脊髓损伤恢复期康复临床路径完整版

脊柱脊髓损伤临床及康复治疗路径实施方案杨明亮;丛芳;黄永青;杨德刚;李建军;李强;邱卓英;陈超;高峰;杜良杰;周红俊;胡春英【摘要】目的制订脊柱脊髓损伤临床及康复治疗路径。

方法总结中国康复研究中心在脊柱脊髓损伤临床及康复治疗领域的经验、患者住院流程及住院费用情况，同时参考 ICF Core sets 相关内容。

结果脊柱脊髓损伤临床及康复治疗路径适用于胸、腰、骶椎损伤并发脊髓神经损伤患者。

内容包括急性期的外科治疗(伤后2周内)和亚急性期及后期的脊髓损伤临床及康复治疗(伤后2周~6个月)。

急性期的外科治疗路径体现了重建脊柱稳定性及神经减压等核心治疗内容；亚急性及后期脊髓损伤治疗路径体现以康复为主的综合治疗特点。

结论本路径的制订及实施基于疾病发展时间进程及脊髓损伤后神经恢复和治疗的阶段性特点，目的是提高医疗服务质量、降低医疗消耗。

%10.3969/j.issn.1006-9771.2012.08.031【期刊名称】《中国康复理论与实践》【年(卷),期】2012(000)008【总页数】6页(P791-796)【关键词】脊柱损伤;脊髓损伤;临床路径;临床治疗;康复【作者】杨明亮;丛芳;黄永青;杨德刚;李建军;李强;邱卓英;陈超;高峰;杜良杰;周红俊;胡春英【作者单位】中国康复研究中心,北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科,北京市100068; 首都医科大学康复医学院,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院理疗科,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科,北京市 100068; 首都医科大学康复医学院,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科,北京市 100068; 首都医科大学康复医学院,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科,北京市100068; 首都医科大学康复医学院,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科,北京市 100068; 首都医科大学康复医学院,北京市100068;中国康复研究中心,康复信息研究所,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科,北京市 100068; 首都医科大学康复医学院,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科,北京市100068; 首都医科大学康复医学院,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院脊柱脊髓神经功能重建科,北京市 100068; 首都医科大学康复医学院,北京市100068;中国康复研究中心,北京博爱医院脊髓损伤康复科,北京市 100068;中国康复研究中心,北京博爱医院运动疗法科,北京市 100068【正文语种】中文【中图分类】R651.2脊髓损伤是一种极为严重的中枢神经系统损伤，通常具有不可恢复性(或恢复的有限性)。

