘀化痰法获显着疗效者.四,痰瘀热并治COPD患者往往由于病程较长,反复发作,而导致肺,脾,肾三脏亏虚;脾虚则水湿不化,聚而为痰,痰湿阻肺,郁而化热;肺气壅遏不畅,咳喘遂生,又气为血之帅,气行则血行,气虚则血运无力而致瘀,且脾虚痰聚,阻碍气道,气滞而成血瘀, 又久病人络,均致血脉瘀阻.故肺热,痰湿,血瘀为AECOPD 的主要病理因素,治疗上须痰瘀热并治.刘娟等自拟”慢肺方”(炙麻黄6g,生石膏20g(先下),杏仁10g,鱼腥草20g,黄芩10g,全瓜蒌20g,葶苈子20g,丹参30g,生黄芪20g,生甘草6g,随证加减),联合西药治疗可显着改善AECOPD 痰热瘀阻证患者的临床症状,体征,抑制ET一1的产生,提高NO含量,并对患者肺功能有一定的改善作用.高洁等观察清肺化痰逐瘀汤(鱼腥草12g,桑白皮10g,黄芩10g,全瓜蒌10g,杏仁10g,浙贝母10g,丹参15g,水蛭6g,当归10g,大黄(后下)3g,厚朴6g,干姜3g)配合西医治疗AECOPD患者,认为清肺化痰逐瘀汤可明显减轻AECOPD患者的临床症状(咳嗽,喘息,舌下静脉迂曲,气短及颜面口唇紫绀),降低血液流变学中全血黏度,血浆比黏度,纤维蛋白原及红细胞比容,临床疗效显着.五,扶正祛邪法COPD的病理性质多属标实本虚,在急性期固然是偏于标实,但仍有本虚的存在,故在祛邪的基础上兼顾扶正或以扶正为主,可以通过扶正以能更好的祛邪.黄练秋等在常规治疗基础上,加用固本平喘汤(炙麻黄10g,苦杏仁10g,苏子15g,白芥子15g,莱菔子15g,巴戟天15g,地龙10g,仙灵脾20g,补骨脂15g,黄芪30g,丹参20g,川芎15g,痰热壅肺较甚者加金银花15g,连翘15g,鱼腥草30g;痰瘀阻肺明显者加当归15g,川芎加至30g)口服,治疗AECOPD患者32例,认为可较快改善患者的通气功能,控制肺部感染,升高血气氧分压,降低二氧化碳潴留,缩短病程,明显改变患者的生活质量.其中固本平喘汤可明显降低气道高反应性,抑制炎性介质的释放,通过免疫调节,减轻炎性细胞浸润,缓解支气管痉挛,从而进一步提高临床疗效.外治法中医藏象学说认为”有诸内必形诸外”,”肺合皮毛”,”肺开窍于鼻”,均为本病的外治法提供了理论基础.”内病外治”理论创始人吴师机在《理瀹骈文》中提出:”外治之理,即内治之理.外治之药,亦内治之药,所异者法耳.”意即中医治病,要掌握病因,病机,强调辨证,要根据脏腑的阴阳寒热虚实表里加以分析,然后才给予恰当的治疗.内治法是如此,外治法同样如此.一,针灸万文蓉根据COPD的不同状态制定了宣散法,升散法,敛散法三散法针灸治疗COPD,能达到宣肺散寒,化痰通络;升阳举陷,补气固根;敛阴固阳,纳气平喘的作用.对于AECO PD患者总有效率为%.砭石是最早的针刺工具,辛瑾琛等将砭石疗法纳入到中西医结合治疗,即在西医常规治疗以及中药汤剂(二陈汤十三子养亲汤加减)口服的基础上配合砭石热熨背部(使用两块长20cm,宽10am的砭石, 加热至40%左右,热熨背部(第二胸椎开始)20rain,每日2 次),发现临床显效率比中药汤剂+西医常规治疗及仅用西医常规治疗高.二,中药穴位敷贴穴位敷贴疗法是将药物敷贴在体表的特定部位为治疗疾病的一种方法,同样适用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期. 李风森等采用中药穴位经皮给药结合西药治疗AECOPD 患者,组方为炙麻黄,杏仁,黄芪,以及新疆地产中草药雪莲等,研末后加氮酮,甘油等制成膏剂.用膏3g贴敷穴位,分别置于肺俞,膻中,脾俞,风门,定喘穴上.14d后发现穴位敷贴临床肺科杂志2011年12月第16卷第12期l925能提高西药常规治疗的疗效,且能升高血清中IL一2水平,降低TNF—水平,提示该中药透穴给药后对细胞免疫功能有改善作用.三,中药雾化吸入临床在治疗AECOPD患者时,除全身给药外,常常辅以雾化吸入法.而通过雾化吸人则可使中药更有效地发挥祛痰,抗炎,平喘的作用,提高临床疗效.朱莉莉等--观察细辛脑注射液(细辛脑是从中药石菖蒲挥发油中提取的有效成份,化学名为2,4,5-三甲氧基一1一丙烯基苯)雾化吸人配合常规疗法治疗AECOPD,治疗后联用细辛脑治疗组患者症状积分及血气分析结果均明显优于常规组.在西医常规治疗的基础上用痰热清注射液雾化吸入治疗AECOPD,可明显提高疗效及改善症状和体征.四,支气管肺泡灌洗COPD患者大多数因年老体弱,病程长,长期缺氧致营养不良,呼吸肌疲劳,肺功能差,又因痰多黏稠,咳嗽无力等原因导致黏痰潴留于支气管内而不易咳出,致使气道阻塞和感染加重,导致低氧血症及呼吸衰竭,进而危及患者生命.因此,对此类患者的治疗应加强排痰措施,以确保呼吸道通畅.纤支镜可直视病变部位,准确清除支气管内炎性分泌物,痰栓及有害微生物,清除炎性介质,实际上起到了类似外科清创,引流排脓的作用,能促进炎症的吸收.