新增耗材申请表
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新增医疗器械(耗材)审批表
4.其他需要说明的情况：
5.是否停用目前材料？
6.是否有收费标准（核价部门确认）：
□有，□无。收费标准
核价部门签字：科主任签字：
日期：日期：
审批意见
医务部门：______________________________________
财务部门: ______________________________________
其他相关部门：__________________________________
耗材管理部门：__________________________________
分管领导意见：__________________________________
备注：“审批意见”栏可根据各家医院管理制度与流程进行修订
新增医疗器械（耗材）审批表
申请材料名称：
申请理由
1.用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）
品牌
品名
型号/规格
单位
估计单价
国产/进口
自费/保
推荐品牌1
推荐品牌2
推荐品牌3
目前使用材料
2.目前材料不能满足使用的原因：
3.申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少?）：
5.是否停用目前材料？
6.是否有收费标准（核价部门确认）：
□有，□无。收费标准
核价部门签字：科主任签字：
日期：日期：
审批意见
医务部门：______________________________________
财务部门: ______________________________________
其他相关部门：__________________________________
耗材管理部门：__________________________________
分管领导意见：__________________________________
备注：“审批意见”栏可根据各家医院管理制度与流程进行修订
新增医疗器械（耗材）审批表
申请材料名称：
申请理由
1.用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）
品牌
品名
型号/规格
单位
估计单价
国产/进口
自费/保
推荐品牌1
推荐品牌2
推荐品牌3
目前使用材料
2.目前材料不能满足使用的原因：
3.申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少?）：
医科大学附属医院新增医用耗材申请表
医科大学附属医院新增医用耗材申请表新增医用耗材申请表
申请单位：
申请日期：
申请人：
申请事项：
申请新增医用耗材，请详细填写以下信息以便评估和审批。
一、基本信息：
1.耗材名称：
2.生产商/品牌：
3.规格型号：
4.包装规格：
5.适用范围：
6.购买数量：
7.单价：
8.总价：
9.申请理由及备注：
二、供应商信息：
1.供应商名称：
4.供应商地址：
5.供应商信誉评级：
三、耗材审批：
1.该耗材是否已在医院使用？
○是
○否
○不确定
2.该耗材是否在其他医疗机构广泛使用？
○是
○否
○不确定
3.该耗材是否已通过国家相关部门审批并取得相应的医疗器械注册证书或许可证？
○是
○否
○不确定
4.该耗材是否符合医学专业要求并适用于医院的相关治疗、手术或检查等工作？
○是
○否
○不确定
5.该耗材的使用是否会增加病患的治疗效果或提高医院的工作效率？
○是
○否
○不确定
6.该耗材的价格是否符合市场行情且符合医院的财务预算？
○是
○否
○不确定
四、其他信息：
请提供与该耗材相关的任何其他信息或文件，如使用说明书、技术参数、临床实验结果等。
申请人签字：
日期：
审批人意见：
日期：
日期：
日期：。
医疗卫生耗材(新增、更新)申报表
医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。
申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。
（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。
申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。
申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请项目。
申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。
新增医用耗材申请表(普通)
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料 成本及效 1.材料期 限：□ 一 *2.预计每 月人次 3.从何项 目中收回 *4.该材料 每次使用
申请科室主 任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比 例：
签名：
医保限价： 年月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否 否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
院长审批：
年月 日 年月 日 年月 日
注：1.本 表由相关
2.审 批件复印
签名：
年月 日
新增医用耗材（普通用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由： 包括诊疗 项目名称
需用日期 中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否 淘汰
中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称
联系人/电话
医院新增医用耗材申请表
医院新增医用耗材申请表
一、申请人基本信息：
1.姓名：
2.职务：