脊髓损伤的康复规范【障碍评定】（一）脊髓损伤水平的评定：检查脊髓节段代表性肌肉的运动或感觉，如发生障碍，可确定该节段平面的脊髓损伤。

C1、2：头部运动肌司头部运动。

G3、4：膈肌司呼吸；斜方肌司耸肩。

C5：三角肌司肩外展；肱二头肌司屈肘。

C6：腕伸肌司伸腕。

C7：三头肌司伸肘。

C8～T1：手指肌司握拳、分并指。

胸部、腰部以感觉障碍区域判断脊髓损伤平面：T2：胸节骨。

T4：乳头连线。

T6：肋下缘。

T8：上腹。

T10：脐。

T12：小腹。

L1：腹股沟。

L2：髂腰肌司屈髋。

L3：股四头肌司伸膝。

L4：胫前肌司背屈踝。

L5：母伸肌司伸母。

S1：腓肠肌司踝跖屈。

骶椎以感觉障碍区域判断脊髓损伤平面：S2：股后正中纵形分布区域。

S3：鞍区（不包括生殖器）。

S4：外生殖器。

S5：肛门。

（二）脊髓损伤类型评定标准：用Frankel分类法。

A．完全性损伤：运动与感觉功能全丧失。

B．不完全性损伤：损伤水平及以下的运动功能丧失，感觉存在。

C．不完全性损伤：能动，但无实用性运动功能，感觉有或无。

D．不完全性损伤：有实用性运动功能，但肌力弱。

E．完全恢复：运动与感觉均恢复正常，有病理性反射。

（三）残留功能估计：指完全性脊髓损伤平面以上的功能估计。

C4：生活完全不能自理。

C5：生活基本不能自理，大部分需他人帮助。

C6：生活能部分自理，部分需他人帮助。

C7：生活能基本自理，小部分需他人帮助。

C8～T12：在轮椅上能自理生活，能治疗性站立。

L1、2：室内能步行自理生活，室外需乘轮椅。

L3~5：生活自理，能作社区性功能性步行。

（四）可能产生的并发症：1、排尿困难，泌尿系感染。

2、排便困难。

3、褥疮。

4、疼痛。

5、痉挛。

6、血栓性静脉炎。

7、骨化性肌炎。

8、性功能障碍。

【康复目标】（一）急性期（受伤至3周）：1、迅速解除脊髓压迫，改善局部血液循环，恢复脊柱的完整性和稳定性。

2、预防和治疗各种合并症。

3、维持关节动度，预防畸形。

4、稳定患者情绪，使其能正确地面对现实。

脊髓损伤临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为脊髓损伤（不完全性）的患者。

一、临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为痿病(TCD编码: WB444）。

西医诊断：第一诊断为脊髓损伤(ICD-10编码为：T09.302)。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照2002年国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》。

（2）西医诊断：参照2011年美国脊髓损伤学会制定的《脊髓损伤功能分类标准》，简称“ASIA”进行诊断。

2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）诊疗方案”。

外伤性不完全性脊髓损伤临床常见证侯：（1）瘀血阻络证（2）气虚血瘀证（3）脾胃虚弱证（4）肝肾亏虚证（5）气血两虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1.诊断明确，第一诊断为外伤性不完全性脊髓损伤。

2.患者适合并接受中医康复治疗。

（四）标准住院日为≤30天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合痿病（外伤性不完全性脊髓损伤）。

2.患者生命体征平稳，经外科或内科治疗后直接进入康复机构首次接受康复治疗的患者。

3.患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

4.有以下情况者不能进入本临床路径：完全性脊髓损伤、由肿瘤、结核等引起的脊髓损伤、合并重度感染、重度昏迷等。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规（2）尿常规（3）便常规+潜血（4）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（5）胸部正位X线片、损伤部位相关的脊柱X片。

（6）心电图（7）泌尿系B超或彩超、残余尿测定（8）双下肢血管彩超（9）盆底肌生物反馈。

脊髓损伤的康复流程脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）往往造成不同程度的四肢瘫或截瘫，是一种严重致残性的创伤。

致伤原因很多，如高处坠落、车祸、暴力打击或砸伤、体育运动、刀伤或枪伤等。

脊髓损伤患者的康复应从受伤现场急救开始，并需要多学科医务人员协作，患者及其亲属，以及心理、教育、职业、社会工作者的全面介入，根据不同的损伤水平和不同的康复分期制订不同的康复流程，实施全面康复。

这样，可有效地预防各种严重并发症，提高患者存活率和生活质量，树立患者的康复信心，缩短康复医疗时间和减少费用，使他们及早重返社会。

1 SCI的康复流程1 1整体康复流程发病→急救(ＩＣＵ) →病区→首次评价→中期评价→终期评价(出院)。

ICU介入人员：医师、护士、运动疗法(PT)士、作业疗法(OT)士等；入院后介入人员：医师、护士、PT士、心理工作者、社会工作者等。

1 2各期的康复流程根据脊髓损伤的水平、类型及残存的运动感觉功能，患者的年龄、体质和有无复合伤、各期的特征等情况，确定康复目标，制订康复流程。

SCI患者的康复流程为：1 2 1卧床期急性不稳定期(1～4周)：临床处理：运送与急救，预防加重，明确诊断，早期治疗，整复与制动，预防并发症；康复护理：Ⅰ级护理或特护，监测生命体征，呼吸道管理，定时变换体位，留置导尿管，生活护理，心理护理。