在此过程中,结合运用中药灌洗能迅速控制感染,减少并发症的发生,还可缩短住院时间,改善预后.张伟等采用中药(鱼腥草注射液)灌洗联合机械通气序贯治疗,与采用生理盐水灌洗加机械通气治疗作对照.结果中药组治疗后呼吸衰竭纠正时问,感染控制窗出现时间,机械通气时间及机械通气后住院天数,治疗组与对照组比较,差异均有非常显着性意义.鱼腥草注射液经纤支镜进行肺泡灌洗,可明显增加气管分泌物内的药物浓度,提高鱼腥草在气道内的抗菌活性,还有利于痰液的排出,增强机体免疫力及舒张支气管等作用,较单纯用生理盐水灌洗能取得更好的疗效.五,中药灌肠《灵枢经?经脉》谓:”肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,…”,《灵枢经?本输》云:”肺合大肠”,即肺与大肠相配合.在生理上互相配合,病理上互相影响.若肺气失于肃降, 津液不能下达,或肺气虚弱,推动无力,可见大便困难或秘结; 若大肠实热便秘,腑气不通,可影响肺气肃降而咳喘胸满.陈宏等根据”肺与大肠相表里”的理论,以通腑泻热中药汤剂(基本方药用:大黄,陈皮,莱菔子各12g,厚朴24g,枳实18g,芒硝9g,桃仁10g,连翘,甘草各6g.脾肾两虚者加党参30g,白术15g;肺肾阴虚者加玄参,麦冬,生地各30g)灌肠治疗AECOPD,使邪有出路,气机通畅,升降趋常,结果气促,咳嗽,咯痰等症状明显减轻,肺功能,胸片明显改善.总结和展望西医对COPD在控制急性发作及控制感染方面,目前仍无可替代,但治疗上仍局限于对症处理,特别是如果抗生素的滥用及糖皮质激素类药物的不恰当应用,造成患者仅发作时治疗,越发越重,再发再治,结果使治疗越来越难.而若结合应用中医内外治法治疗,可以达到改善症状,增强疗效,缩短疗程,提高救治成功率的效果.中西医结合治疗,相互补充,相得益彰,其疗效明显优于单纯西医常规疗法,疗效肯定.但多是在常规西药治疗基础上加用中医药治疗,而常规西药治疗又不能规范统一,操作复杂,文献报道较少.参考文献[1]:inevitableorpreventable?Insights fromthecardiovasculararena,COPD[J],2008,5(3):187—200.[2]Soler—CatalufiaJJ,,RomdnS6nchezP,eta1. 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慢性阻塞性肺疾病诊疗进展
蔡柏蔷
【期刊名称】《医学研究杂志》
【年(卷),期】2002(031)008
【摘要】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种重要的慢性呼吸系统疾病,COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关.COPD需与支气管哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张、结核病、闭塞性细支气管炎和弥漫性泛细支气管炎等相鉴别.目前COPD疾病严重程度可分为4级,临床上可根据疾病严重程度分级,实行COPD阶梯治疗.支气管扩张剂为COPD的重要治疗药物,常用药物有β2激动剂和抗胆碱药物等,吸入治疗为首选方法.在重症COPD患者中应用机械通气可降低死亡率和减轻症状.【总页数】5页(P2-5,16)
【作者】蔡柏蔷
【作者单位】中国医学科学院/中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科,100730【正文语种】中文
【中图分类】R73
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1.哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的诊疗进展 [J], 李凤云;霍建民
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3.哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠的诊疗进展 [J], 李瑞丽;华毛;冯喜英;马维秀;李寒
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5.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌黏液高分泌的诊疗进展 [J], 吴漫;徐兴祥;桑琳莉
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