3.科室：
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：
2.型号规格：
3.用途：
4.数量：
5.申请理由：
6.预期效益：
三、审批流程：
1.科室负责人审批意见：
2.采购科负责人审批意见：
3.医务部负责人审批意见：
4.医院行政部门负责人审批意见：
5.最终审批人：
四、附件：
(可根据需要添加附件)
注意事项：
1.请在每个表项后填写申请人所需的信息。
2.申请耗材时，需提供详细的型号规格以及用途说明，以便审批部门全面了解需求。
3.对于数量，申请人需准确估算并列明。
4.申请理由应详细说明为什么需要新增该耗材以及预期的效益。
5.表格填写完成后，需经科室负责人签字确认，并按照审批流程逐级审批。
6.如有需要，可附加其他相关材料作为附件。
申请人：___________________。
医用新进耗材购置申请表
科室负责 人：
业务主管部门意见：
医学装备部意见:
招标办意见：
审计科意见：
纪委意见：
主管院长意见：
院长意见：
招议标结果：
医用新进耗材购置申请表
(临床急需□ 设备专用□ 新业务新技术□ 其他□)
申请时间： 注册证名 称： 申请科室: 生产厂家： 供应商名称:
年月
是否挂网产品Байду номын сангаас 是 □ 否 □
日 网采号：
血管外科
是否允许收费 ： 是 □ 否 □
国家编码：
耗材使用项目 ：
耗材使用项目编码：
申请理由 （注明诊疗
北京先瑞达医疗科技有限公司生产的静脉腔内射频闭合导管（ERA-C70/ERA-C30）为国内首款静脉腔内射频闭合 导管，与静脉腔内闭合发生器（型号：ERA-G5）配合使用。通过静脉腔内射频闭合治疗术治疗下肢大隐静脉曲张 。此导管工作时；较进口同类产品在工作频率和工作电压上更低、同时电磁辐射也更低、对设备干扰更小，也更 安全，填补了国内此项技术产品的空白。价格相对进口同类产品也更低，节省了病患的医疗费用和科室耗占比， 以及医保费用的支出。
业务主管部门意见：
医学装备部意见:
招标办意见：
审计科意见：
纪委意见：
主管院长意见：
院长意见：
招议标结果：
医用新进耗材购置申请表
(临床急需□ 设备专用□ 新业务新技术□ 其他□)
申请时间： 注册证名 称： 申请科室: 生产厂家： 供应商名称:
年月
是否挂网产品Байду номын сангаас 是 □ 否 □
日 网采号：
血管外科
是否允许收费 ： 是 □ 否 □
国家编码：
耗材使用项目 ：
耗材使用项目编码：
申请理由 （注明诊疗
北京先瑞达医疗科技有限公司生产的静脉腔内射频闭合导管（ERA-C70/ERA-C30）为国内首款静脉腔内射频闭合 导管，与静脉腔内闭合发生器（型号：ERA-G5）配合使用。通过静脉腔内射频闭合治疗术治疗下肢大隐静脉曲张 。此导管工作时；较进口同类产品在工作频率和工作电压上更低、同时电磁辐射也更低、对设备干扰更小，也更 安全，填补了国内此项技术产品的空白。价格相对进口同类产品也更低，节省了病患的医疗费用和科室耗占比， 以及医保费用的支出。
医疗卫生耗材(新增、更新)申报表
医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。
申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。
（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。
申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。
申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请项目。
申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。
新增医用耗材采购申请表(新)
东莞市横沥医院
Hengli hospital dongguan
新增医用耗材采购申请表（2018年版）申请科室手术室是否涉及新技术：√□是□否
申请日期
2019年1月1
日
申请类型：√□常规引进□确保病源耗材名称规格型号厂家
肘关节约束带
新技术名称改良式肘关节约束带在
股骨PFNA内固定术中
体位摆放的应用
使用类型：□一次性使用√□反复使
用
申请科室填报资料
申请购买医
用耗材情况
□新进耗
材
□全新品牌
□在用品牌，新进品种
□停用复用品牌，收费编码：
□新增型
号
同品牌在用规格型号：
收费编码：
□替用□产品升级□在用产品停产，产品名称：
在用产品编码：
耗用情况□一次性使用耗材，预计年耗量：
√□反复使用，本次申请数量： 5 预计更换年限：
2
试用情况□有√□无
同类淘汰耗材□有名称：收费编码：
□无
备注：1、此表适用于增加或替换现在材料的申请。
2、申请理由应包括：未申请该耗材前如何开展工作？能解决临床什么问题？现有耗材为何不能满足？性价比如何？（此处禁止厂家卖广告，简单扼要）
3、因职能部门需了解相关情况，请各科室填写完表格后先提交相关职能部门进行审核后，才能递交设备科进行耗材会议讨论。
4、请注意双面打印。
医院新增医疗耗材(普通、高值)申请表
一次性采购
数量：
常年采购：
预计年用量：
医用耗材管理委员会专家意见：
签名：
主管院长审批：
签名：院长审批：Biblioteka 签名：XXX人民医院
新增医疗耗材（普通、高值）申请表
申请科室：申请时间：年月日
产品名称
规格型号
参考价格
使用科室推荐厂家
1、
2、
3、
申请理由
详细描述：1、产品替代理由（科研、新材料/新技术、价格优势、收费原因、其他）；2、详细用途；3、其他。具体说明：
科室核心医疗组（三人）签字：
收费情况
是否独立收费
□否□是(如是可独立收费项目，需详细填写以下物价依据，否则不予审批)
医用耗材对应【手术/治疗/检查等】物价收费项目
对应物价项目收费标准：物价收费编码：
财务科审核意见
□可单独收费
□不可单独收费，纳入科室成本。
（此项由财务科填写）
签名：
经财务科审核为非单独收费项目，科室是否申请采购：□否□是
申请科室签名：
材料期限：□一次性材料，□每件可使用人次，□长期使用。