急性稳定期(4～8周)：临床处理：恢复脊柱稳定性，防治并发症，支持疗法，中医疗法；康复护理：Ⅱ级或Ⅰ级护理，辅助翻身，二便管理，饮食护理，指导床上活动，心理护理。

卧床期康复评定为初期评定(入院～1周内床旁)，内容包括掌握伤情和残存功能，找出存在问题，制定康复目标，制定训练计划。

康复训练：床旁训练，体位放置，被动ROM，肌力维持，肺部PT，上肢手支具，PT、OT室训练，ROM训练，肌力增强，斜床站立，翻身起坐，ADL训练。

社会心理康复：心理评定家庭情况调查，心理咨询，心理治疗。

脊髓损伤康复诊疗规范程序【概述】脊髓损伤是由于外伤、疾病和先天性因素，导致神经损伤平面以下的感觉和运动功能部分或全部障碍，使患者丧失部分或全部工作能力、活动能力和生活自理能力的神经损伤，是康复治疗的主要对象之一。

【诊断要点】1．症状主要为肌肉运动控制障碍和行动困难、大小便控制障碍、感觉障碍。

部分患者有异常疼痛和幻觉痛.高位脊髓损伤患者可伴呼吸困难.有骨折、脱位、压疮等并发症的患者,可出现相应的症状。

2．体征主要表现为肌力减弱或消失、肌肉张力异常(低张力、高张力、痉挛)、腱反射异常（无反射、弱反射、反射亢进）、病理反射（Hoffman征和Babinski征)、皮肤感觉异常（无感觉、感觉减退、感觉过敏）、皮肤破损或压疮等。

高位脊髓损伤可出现呼吸运动障碍和自主神经过反射现象.3．临床分类（1）创伤性1)颈脊髓损伤：屈曲型旋转脱位或骨折脱位最常见，最好发部位为C5-6，过伸型损伤最常见于老年人，占颈椎损伤的30％左右，最常见于C4—5，属于稳定性损伤。

2）胸腰脊髓损伤：多位于T12一L1,导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。

3)开放性损伤：脊髓损伤部位有开放性伤口，较少见。

4）挥鞭性损伤：多见于上身在高速运动时突然静止，导致头部由于惯性继续向前运动,造成脊髓损伤。

X线片往往无阳性征象,脊髓损伤多为不完全性。

（2)非创伤性1）血管性:动脉炎、脊髓血栓性静脉炎、动静脉畸形等。

2)感染性:吉兰一巴雷综合征、横贾I生脊髓炎、脊髓前角灰质炎等.3)退行性：脊柱肌肉萎缩、肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等。

4）肿瘤：原发性肿瘤，如脑(脊)膜瘤、神经胶质瘤、神经纤维瘤、多发性骨髓瘤等；继发性肿瘤，如继发于肺癌、前列腺癌等的脊髓肿瘤.4．临床综合征典型的横贯性损伤按损伤水平分为截瘫和四肢瘫。

但一些不完全性损伤具有特殊的表现，包括: （1）中央束综合征：常见于颈脊髓血管损伤.上肢神经受累和功能障碍重于下肢。

患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹.(2）半切综合征：常见于刀伤或枪伤.损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失。

脊髓损伤康复临床途径（湘雅博爱康复医院）一、脊髓损伤康复临床途径原则住院流程（一）合用对象。

第一诊疗为脊髓损伤（ICD-10：S14.0-S34.1，T06.0-T09.3），经急性期完毕临床药品治疗和/或手术治疗后，生命体征相对稳定，但有持续性神经功效障碍，或出现影响功效活动的并发症，影响生活自理和回归家庭、社会，并符合卫生部《脑卒中档 8个常见病种（手术）康复医疗双向转诊原则（试行）》：1.生命体征平稳。

2.骨科或神经外科专科解决结束，脊柱基本稳定。

3.脊髓损伤有关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

4.接受系统康复诊疗后仍存在功效障碍，需继续住院康复治疗。

无严重肺部感染、呼吸功效障碍、泌尿系感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等并发症，或以上并发症已得到较好控制。

