糖尿病急性并发症课件

急性低血糖的正常阶梯反应
mmol/L 5.0
3.0
肾上腺素增加 交感系统激活
症状 认知损害
脑电图改变
1.0
昏迷
Joslin,糖尿病学，P697
糖尿病对重度低血糖的防御机制受损
糖尿病患者的胰岛素水平并不随葡萄糖水平的下降 而下降（外源性胰岛素或促泌剂）
1型糖尿病患者及晚期的2型糖尿病患者同时也丧失 了低血糖时胰腺α细胞增加胰高血糖素分泌的能力
Diabetes care, 2005,28(5):1245-1249
低血糖病因
胰岛素治疗后 口服降糖药 其他药物治疗后 进食减少或吸收不良 运动过度
饮酒 肝、肾功能不全 早期2型糖尿病的迟发
性餐后低血糖 合并其他疾病或状况
胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P251-252
1型糖尿病患者在病情进展过程中发生肾上腺和自 主神经系统的低血糖反应缺陷
生长激素和可的松的缺失也与低血糖症发生相关
Joslin,糖尿病学，P695
糖尿病患者对低血糖的感知缺陷
mmol/L 5.0
3.0 1.0
Joslin,糖尿病学，P698
认知损害
肾上腺素
昏迷
老年患者更易发生严重 低血糖
低血糖诊断标准
神经低血糖症状性和自主性 行为性
虚弱 战栗 头昏眼花 注意力差 饥饿 流汗 意识模糊 视物模糊/复视 说话含糊不清
头痛 好争辩 攻击性 易激惹 淘气 恶心 梦魇 — 670例冠心病患者的8年死亡率随访研究
*
**P<0.02 *P<0.0001
有意识障碍
静脉推注50%葡萄糖50-100ml 胰高糖素1mg肌注或皮下注射

DKA治疗
• 输液 是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可 按原体重的10%估计 1000~2000ml/前4小时内 4000~5000ml/24小时内
DKA治疗
血糖>13.9mmol/L以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶
体溶液，注意监测血钠 血糖<13.9mmol/L时：
可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于 减少酮体的产生
与糖尿病相关的急性并发症 • 糖尿病酮症酸中毒(DKA) • 糖尿病高血糖高渗性综合征(HHS) • 乳酸性酸中毒 • 糖尿病低血糖症
糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA）
• 糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重 不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白 质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调， 最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电 解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒
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糖尿病急性并发症
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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• 葡萄糖从哪来 • 葡萄糖到哪里去 • 葡萄糖代谢需要什么条件
胰岛素 氧 钾
• 葡萄糖是能源？能量？ • 高血糖/低血糖谁对机体危害大？
糖尿病急性并发症
DKA预防
• 提高对DKA症状的早期识别 • 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 • 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病
时密切监测血糖；血、尿酮体等 • 糖尿病患者应定期监测血糖
糖尿病高血糖高渗综合征(NDHS)
利尿剂 口渴中枢受损 限制液体摄入
脱水、低血钾
应激激素分泌↑
胰岛素相对不足

DKA和HHS的病因和发病机制
中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461
区别点
DKA
HHS
好发人群
T1DM
老年T2DM
致病史
未正规治疗； 前驱疾病数天
饮水障碍-老年患者 前驱疾病数周
胰岛素水平
绝对缺乏 脂肪分解增加
相对缺乏 足以抑制脂肪分解
酮体水平
酮体大量生成(血酮体＞3.0mmol/L)→代谢性酸中毒
DKA
HHS
起病程度
急
隐匿、缓慢
代谢谢酸中毒的表现
有，呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮气味）
无
胃肠道症状
多见，恶心、呕吐、腹痛
少见，若存在胃肠道感染可出现
水钠代谢
代偿期烦渴多饮、多尿，失代偿后可出现脱水现象
多尿，脱水貌（皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷）
神经系统表现
没有HHS严重，表现为头痛、软弱、嗜睡、各种反射迟钝或消失；严重逐渐进入昏迷
去除诱因，治疗原发病
其他支持和对症治疗等 根据血糖水平给予葡萄糖和胰岛素液体，以利于机体对乳酸利用
必要时透析治疗以及
课程小结
DKA、HHS和糖尿病乳酸性酸中毒是糖尿病严重的急性并发症 DKA和HHS诱发因素大部分为感染和胰岛素治疗中断或者不足，发病机制有胰岛素绝对或者相对缺乏，升糖调节激素升高以及胰岛素抵抗 DKA主要表现为高血糖、酮症以及代谢性酸中毒 HHS表现为血浆渗透压升高、脱水和意识改变 DKA和HHS治疗原则为补液、恢复和维持正常糖代谢、纠正电解质异常和酸中毒、治疗并发症 糖尿病乳酸性酸中毒多在服用双胍类降糖药物患者出现，常伴有肾功能不全等基础疾病
意识障碍严重，表现为局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、幻觉等）；注：误诊为脑血管意外而使用脱水剂可加速死亡

• 3、病情观察：立即给予多功能心电监护每小时测 生命征，并详细记录，准确记录出入量，做好各 项检查定时采取血，尿标本，动态监测电解质素 氮、血糖、血酮、尿糖等
• 4、皮肤黏膜护理：加强基础护理，严格无菌操作， 定期病室消毒等措施
酮症酸中毒、高渗综合症的护理措施（二）
• 5、饮食护理：护士应根据患者的饮食习惯 协助营养师共同制定食谱，烹调口味以清 淡为宜
• 问题性低血糖包括患者无感知性低血糖发作、需要他人救治的低血糖发作、患者失去自我控制的发作、患者失去知觉或 癫痫发作
谢谢聆听
低血糖的分类
诊断标准
非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L
接受药物治疗的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L
• 分类 • 严重低血糖
• 特点描述 需要他人帮助，常有意识障碍，低血 糖纠正后神经系统症状明显改善或消 失
• 症状性低血糖
血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状
• 无症状性低血糖 血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状
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什么是糖尿病？
遗传因素
环境因素
共
同
作
用
胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在
高糖升高 为特征
慢性
全身性
糖尿病
代谢 疾病
各种器官 并发症
糖尿病急性并发症
血糖仍≤3.0mmol/L，继 续给予50%葡萄糖60ml
静脉注射
低血糖已纠正：
• 了解发生低血糖的原因，调整用药；伴意 识障碍者，还可放松短期内血糖控制目标