采购方式和数量：□一次性采购□常年采购□其他。
数量：
常年采购：
预计年用量：
医用耗材管理委员会专家意见：
签名：
主管院长审批：
签名：院长审批：Biblioteka 签名：XXX人民医院
新增医疗耗材（普通、高值）申请表
申请科室：申请时间：年月日
产品名称
规格型号
参考价格
使用科室推荐厂家
1、
2、
3、
申请理由
详细描述：1、产品替代理由（科研、新材料/新技术、价格优势、收费原因、其他）；2、详细用途；3、其他。具体说明：
科室核心医疗组（三人）签字：
收费情况
是否独立收费
□否□是(如是可独立收费项目，需详细填写以下物价依据，否则不予审批)
医用耗材对应【手术/治疗/检查等】物价收费项目
对应物价项目收费标准：物价收费编码：
财务科审核意见
□可单独收费
□不可单独收费，纳入科室成本。
（此项由财务科填写）
签名：
经财务科审核为非单独收费项目，科室是否申请采购：□否□是
申请科室签名：
材料期限：□一次性材料，□每件可使用人次，□长期使用。
采购方式和数量：□一次性采购□常年采购□其他。
医院新医用耗材试用申请表
医院新医用耗材试用申请表申请单位：[医院名称]
申请时间：[日期]
一、申请单位基本信息：
1.医院名称：[医院名称]
2.地址：[医院地址]
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：[耗材名称]
2.型号规格：[耗材型号规格]
3.生产厂家：[耗材生产厂家]
三、耗材用途及试用计划：
1.请简要说明该耗材的用途和作用。
2.试用计划（包括试用时间、试用部门、试用数量等）。
四、申请理由：
请描述为什么需要申请该耗材进行试用
1.过去使用的类似耗材的问题和不足之处。
2.如何评估该新耗材在病患治疗过程中的有效性和可行性。
3.试用新耗材后的预期好处和改进。
五、试用结果评估：
请描述如何评估试用结果，包括但不限于以下内容：
1.对比试用前后的病患治疗效果。
2.试用过程中的使用体验和意见反馈。
3.经济效益评估，如耗材的使用寿命和成本效益等。
1.申请单位同意对试用期间所涉及的技术、商业秘密等信息予以保密并承担相关法律责任。
2.申请单位免除生产厂家因试用而产生的潜在风险责任。
七、其他：
请在此部分补充任何与该申请相关的额外信息。
新耗材引进(试用)申请表
重庆医科大学附属第二医院新耗材引进（试用）申请表
说明：
1、提交该表时，须附拟引进材料的注册证及其注册登记表，待有关部门审核；
2、凡医院已选用同类同档次的性价比高，售后服务较好的试剂、耗材、器械等应保持其相对稳定性，
原则上不得重复申购引进，如确需更换或新增物品必须说明原因，设备处根据情况具体处理；3、鉴于新引进耗材的认定、论证与审批需要一定时间，请使用科室提前两周申请，严禁临用前通知
设备处采购未经谈判的产品。
对无合法资质的产品医院禁止购买；
4、若申购科室有试用要求，请在引进理由栏标明。
新增医用耗材申请表(临时)
，医保/物价收费限价
，
医保办/物价办签名：
申请科室主任签名：
年
月
日
医用耗材管理办Biblioteka 室意见：是否同意 □是 □否 否定理由： □是 □否 签名： 备注： 年 月 日
是否苏州市耗材中标目录产品
主管院长审批：
签名：
年
月
日
注：1.本表由相关科室科主任申请，仅适用于外院专家来院手术之随带医用耗材； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。
新增医用耗材（临时）申请表
申报科室 疾病诊断 病情及申请理由 耗材名称 单价 供应商 中标编码 经营许可证号 规格型号 生产许可证号 联系人 生产企业 注册证文号 联系电话 患者姓名 专家姓名 床号 医院及科室 住院号
医保办/物价办核实情况： 1.收费项目名称 2.耗材是否单独收费：□是 □否； 3.医保报销比例： 。 年 月 日
耗材申报样表
诊治卫生耗材〔新增、更新〕申报表填表说明：以上表格严格依据《诊治卫生耗材审批〔新增、更新〕治理规定》要求填写。
申请理由可参考以下工程填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该病症的处理方法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由〔开展新技术、提高医治效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械〕；3.省内或国内同级医院处理以上病症的方法和耗材选用情况〔齐鲁、省立、青医附院、X 毓璜顶、X人民医院等使用情况〕；4.产品的引进对医治效果、效率、费用的影响。
〔包含科室年使用量，年使用金额等〕附：《诊治卫生耗材审批〔新增、更新〕治理规定》X市人民医院诊治卫生耗材审批治理规定为标准我院新增诊治卫生耗材申请和审批治理，依据《X市人民医院诊治设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高医治效果的卫生材料；3.能够降低患者医治费用的卫生材料；4.能够提高临床诊治、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材工程。
申请科室须如实调研省内同级先进医院〔省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同〕该工程的开展和耗材〔品牌〕选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术工程的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高医治效果、降低患者医治费用、提高诊治护理工作效率所需的耗材工程。
申请科室需针对该医治工作工程在用耗材进行比照分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请工程。
申请科室须阐述选择该品牌的理由〔使用范围广、效果好、价格低等〕；存在多个类似功能耗材品牌的工程，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。