（二）康复功效评定与康复治疗方案选择根据。

参考美国脊髓损伤学会制订的《脊髓损伤功效分类原则》（ASIA）等脊髓损伤诊疗、干预、评定、康复治疗方案。

（四）原则住院日为 45 天。

（五）进入途径原则。

1.第一诊疗必须符合（ICD-10：S14.0-S34.1，T06.0-T09.3）脊髓损伤疾病编码；2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。

（六）住院期间检查项目。

1、必须完毕的检查：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功效、肾功效、电解质、凝血功效；（3）肾脏及泌尿系统彩超，骨盆平片，损伤位置正侧位 X 线，乙肝五项，血栓止血五项，尿液分析，残存尿量，膀胱容量，康复科有关评定量表等。

（二）诊疗有疑问可查：脊柱 MRI，脊柱血管造影等提示有脊髓损失，尿培养以及药品敏感实验，尿液流变学检查等球-肛门反射，骶-尾部感觉、运动等判断与否度过脊髓休克期及损失平面。

（七）原则临床治疗方案。

脊髓损伤急性期手术后用糖皮质激素、高渗性脱水剂、自由基去除剂等，康复期间可根据并发症状况对症解决抗感染、防止静脉血栓等药品应用。

脊柱（脊髓）损伤康复临床路径表单适用对象：第一诊断为脊柱（脊髓）损伤（ICD-10：S14.0-S34.1，T06.0-T09.3）（符合康复转诊条件患者）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：30天时间第1天第2-14天第15-30天第30天主要诊疗工作□住院医师完成病史采集及体格检查□病情告知□服务内容宣教□二级预防常识宣教□安全告知□签订相关医疗文书及项目实施协议□如患者病情重，呼吸及心血管情况不稳定，或伴有肺部及尿路感染等并发症，需及时请示上级医师□上级医师查房□完善影像及电生理等检查□全面康复评定，制定个性化康复训练方案□完善临床检验□整理送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予对症支持治疗□注意防治并发症□第14天时中期评定会□修订康复方案□继续进行康复训练。

□建立完整的电子病历档案□各责任治疗师根据实施相应功能障碍的康复治疗□配置截瘫行走器和助行器，辅助站立及行走、足托等矫型器□第29天出院前末次评定会□出院重点医嘱长期医嘱：□脊柱脊髓损伤康复科护理常规□褥疮防治护理□体位护理□轴向翻身□营养神经、活血化瘀、促进骨折愈合临时医嘱：□三大常规（血常规、大便常规、小便常规）□肝、肾功能、电解质、血脂□凝血常规□心电图□初期康复评定：（PT\OT\ST）长期医嘱：□同第一天□高压氧治疗（15天）□运动治疗□作业治疗□物理因子治疗□中医传统康复治疗。

注：根据检查结果回报长期医嘱可选择性治疗：临时医嘱：□损伤部位脊柱脊髓CT或MRI□脊柱X片、双下肢血管彩超、骨密度检查□胸部正侧位片□泌尿系彩超、残余尿量、中段尿培养、尿动力学检查□各种功能障碍的详细评定。

□第14天召开一次中期康复评定会。

长期医嘱：□按修订后的方案进行训练。

□高压氧治疗□运动治疗□作业治疗□物理因子治疗□中医传统康复治疗。

临时医嘱：□第29天时末次评定出院医嘱：□出院带药□门诊随诊主要护理工作□入院护理评估□入院宣教□定时测量体温□□每日护理评估□定时测量体温□□每日护理评估□早上、中午测体温□满意度调查□□出院宣教□综合满意度测评变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名治疗师签名医师签名。

脊柱脊髓损伤临床及康复治疗路径摘要：目的分析对脊柱脊髓损伤患者实施康复治疗路径的临床效果。

方法择取2015年2月至2018年6月我院收治的55例脊柱脊髓损伤患者，所选患者均实施康复治疗路径，对所选患者治疗前后的脊髓功能评分、日常生活能力评分、焦虑评分进行分析和对比。

