改进病区备用药品管理项目PDCA项目

频次 百分比
11 21.2%
11 21.2%
11 21.2%
9 17.3%
6 11.5%
2
3.8%
2
3.8%
52 100.0%
累计百分比 21.2% 42.4% 63.5% 80.8% 92.4% 96.2% 100.0%
改善前柏拉图
根据“二八”法则，“全院急救车药品、物品未统一配置 、急救药品、物品交接不规范、制度流程不完善、备用药品 基数与实际不符”为此次活动改善的重点。
近
效
期
急救药品标识
药
品 标
高警示药品标识
识
冷藏药品目录 避光药品目录 温湿度记录表
避光药品盒
问题3：未使用原 装盒 对策内容：
药械科为全 院备用药品准备 原装盒。
原装盒放置药品
10月15日-11月21 日
各护理单元
10月15日-11月21 日
各护理单元
10月15日-11月21 日
各护理单元
10月15日-11月21 日
护理部
10月15日-11月21 日
护理部
10月15日-11月21 日
护理部 药械科
四、实施（DO）
D
问题1：备用药数量多、 基数设置不合理
对策内容： 1.各科室根据专科特点确 定药品品种及数量，填写备 用药品审批表上报药械科审 核备案。 2.备用药品专人管理，班 班交接，物卡相符。 3.修订急救药品物品登记 本、备用药品交接登记本， 培训规范填写。 4.护理部将安全用药纳入 质控检查项目。
4.14.2.2
【B】符合“C”，并
建立药品质量监控体系，有效控制 3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。
药品质量。
4.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落
实整改措施。
4.14.2.3
【B】符合“C”，并
有药品贮存制度，贮存药品的场所、 科室或病区备用药品应指定专人管理。
班清点交接
为什 么备 用药 品管 理不 规范
标识不规范 未使用原装盒 急救车内药品品种不统一 急救车布局不统一
制作统一标识 药品使用原装盒放置 护士长 统一全院急救车内品种 统一制作急救车布局图
药品交接班流于形式
实行封条锁扣管理
制度流程不完善
百度文库
尽快完善制度，并制定成 册
10月15日-11月21 日
各护理单元
三、计划（Plan）
P
1. P---活动进程表（甘特图）
P
2. P---发现问题
急救车药品、物品未统一配置；急救药品、物品交接不规范；未使用 原装盒
制度流程不完善，备用药品基数与实际不符， 随意放置，药品存储条件不符合要求
备用药品未使用原装盒
3. P---现状调查 备用药管理现状查检表
问题 全院急救车药品、物品未统一配置 急救药品、物品交接不规范 制度流程不完善 备用药品基数与实际不符 药品存储条件不符合要求 职能部门监管不到位 责任未落实 合计
【B】符合“C”，并
药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，
保障抢救时及时获取。
（二）开展目的 1. 在临床护理工作中，备用药品、急救车药品随时保持
良好的备用状态确保危重病人的抢救质量。
2.根据等级评审条款的要求，使备用药品管理处于常
4
结余药品过多
3
护士不重视
3
1.经CQI小组讨论举手表决，将全票通过的以上7项列为要因，针对要
因制定对策。
2.注： 表示要因
6.P---制定对策（5W1H）
what
why
how
who
when
where
主题
要因
对策
负责人
执行时间
执行地点
病区遴选本科室备用药品， 备用药数量多，基数设置不合理 定目录、数量并备案；班
备用药品目录
D
临床科室备用药品审批表
修订备用药品交接登记本、急救车药品物品交接登记本
问题2：标识不规范
对策内容： 1.统一高警示药品、近效期
药品标识。 2.统一各科室备用药品标识
内容，包括品名、剂量、数量。 3.按照药品储存要求严格存
放，为各临床科室配置药物避 光盒，制定冷藏药品目录、避 光药品目录，要求护士严格按 药品说明书储存药品，并做好 治疗室温湿度记录。
改进病区备用药品管理项目 PDCA项目
PDCA循环
FOCUS-PDCA循环的9个阶段
一、 背景及目的
（一）开展背景
1.市等级医院评审专家组在3月21-23日检查时，反 馈我院急救车药品、备用药品管理不规范，存在诸多 问题，丞需改进，达到二级甲等综合医院的标准。
2.条款要求 根据《二级综合医院评审实施细则（2012版）》涉及条款
态化、规范化。管理。
二、 成立跨部门CQI小组
项目成员
部门
职务
组内职务
护理部
主任
组长
药械科
主任
副组长
设备总务科
主任
成员
内一科
护士长
成员
内二科
护士长
成员
外一科
护士长
成员
外二科
护士长
成员
儿科
护士长
成员
妇产科
护士长
成员
急诊科
护士长
成员
手麻科
护士长
成员
血透室
护士长
成员
护理部
干事
成员
分工 监督、指导 沟通、培训 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、协助实施 数据收集、汇总
管
急救车布局不统一
冰箱太小
药品交接班流于形式
理
治疗室无温湿度监测
小药库管理
不
制度流程不完善
规
环
退药流程复杂
法
范
?
5. P---要因分析
问题
票数
备用药数量多，基数设置不合理
13
标识不规范
13
未使用原装盒
13
急救车内药品品种不统一
13
急救车布局不统一
13
药品交接班流于形式
13
制度流程不完善
13
培训不到位
头
小组活动
脑
风
暴
4. P---原因分析：鱼骨图
料
人
无封条、锁扣
未使用原装盒
责任未落实
为
标识不规范
护士
什
结余药过多
数量多
人员不足
么
药剂人员
急救药品品种不统一
基数设置不合理
备
思想上不重视
急救药品未定位放置
品种多
检查流于形式
用
药
未执行单剂量摆药
一级质控监管不到位
培训不到位
品
无遮光措施
职能部门监管不到位
设施与设备符合有关规定。
4.14.2.5
【C】
对全院的急救等备用药品进行有效 1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急
管理，确保质量与安全。
救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。
2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管
理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。