结果治疗后研究组脊髓功能评分以及日常生活能力评分均高于治疗前，焦虑评分低于治疗前（P<0.05）。

结论对脊柱脊髓损伤患者实施康复治疗路径的临床效果显著，可以改善脊髓功能，提高日常生活能力，还可以改善不良心理情绪，值得推广及应用。

关键词：脊柱脊髓损伤；临床分析；康复治疗路径脊柱脊髓损伤是常见骨科疾病之一，通常是因交通事故、高空坠落等外界物理撞击导致。

脊髓损伤也是中枢神经系统损伤，轻者劳动能力丧失，重者生活无法自理，严重影响患者的生活质量，因此需要注重其康复治疗[1]。

基于此，本文择取2015年2月至2018年6月我院收治的55例脊柱脊髓损伤患者，分析对脊柱脊髓损伤患者实施康复治疗路径的临床效果，报告如下。

1资料与方法1.1一般资料择取2015年2月至2018年6月我院收治的55例脊柱脊髓损伤患者，所选患者均为腰、胸、骶段部分脊柱损伤，且为胸、腰水平脊髓损伤、马尾神经损伤，所选患者均有脊柱脊髓病史，存在大小便功能障碍、肢体感觉障碍、运动障碍等症状。

排除合并严重心血管疾病患者、伴随多发性肋骨骨折患者、脑外伤患者、骨盆骨折患者、肺部感染患者、年龄超过70岁的患者等。

其中男30例，女25例，年龄最大为62岁，最小为27岁，年龄均值为（39.12±4.23）岁。

1.2治疗方法所选患者均实施康复治疗路径：①急性期康复治疗。

这一阶段治疗的关键在于骨折部位回位、神经减压、建立脊柱稳定性、药物治疗。

为实现这些康复治疗目的，具体路径如下：饮食方面需要对进食量进行控制，确保营养充足，注重患者吸收，避免胀气不消化等现象出现。

在体位方面应尽量选择侧卧位或平卧位。

脊柱脊髓损伤临床及康复治疗路径实施方案摘要】目的：研究分析脊柱脊椎损伤的临床康复治疗路径的具体实施方案，并对其效果进行分析。

方法：随机选取2017年1月~2020年9月在我院治疗脊柱脊椎损伤的患者50例，多以云南昭通地区为主，通过利用临床及康复治疗路径对其进行治疗，从而对患者的身体恢复情况以及生活自理情况进行统计和分析，再把患者在接受治疗前和治疗之后的数据进行对比分析，得出临床康复治疗路径实施方案的临床治疗效果。

结果:在我院50例脊柱脊椎损伤患者在接受临床治疗之后，其身体情况恢复良好，生活自理能力相比较于在没接受治疗之前的情况好很多，所以患者进行临床及康复治疗能够有效的帮助患者促进身体恢复。

结论：在临床医学中针对脊柱脊椎损伤患者进行临床及康复治疗路径实施方案能够有效帮助患者恢复生活自理能力以及促进身体恢复，该方法在临床医学中值得广泛推广应用。

【关键词】脊柱脊椎损伤；临床康复治疗；实施方案；效果分析在社会经济发展的今天，医疗技术水平也有了质的发展，在针对脊柱脊椎损伤这一病症，毫无疑问的说，该病在治疗时间以及消耗医疗资源方面是属于高消耗的，其治疗时间长，病理知识复杂，消耗的费用高以及治疗效果不明显[1]。

而且脊柱脊椎损伤作为一种比较严重的中枢神经损伤，其有着很大的可能性是不能恢复的，患有该病的患者一般情况下是丧失了一定程度的劳动力，而较为严重的患者则是失去生活自理能力，其对生活带来巨大的影响，而且通常患有该病的患者会使得身体其他部位也受到不同程度的损伤，带来一系列的并发症[2]。

因此，针对该病症的危害性，我院试图通过临床及康复治疗路径的实施方案提高对患者的治疗效果。

本次研究随机选取了2017年1月~2020年9月在我院治疗脊柱脊椎损伤的患者50例，通过临床康复治疗方案来提高对患者的疗效。

现报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料随机选取2017年1月~2020年9月期间在我院接受治疗的脊柱脊椎损伤患者为对象。